解读骨穿报告课件

MicroRounds之

怎么读——

解读骨穿报告1解读骨穿报告血细胞分化模式2解读骨穿报告血细胞成熟过程规律胞体：大—小（巨核小—大）胞浆：细胞越幼稚，染色越深；细胞越成熟，染色越浅淡，以胞浆染色判断有核红细胞、粒细胞、巨核细胞成熟度。胞浆染色：深蓝（原始）---蓝色（早幼）---浅蓝（中幼）---粉色颗粒变化：由无颗粒（原始）---噬天青颗粒（早幼）---特异性颗粒（中性粒、嗜酸粒、嗜碱粒）胞浆量：少----多胞核：体积：大---小，成熟红细胞无核核膜：不显著---显著核仁：清楚---不清---消失胞核与胞浆体积之比：大----小细胞发育成熟过程：原始---早幼---中幼---晚幼---成熟细胞3解读骨穿报告骨髓涂片、外周血涂片的制作载玻片、推片的角度越小、血液越薄；涂抹速度越慢、也越薄。在涂抹贫血病人的血液时，将推片稍竖起，以较快的速度推比较好，而对红细胞增高的病人则相反。如用力过猛白细胞容易破损。骨髓涂片制作方法与血片制作方法基本相同，但因有骨髓小粒和脂肪滴，有核细胞较多，因此较血液黏稠，推片略难于血片，推片时角度要小一些，速度要慢一些，避免骨髓片过厚。4解读骨穿报告染色：瑞氏（Wright)染色1．瑞氏染料是由酸性染料伊红和碱性染料美蓝组成的复合染料。美蓝（又名亚甲蓝mehylemeblue）为四甲基硫堇染料，通常为氯盐，即氯化美蓝。伊红（又名曙红eosin）通常为钠盐即伊红化钠。美蓝和伊红水溶液混合后产生一种憎液性胶体伊红化美蓝中性沉淀，即瑞氏染料。瑞氏染料溶于甲醇后重新解离为带正电的美蓝和带负电的伊红离子。2．细胞的染色既有物理性的吸附作用又有化学的亲和作用，各种细胞和细胞的各种成分化学性质不同对各种染料的亲和力也不一样，因此用染色液染色后在同一血片上可以看见不同的色彩。例如：血红蛋白嗜酸性颗粒为碱性蛋白，与酸性染料伊红结合染成粉红色称为——酸性物质。细胞核蛋白和淋巴细胞浆为酸性，与碱性染料美蓝或天青结合，染蓝色或紫色称为——碱性物质。中性颗粒成等电状态与伊红和美蓝均可结合，染紫红色称为——中性物质。5解读骨穿报告选择细胞分布均匀不重叠、标本不太厚容易观察的地方进行油镜观察骨髓小粒是骨髓细胞中的一个结构，光学显微镜下，骨髓小粒为有少量条索状纤维搭成的网架，其间布以造血细胞和非造血细胞的团块，多分布于骨髓涂片的尾端及两侧。正常小粒为小粒内除了少量由基质细胞和网状细胞纤维构成的造血支架外，在这一支架中散在性生长着约占有核细胞多数（至少一半以上）的造血细胞。油性小粒多见于再生障碍性贫血和其他造血明显减低的骨髓。小粒特点是小粒丰富，但均为明显的油性，涂片中有核细胞量减少，有时细胞网架也减少。出现这种油性小粒时，涂片上常密布着发亮感的油中空性小粒小粒内仅见非造血细胞和网状纤维构成的空支架，而造血细胞少见或极少见。此是再障的典型表现，是由于造血干细胞数量减少或缺陷所致。浆细胞性小粒见于多发性骨髓瘤（M.M）的骨髓涂片中，小粒内常有大量异常的幼稚浆细胞，甚至小粒几乎全为浆细胞所占据。原幼细胞性小粒见于急性白血病和MDS，小粒内含有较多的原始细胞或幼稚细胞。在MDS时尽管缺乏其他形态学特征，但只要见到此类小粒，亦有决定性的诊断意义。稀少或缺乏为非骨髓稀释的骨髓小粒缺乏，常见于急性淋巴细胞白血病（ALL）和急性早幼粒细胞白血病（APL）等的骨髓涂片中，而此时骨髓涂片中有核细胞是增多的。含病态造血细胞的小粒6解读骨穿报告骨髓涂片检查①低倍镜Ⅰ.观察取材、涂片、染色是否满意等。Ⅱ.判断有核细胞增生程度低倍镜下选择细胞分布均匀部位观察骨髓片有核细胞增生情况，根据骨髓片中有核细胞的密度或有核细胞与成熟红细胞的比例来估计有核细胞的增生程度。骨髓有核细胞增生程度通常分为五级。Ⅲ.观察全片巨核细胞的数量巨核细胞数量变化较大，如将骨髓膜标准化为1.5cm×3.0cm(4.5cm2)，则参考值为7-35个。Ⅳ.观察骨髓片边缘和尾部有无体积较大的或成堆的特殊病理细胞。增生程度有核细胞成熟红细胞有核细胞均数（高倍镜视野）常见病例增生极度活跃1：1＞100各种白血病增生明显活跃1：1050-100各种增生性贫血、白血病、骨髓增殖性疾病、特发性血小板减少性紫癜、脾功能亢进、正常儿童或青年增生活跃1：2020-50正常骨髓象、某些贫血增生减低1：505-10造血功能低下，也可见于老年人骨髓象增生极度减低1；200<5再生障碍性贫血7解读骨穿报告②油镜分类计数200或500个有核细胞（不包括分裂型细胞和破碎细胞）。按各细胞的种类、发育阶段分别记录，并计算出百分比。同时仔细观察各系、各阶段细胞的形态是否正常。[血涂片检查]

分类记数100-200个白细胞，计算各类白细胞的百分率，描述红细胞形态，血小板数量和分布情况。如见到幼红细胞按分类100个白细胞中幼红细胞的数量来报告，并说明其阶段性。8解读骨穿报告1）结果计算计算出各系和各阶段细胞占有核细胞总数的百分数；算出各阶段粒细胞百分数的总和与各阶段幼红细胞百分数之总和，得出粒：红比值（G:E）。粒红比值代表粒系和红系的相对数量关系，正常人约为2-5:1。如有核细胞增生亢进，G:E增大，则为粒系增多；如有核细胞增生低下，G:E增大，则为红系减少。

骨髓报告9解读骨穿报告骨髓各系细胞比例的正常范围粒系：40-60%，其中原始粒细胞、早幼粒细胞及中幼粒细胞之和占粒细胞总数的1/5，晚幼粒细胞、杆状核细胞及分叶核细胞占4/5；原粒<1%；早幼粒<5%；红系：20%，淋巴系：20%单核细胞系：<4%浆细胞系统：<2%巨核细胞：7-35个其他细胞：极少量10解读骨穿报告

2）骨髓象报告单的填写①“骨髓特征”一栏主要内容为Ⅰ.对取材、涂片、染色的评价；Ⅱ.骨髓有核细胞的增生程度和粒红比值；Ⅲ.分别叙述各系细胞的情况。Ⅳ.巨核细胞和血小板的数量、形态由全片来评估；Ⅴ.是否见到特殊的病理细胞和寄生虫。②报告血涂片检查结果。③报告细胞化学染色结果。④填写诊断意见综合骨髓象、血象，结合临床资料，客观地向临床提出细胞学诊断意见或可供临床参考的意见，一般诊断意见有以下五种：

Ⅰ.肯定性诊断；Ⅱ.符合性诊断；Ⅲ.疑似性诊断；Ⅳ.阴性（或排出性）诊断，这种情况一般报告“大致正常骨髓象”；Ⅴ.若骨髓象有某些特征性改变但并非特异性的改变，对临床诊断提不出具体支持和反对意见，也不能用临床表现加以解释者，可直接扼要地描述骨髓象特征，继续观察和随访。①②③④11解读骨穿报告12解读骨穿报告血细胞的细胞化学染色过氧化物酶（peroxidase，POX)苏丹黑染色（SudanblackBstain，SB）中性粒细胞碱性磷酸酶(Neutrophlialkalinephosphatase，NAP)非特异性酯酶染色（NSE）+NaF抑制试验糖原染色(periodicacid–Schiff’sreaction，PAS)铁染色酸性磷酸酶染色（acidphosphatase，ACP）特异性酯酶染色（specificesterase，SE）13解读骨穿报告过氧化物酶（POX)染色

【原理】血细胞中的过氧化物酶能分解试剂中的底物H2O2，释放出新生态氧，使无色联苯胺氧化为蓝色联苯胺，后者与亚硝基铁氰化钠结合形成蓝黑色颗粒，沉着于细胞质中。【结果】强阳性：胞质中蓝黑色颗粒粗大而密集弱阳性：胞质中蓝黑色颗粒细小而稀疏阴性:胞质中无蓝黑色颗粒者【正常参考值】POX主要存在于粒细胞系统，原粒细胞为阴性,随细胞的成熟反应越强，但嗜碱性粒细胞为阴性。【临床意义】

阳性反应：急性粒细胞性白血病。阴性反应：急性淋巴细胞性白血病。14解读骨穿报告中性粒细胞碱性磷酸酶NAP积分【结果】NAP主要存在于成熟中性粒细胞（分叶核及杆状核）胞浆中，其他血细胞均为阴性反应。阳性反应为胞质中出现灰色到棕褐色颗粒，反应强度分为5级。-，+，++，+++，++++。反应结果以阳性反应细胞百分率和积分值来表示。血细胞染色后，油镜下观察，100个成熟中性粒细胞中，阳性反应细胞所占百分率即为阳性率；对所有阳性反应细胞逐个按反应强度分级，将各级所占的百分率乘级数，然后相加，即为积分值。【正常参考值】

阳性率：平均为10％～40％，以“十”阳性反应为主。积分值：阳性积分值40～80（分）。15解读骨穿报告【临床意义】感染性疾病：作细菌性感染↑↑与病毒性感染的鉴别。慢性粒细胞白血病的NAP严重减低↓↓，类白血病反应的NAP极度增高。急性粒细胞白血病时NAP积分减低，急性淋巴细胞白血病的NAP积分多增高，急性单核细胞白血病时一般正常或减低。再障时NAP活性增高，PNH时活性减低可鉴别。其他血液病:恶组减低。腺垂体或肾上腺皮质功能亢进等NAP积分可增高。16解读骨穿报告糖原染色（PAS）【原理】又称为过碘酸-Schiff反应。过碘酸能将血细胞中的糖原氧化，生成醛基。醛基与Schiff液中的无色品红结合，形成紫红色化合物，定位于胞质内。【结果】胞质中出现红色者为阳性反应。阳性反应物可呈颗粒状、小块状或弥漫均匀红色。PAS阳性程度通常以强阳性、阳性、弱阳性和阴性来表示。【正常参考值】有核红细胞呈阴性反应；淋巴细胞多呈阴性，少数弱阳性；粒系中，原粒细胞糖原染色（－），早幼粒以下阶段为（+），逐渐增强；单核细胞呈弱阳性反应巨核细胞和血小板呈阳性反应17解读骨穿报告【临床意义】鉴别红白血病与其他幼红细胞增多的疾病：红白血病时幼红细胞的PAS染色呈强阳性反应，积分值增高。鉴别良性与恶性淋巴细胞增生性疾病：恶性淋巴细胞增生性疾病，其淋巴细胞的PSA染色积分值增高；病毒感染等淋巴细胞良性增生时，淋巴细胞积分值正常。鉴别三种急性白血病18解读骨穿报告铁染色【原理】人体内的铁有一定量以铁蛋白和含铁血黄素的形式贮存在骨髓中的单核-吞噬细胞胞质内，幼红细胞的线粒体中也含有含铁血黄素。这些铁在酸化的低铁氰化钾溶液中反应，生成蓝色的铁氰化铁沉淀（普鲁士蓝），定位于含铁的部位。【结果】细胞外铁观察骨髓小粒中贮存在单核-吞噬细胞系统内的铁。阳性反应为骨髓小粒上见到呈蓝绿色均匀的无形物质，或呈蓝色或深蓝色的粗颗粒状的物质，按阳性反应强度分为5级：-：骨髓小粒无蓝色显现（提示骨髓贮存铁缺乏）+：有少量铁颗粒；或偶见少量铁小珠；++：有较多铁颗粒和铁小珠；+++：有很多铁颗粒、小珠和少量蓝黑色小块；++++:有极多的铁颗粒和小珠，并有很多密集成堆的小块。细胞内铁有幼红细胞内的铁。正常幼红细胞的细胞核周可见1-5个蓝色的细小颗粒。含有铁颗粒的幼红细胞称为铁粒幼细胞。油镜下，连续计数100个幼红细胞，记录铁粒幼细胞所占百分率。19解读骨穿