小儿内科儿童中重度AD患者治疗病例分析专题报告

小儿内科儿童中重度AD患者治疗病例分析专题报告病例摘要基本信息：女，6岁，16kg主诉：躯干、四肢红斑、丘疹、渗出伴痒7个月，加重2个月现病史：患儿入院前7月，无明显诱因，躯干、四肢出现红斑、丘疹，就诊于多家医院，行“自血疗法、药浴、光疗”等治疗，皮疹可缓解，但仍反复。入院前2月皮疹进一步泛发全身，就诊于当地医院，予“西替利嗪、艾洛松”治疗，皮疹轻度缓解，但瘙痒仍严重，就诊于我院。患儿自发病以来，饮食尚可，睡眠欠佳，二便正常。既往史：一月龄起反复湿疹。否认过敏性鼻炎、哮喘病史，否认传染病史。家族史：父有过敏性鼻炎病史，母既往体健。查体：发育正常，营养中等，神志清楚，呼吸平稳；咽红，扁桃体不大，颈部及双侧腹股沟可触及多发肿大淋巴结，约黄豆大小；心肺腹未见明显异常；脊柱及四肢活动尚可，未见明显畸形。病理反射（－）；女童外阴，外观无畸形。辅助检查初次生物制剂治疗时：血常规：白细胞：7.8*109，嗜酸性粒细胞：0.69*109↑，嗜酸性粒细胞：8.8%↑；

IgG：8.32g/L，IgA：1g/L，IgM：0.84g/L，补体C3：0.83g/L↓，补体C4：0.22g/L；

ANA（+）：1:80，核仁型；

抗链O、RF、白介素-6、ESR、肝肾功能、尿便常规等未见明显异常。皮损特征躯干红斑、丘疹、抓痕；

前臂伸侧、胫前、膝部、足部红斑、斑块，部分破溃渗出；

双手掌红斑、水疱、大疱；

周身皮肤干燥、粗糙。

SCORAD评分：47。

瘙痒程度视觉模拟尺评分（VAS）：7。治疗方案

10月14日住院，第1周，予盐酸西替利嗪滴剂、富马酸酮替芬片口服，丙酸氟替卡松软膏、氧化锌软膏、莫匹罗星软膏外用，配合局部湿敷、激光、药浴治疗。患儿躯干、四肢皮疹渗出减少，颜色较前变暗，手足水疱干燥，但皮疹面积无明显改善且瘙痒严重（SCORAD评分：42，VAS：7）。

10月22日，第2周，加入Dupilumab治疗，300mg，皮下注射，q4w。治疗效果

⑤-⑥Dupilumab治疗当天；

⑦注射第2针当天（3周后）

注射Dupilumab第2天瘙痒明显减轻，3周后复查，皮肤干燥较前缓解，手足皮疹完全消退（SCORAD评分：13，VAS：2）。

目前已注射7针，患儿皮疹无明显大面积反复。本病例专家点评

本例患儿表现：

1.2岁前发病，反复湿疹病史，本次病程已持续7个月；

2.皮肤干燥、粗糙，传统治疗控制不佳；

3.血清总IgE显著升高，嗜酸性粒细胞绝对值及比例增高；

4.父亲有过敏性鼻炎病史。根据Williams标准与张氏及姚氏标准可明确诊断为AD。特应性皮炎（AtopicDermatitis，AD）是一种慢性、复发性、炎症性皮肤病，根据在不同年龄段的表现，分为婴儿期（出生至2岁）、儿童期（2-12岁）、青少年与成人期（12-60岁）和老年期（〉60岁）四个阶段。本病发病机制复杂，与免疫异常、皮肤屏障功能障碍、皮肤菌群紊乱等多因素有关。Th2型炎症相关通路的激活及其驱动因子IL-4、IL-13已被证实为AD的基本特征。精准、靶向性阻断发病过程中的关键细胞因子，可以在降低不良反应的同时提高疗效。Dupilumab是一种全人源IL-4Rα亚基单克隆抗体，可通过靶向双重阻断IL-4和IL-13，抑制Th2介导的炎症反应。中重度AD会严重影响患儿生活质量。早期的治疗和控制可能会影响该病的自然病程。除了糖皮质激素外的系统治疗如甲氨蝶呤、环孢素等都是超说明书治疗，且无明确治疗剂量及搭配方案。Dupilumab作为国内外第一个中重度AD的系统性靶向治疗药物，目前已被多项研究证实在大于6岁的儿童中应用效果显著且耐受性良好。对于Dupilumab在最小6月龄患儿中应用的有效性及安全性研究目前正在进行。这项研究十分重要，因为90%以上的AD患儿在6岁以前已有显著症状。但由于Dupilumab刚上市不久，目前仍未在儿童中广泛应用，应注意Dupilumab在儿科应用的主要不良反应。Dupilumab在成人应用中最常报道的不良事件是注射部位反应（10%），结膜炎（10%），口腔疱疹（4%），角膜炎（〈1%），眼部不适（≤1%）[1]。Treister等报道他们的78例儿童患者注射Dupilumab后未发现不良事件[2]。总而言之，临床Dupilumab的适应患儿人群选择应该个体化，综合考虑疾病对患儿身体、心理发育、社交、入学、直接及间接医疗费用及患儿家长心理及生活质量等多方面因素。诊断标准Williams标准主要标准：皮肤瘙痒；

次要标准：①屈侧受累史，包括肘窝、腘窝、踝前、颈部（10岁以下儿童包括颊部皮疹）；

②哮喘或过敏性鼻炎史（或在4岁以下儿童的一级亲属中有特应性疾病史）；

③近年来全身皮肤干燥史；

④有屈侧湿疹（4岁以下儿童面颊部/前额和四肢伸侧湿疹）；

⑤2岁前发病（适用于〉4岁患者）。

确定诊断：主要标准+3条或3条以上次要标准张建中等提出的中国AD诊断标准①病程超过6个月的对称性湿疹；

②特应性个人史和/或家族史（包括湿疹、过敏性鼻炎、哮喘、过敏性结膜炎等）；

③血清总IgE升高和/或外周血嗜酸性粒细胞升高和/或过敏原特异性IgE阳性（过敏原特异性IgE检测2级或2级以上阳性）。

确定诊断：符合第1