2015年中国肺癌治疗规范

耳鼻咽喉的应用解剖与生理鼻的应用解剖与生理一、鼻的应用解剖鼻由外鼻，鼻腔和鼻窦三部分组成。外鼻外鼻突出于颜面中央，其形似一基底向下的三棱锥体，上窄下宽。由骨和软骨构成支架，外覆皮肤而成。鼻骨，上颌骨额突和额骨鼻部组成骨性支架，左右成对的鼻外侧软骨、大翼软骨以及籽状软骨等构成软骨支架。并由鼻骨下缘和上颌骨额突游离缘共同围成梨状孔。鼻根及鼻背处皮肤薄而松驰，鼻尖及鼻翼处皮肤较厚，与皮下组织粘连较紧，而且富有皮脂腺和汗腺，是痤疮，酒渣鼻和鼻疖的好发部位，发炎时，疼痛严重。外鼻的血液供给特别丰富。动脉由眼动脉和颌外动脉的分支供给。静脉汇入面静脉及内眦静脉。因为内眦静脉经眼上，下静脉与海绵窦相通且面静脉无瓣膜的特点，血液可以上下双向流通，故上唇及外鼻区域（又称危险三角区）感染如治疗不当误加挤压，炎症可循此途经引起海绵窦血栓性静脉炎。外鼻的淋巴汇流于耳前淋巴结、腮腺淋巴结和颌下淋巴结。鼻腔鼻腔为一顶窄底宽，前后径大于左右径的不规则狭长腔隙。前起前鼻孔向后止于后鼻孔并与后鼻孔相通。鼻腔由鼻中隔将其分成左右两腔，每侧鼻腔又分为鼻前庭和固有鼻腔两部分。（一）鼻前庭位于鼻腔前段，表面覆有皮肤，富含毛囊，皮脂腺，易发生疖肿，且因皮肤与软骨膜粘连紧密，发生疖肿时疼痛较剧。（二）固有鼻腔简称鼻腔。前起鼻内孔，向后止后鼻孔。有内、外、顶和底四壁。1．内壁即鼻中隔，由软骨部和骨部组成．前段为鼻中隔软骨，中上部为筛骨正中板，后下部为犁骨。软骨膜和骨膜外覆有粘膜。在鼻中隔前下方的粘膜内，动脉血管汇聚成丛，称梨氏动脉丛是鼻出血的好发部位。2．外壁是解剖学上最为复杂的部位，也是最具生理和病理意义的部位。主要部分是上颌窦和筛窦的内壁。鼻腔外侧壁上有3个阶梯状排列的长条骨片，外覆粘膜，构成鼻甲。从上而下依次称为上、中、下鼻甲，三个鼻甲的大小从下往上递次缩小1/3，前端的位置递次后移1/3，各鼻甲的上缘均附着于鼻腔外壁，游离缘皆向内下方悬垂。故各鼻甲外下方形成一间隙称鼻道，与鼻甲相应，依次为上、中、下鼻道。各鼻甲与鼻中隔之间的间隙称总鼻道。而中鼻甲游离缘平面以上部分称为嗅沟或嗅裂。下鼻甲和下鼻道：下鼻甲为一独立骨片。其前端接近鼻前庭，后端距耳咽管咽口仅l-1．5cm。故下鼻甲肿胀或肥厚时常引起鼻塞，也可影响咽鼓管通气而出现耳鸣和听力减退等耳部症状。下鼻道前上方有鼻泪管的开口，下鼻道外侧壁前段近下甲附着处，壁薄易刺透，是上颌窦穿刺冲洗的最佳进针位置。中鼻甲和中鼻道：中鼻甲属筛骨的一个结构，分为水平部和垂直部。中鼻甲水平部前端恰附着于筛窦顶壁和筛骨水平板之连接处。中鼻甲水平部后端向外走行附着于纸板称中鼻甲基极，是前后组筛窦的分界板。中鼻甲是鼻内镜筛窦手术内侧界限的重要解剖标志，术中要尽量保留。中鼻甲前方有一丘状隆起称鼻丘。是鼻内封闭治疗常用的注射部位。中鼻甲后端的后上方有一骨孔称蝶腭孔，向外通翼腭窝，为蝶腭神经及血管出人之处。蝶腭神经节位于此窝内．中鼻道外侧壁上有两个隆起，前下者呈弧形隆起，名钩突，其后上的隆起名筛泡，均属筛窦结构，俩者之间形成一半月形裂隙名半月裂孔，长约10～20mm，宽约2－3mm，半月裂孔向下和外上逐渐扩大的漏斗状空间，称筛漏斗，额窦经鼻额管开口于其最上部，向后下依次为前组筛窦开口和上颌窦开口。鼻和鼻窦炎性疾病的发病机制和病理生理学现代概念认为：中鼻甲，中鼻道及其附近区域所剖结构先天异常及病理改变最为关健，该区被特称为“窦口鼻道复合体”，功能性鼻内镜外科就是建立在上述理论基础上，鼻内镜筛窦手术亦以中鼻甲，钩突和筛泡作为手术标志和径路。上鼻甲和上鼻道：上鼻甲也是筛骨结构之一，是最小的鼻甲，位于中鼻甲的后上方。其后方有蝶筛隐窝，蝶窦开口于此。3．顶壁呈穹窿状，很窄。中段为分隔颅前窝和鼻腔的筛骨水平板，又称筛板。其上有许多细孔，名筛孔。嗅区粘膜有嗅丝穿过筛孔至颅内嗅球，筛极薄而脆，受外伤时易骨折为鼻部手术的危险区。4．底壁即硬腭的鼻腔面，其骨质较厚，借其与口腔相隔。先天性腭裂患者即为此处有不同程度的裂开而与鼻腔或鼻咽腔相通。（三）鼻腔的粘膜鼻腔粘膜与鼻泪管，鼻窦和鼻咽部的粘膜相连续，可分为嗅区和呼吸区二部分。中鼻甲内侧面及其相对应的鼻中隔部分为嗅区粘膜，有嗅神经末梢分布。其余为呼吸区粘膜。鼻腔的大部分由假复层纤毛柱状上皮覆盖。粘膜内有大量分泌性腺体，并含有丰富的由静脉血管构成的海绵状血窦，尤以下鼻甲粘膜更为典型，有很大的舒缩性。（四）鼻腔的血管，淋巴和神经鼻腔的动脉主要来自颈内动脉的眼动脉和颈外动脉的上颌动脉。静脉则经颈外静脉及海绵窦途径流入颈内静脉。鼻腔淋巴分别汇流至颌下淋巴结，咽后淋巴结及颈深上淋巴结。鼻腔的感觉神经为三叉神经的眼支及上颌支。嗅神经末梢分布于嗅区粘膜内，其中枢突形成嗅神经纤维，向上穿越筛孔而达嗅球。嗅神经的鞘膜为硬脑膜的延续部分与蛛网膜下腔直接相通，故鼻腔顶部的手术损伤或感染，可循此入颅，引起鼻源性颅内并发症。鼻窦鼻窦是围绕鼻腔周围面颅骨和脑颅骨内的含气空腔。借小孔或管道与鼻腔相通。鼻窦左右成双，共有四对．依其所在颅骨命名即上颌窦，额窦，筛窦和蝶窦。筛窦又分前后两部分。各窦形态大小不同，发育常有差异。按其解剖位置和窦口所在部位，将鼻窦分为前后两组．前组有上颌窦，额窦、前组筛窦．窦口均位于中鼻道。后组鼻窦有后组筛窦和蝶窦，前者开口于上鼻道，后者开口位于上鼻道后上方的蝶筛隐窝。鼻窦的粘膜与鼻腔粘膜相连续，表面为假复层纤毛柱状上皮，纤毛活动的方向均朝向窦口。可将窦腔内分泌物推至窦口后排出。故当前组鼻窦有炎症时可见中鼻道内积脓。后组鼻窦炎时则在上鼻道或嗅裂积脓。这特征在临床鉴别诊断中具有重要意义。（一）上颔窦是鼻窦中最大的一对，居上颌骨内，位于鼻腔两侧，形似一横置锥体。该窦以鼻腔外侧壁为基底，有五个壁。前壁即面壁，中央凹陷处最薄称犬牙窝，上颌窦手术时常经此凿入窦腔。上壁即眶壁，与眼眶相隔。底壁为牙槽突，与第二双尖牙及第一，二磨牙的根部相邻，有的牙根直接突入窦腔内粘膜下，当牙根有病变时可波及上颌窦。内壁乃鼻腔外侧壁的一部份，后上方有上颌窦窦口通入中鼻道。上颌窦因窦口位置较高不利引流，故易患炎症。（二）筛窦位于鼻腔外上方的筛骨内，呈蜂房样，每侧有气房约3-15个。依其窦口所在部位而分为前后两组。前组开口于中鼻道，后组开口于上鼻道。前后两组以中鼻甲附着缘为界。（三）额窦位于额骨鳞部的下方，鼻腔前上方．两侧额窦大小形状多不一致，有时一侧或两侧末发育。底壁内侧形成鼻额管，向下至筛窦的前上方扩大并形成筛漏斗，借此额窦向下开口于中鼻道的前端，半月裂的前上方。（五）蝶窦位于蝶骨体内，鼻腔的后上方，由蝶中隔分为左右两腔，其大小形状不规则。蝶窦顶壁向下凹陷，构成蝶鞍底部，承托脑垂体，垂体肿瘤有时能穿透该壁，突入窦腔。经蝶窦途径亦可摘除脑垂体肿瘤。鼻的生理鼻腔主要有呼吸，保护，嗅觉和共鸣等功能。1．呼吸功能鼻腔是呼吸道的门户。鼻腔的特殊解剖结构与形态，可使吸入的气体在鼻腔内停留一定时间，使之充分与鼻粘膜接触。并对吸入气体产生一定阻力，以维持肺泡内压有利于气体的交换。同时，鼻粘膜丰富的血管和腺体组织的分泌作用可调节吸入空气的温度和湿度，以适应肺部功能的需要。2．保护功能反射性喷嚏可以帮助人体排除吸入鼻腔的异物或刺激性气体。鼻毛对空气中较大粉尘有过滤作用，较小颗粒则随气流进入鼻腔，落入粘膜表面的粘液毯中，随纤毛的运动被送往咽部吐出，起到清除目的。粘液毯中含有溶菌酶，干扰素和分泌性抗体IgA等，能起到杀菌和清洁作用。过度干燥，寒冷，高温，酸碱度过强和不当的滴鼻药物等，均可对纤毛运动产生不利影响而引起鼻腔粘膜损害．3．嗅觉功能空气中气味物质的微小颗粒接触嗅粘膜后，溶解于嗅腺分泌液中，刺激嗅细胞，引起神经冲动，经嗅神经，嗅球传入脑皮质嗅觉中枢而产生嗅觉。嗅党可增进食欲，辅助消化，认识环境和对机体有保护作用。4．共鸣作用喉发出的声音经过鼻腔共鸣会变得宏亮悦耳语言中“n”，“ng”音是经过鼻腔共鸣而产生的。此外，鼻窦的存在可减轻颅骨重量，对脑部有一定的缓冲性保护作用。耳的应用解剖与生理一．耳的应用解剖耳是由外耳，中耳和内耳三部分组成。外耳包括耳廓和外耳道。（一）耳廓耳廓借韧带，肌肉，软骨和皮肤附隶于头部两侧并突出头部大约成30度夹角。除耳垂是脂肪和结缔组织外，其余部分均以软骨组成支架，外覆皮肤，前面凹凸不平，后内面较平整而稍突起。耳廓的皮下组织很少，皮肤与软骨膜结合较紧密，故当其出现炎症时疼痛较剧，当有血肿或渗出时又极难吸收。耳廓的血管位置浅表，皮肤菲薄很容易冻伤。此外因外伤或手术致软骨膜炎如处理不当可发生软骨坏死导致耳廓变形。（二）外耳道外起耳甲腔底向内直至鼓膜间的腔道，长约2。5-3。5cm。略呈S形弯曲。其外1/3为软骨部，内2/3为骨部。两者交界处较狭窄又称外耳道峡部。有异物时常嵌顿于此。软骨部皮肤较厚含有类似汗腺构造的耵聍腺，能分泌耵聍，并富有毛囊和皮脂腺。骨性外耳道皮肤很薄。外耳道皮下组织很少，与软骨和骨膜粘着很紧，当其感染发炎时疼痛较重，还可因下颌关节运动而加重疼痛。软骨部前下方有2—3个裂隙，内充结缔组织称外耳道软骨切迹。此裂隙可增加耳廓的活动性。外耳道或腮腺炎症也可借此裂隙互相感染。外耳的动脉由颈外动脉分支颞浅动脉和颌内动脉供给，并经同名静脉回流入颈外静脉。外耳的淋巴引流至耳廊周围淋巴结，最后至颈深淋巴结上群。外耳的神经来自下颌神经耳额支，颈丛耳大和枕小神经，面神经的耳后支及迷走神经耳支。中耳中耳由鼓室，咽鼓管，鼓窦和乳突四部分组成。（一）鼓室位于鼓膜与内耳外侧壁之间含气的空腔，向前借咽鼓营与鼻咽相通，向后以鼓窦入口与鼓窦及乳突气房相连。鼓室可被分为上，中，下鼓室三部分和内，外，前，后，上，下六个壁。以鼓膜紧张部的上下边缘为界将鼓室分为三部，1）上鼓室位于鼓膜上缘平面以上的鼓室腔。2）中鼓室位于鼓膜紧张部上，下缘平面之间。3）下鼓室位于鼓膜下缘平面以下，下达鼓室底。1．外侧壁又称鼓膜壁。主要由骨部及膜部构成，膜部较大，即鼓膜。其宽约8mm，高约9mm，厚约0。1mm的椭圆形银灰色半透明的薄膜，有光泽。鼓膜由三层组织构成，从外向里分别为上皮，纤维组织和粘膜。与外耳道底约成50度角，新生儿倾斜度较大，约成35度角。鼓膜的边缘形成纤维软骨环，附着于鼓沟。鼓膜可分为松驰部和紧张部，松驰部位于上方，约占鼓膜面积的1/5，呈淡红色．紧张部约占4/5呈银灰色，半透明．中心部最凹处称鼓膜脐。沿锤骨柄作一假想直线，另经脐部作一与该线垂直相交的直线，将鼓膜分为前上，前下，后上和后下4个象限。2．内壁即内耳的外壁。表面中央有一较大隆起，称鼓岬。鼓岬的后上方有前庭窗（又名卵圆窗），由镫骨底板和环韧带将其封闭．后下方有蜗窗（又名圆窗）由膜性组织封闭。在前庭窗的上方有面神经管水平段，面神经经此通过。外半规管突位于面神经管的上后方。3．前壁上部有咽鼓管的鼓室口，鼓室借此与鼻咽部相通。4．后壁上部有鼓窦开口，鼓室借此与鼓窦和乳突相通。此壁内侧面有面神经垂直段通过。5．上壁是鼓室的顶壁又称鼓室盖。借薄骨与中颅窝分隔。位于此壁的岩鳞裂在婴幼儿时期常未闭合，硬脑膜上的细小血管经此裂与鼓室相通。是中耳感染进入颅内的途经之一。6．下壁又称颈静脉壁。为一层薄骨板，将鼓室和颈静脉球相隔。鼓室内容物：听骨链人体中最小的三块骨头，分别称之为锤骨，砧骨和镫骨并连接成听骨链。将鼓膜和前庭窗相连。（二）咽鼓管是沟通鼓室与鼻咽部的管道，成人的咽鼓管长约35mm，外1/3为骨段，内2/3为软骨段，婴儿和儿童的咽鼓管较成人短，且粗而直。其鼓室口位于鼓室前壁上部，咽口位于鼻咽侧壁。在成人鼓室口高于咽口约l。5－2。5cmm，而儿童则二口位置几近水平，故中耳易患感染。当吞咽或哈欠时，空气由咽口经咽鼓管进入鼓室，使鼓室内气压与外界相同了，以维持鼓膜正常的位置和功能。（三）鼓窦是鼓室和乳突之间含气的间隙。位于鼓室后上方。出生时即存在。其大小，位置和形态因人而异，并与乳突的气化程度有关。其前方借鼓窦入口与鼓室相通，后下壁与乳突气房相连，顶壁与鼓室盖相连续，内壁前下为内耳外半规管位置。外壁相对较厚对应外听道后上方的筛区，是乳突手术进路的标志。（四）乳突出生时乳突尚未发育，2岁后开始由鼓窦向乳突发展，至6岁左右乳突已气化形成许多大小不同，形状各异的蜂窝状腔，彼状相互连通，内有无纤毛的粘膜上皮，向前与鼓窦，鼓室和咽鼓管粘膜相连。根据气化程度，乳突气房可分为气化型，硬化型和松质型三种形式。乳突气房向前经外耳道上方连接突根内，向内达岩尖，向后伸至乙状窦后方，向下伸入茎突。（五）中耳的血管和神经中耳的血液主要来自颈外动脉的上颔动脉分支，鼓室前动脉，耳后动脉的茎乳动脉和脑膜中动脉的鼓室上动脉及岩浅动脉。静脉则流入岩上窑和翼静脉丛。中耳的神经有鼓室丛和面神经。鼓室丛由舌咽神经鼓室支与颈动脉交感神经丛的上，下颈鼓支组成，位于鼓岬表面。支配中耳的感觉。面神经伴随听神经和前庭神经经内听道底部进入面神经管，在前庭和耳蜗之间形成膝状神经节以膝状神经节急转向后而微下，经鼓室内侧壁前庭窗上方达鼓室后壁称面神经水平段，自鼓室后壁隆起的稍内后方向下出茎乳孔称面神经的垂直段。该段神经发出镫骨肌支和鼓索神经，分别支配镫骨肌收缩和司舌前2/3的味觉。面神经出茎乳孔后，向前上是1050角，在腮腺内分支支配面部表情肌，故中耳各种病变可引起面神经损伤而出现面神经麻痹。内耳内耳又称迷路，位于颞骨岩部内，含有听觉和位置觉的感受器。其包括骨迷路和膜迷路两部分。骨迷路位于骨迷路内。膜迷路内含内淋巴液，膜迷路与骨迷路之间含外淋巴液；内外淋巴液互不相通。（一）膜迷路由致密的骨质构成，分为耳蜗，前庭和半规管三部分。1．耳蜗位于迷路前部，形似蜗牛状。主要由中央的蜗轴和周围的骨蜗管组成。骨蜗管绕蜗轴约两周半，蜗底转向鼓室内侧壁约相当于鼓呷部位。蜗轴在耳蜗的中央，呈圆锥形，绕以螺旋形骨板，即骨螺板伸人骨蜗管中，达管径的一半。向外有基底膜连续螺旋板到骨蜗管的外侧壁，两者将骨蜗管分为上，下两腔。上腔又被前庭膜分为两腔。故骨蜗管内共有三个管腔，分别称之为前庭阶，膜蜗管和鼓阶。前庭阶居上，与前庭相通；鼓阶层下，借圆窗及膜与鼓室相隔；前庭阶和鼓阶内均含有外淋巴液，借蜗尖部的蜗孔彼此相交通。两阶中间是膜蜗管，内含内淋巴液。螺旋器：位于基底膜上，是听觉感受器的主要部分。（自蜗底到蜗顶全长约32nm。由感觉细胞，各种支持细胞和盖膜所组成。靠蜗侧有单排的毛细胞称内毛细胞，约有3500个。其外侧有3排毛细胞称外毛细胞，约有12000个。毛细胞项面有一层厚的表皮板有静纤毛的根部藏在其中。内毛细胞的静纤毛呈鸟翼状排列，外毛细胞的静纤毛有三排，以“W”形排列。内外静纤毛上方有盖膜，但仅有一小部份静纤毛与其接触。）2．前庭位于耳蜗和半规管中间，呈椭圆形。前部与耳蜗的前庭阶相通，后部与半规管相通。外壁是鼓室内侧壁的一部分，分别有前庭窗和蜗窗。前庭窗为镫骨底板封闭，构成听觉传导的主要路径。蜗窗则由蜗窗膜所封闭。前庭内侧壁有一斜行骨脊，称前庭脊。此脊后上方有椭圆隐窝，内含椭圆囊，向下有球状隐窝，内含球囊。两者与身体平衡调节有关。半规管位于前庭的后上方，由三个弓状弯曲的骨管，互成直角并依其所在位置分别称为外半规管，前半规管和后半规管。每个半规管的一端膨大，称壶腹。前半规管内端与后半规管上端合成总脚，外半规管内端为单脚，故3个半规管共有5个壶腹，经5个开口与前庭相通。（二）骨迷路由膜性管和膜性囊组成，形态与骨迷路相似，借纤维束同定并悬浮于骨迷路内。分为椭圆囊，球囊，骨半规管和膜蜗管，各部相互连通。1．蜗管为膜性组织，腔内充满内淋巴。横切面为三角形，底为螺旋板及基底膜，该膜上有柯替氏器，是听觉末梢感受器。膜蜗管借联合管与球囊相通，并间接与蛛网膜下腔沟通。2．椭圆囊与球囊均位于骨前庭内的同名隐窝中，膜半规管借5个孔通入椭圆囊。椭圆囊和球囊各有一小管合并成内淋巴管并通向内淋巴囊。椭圆囊壁上有椭圆囊斑，球囊壁上有球囊斑。囊斑内有带纤毛的感觉上皮细胞和前庭神经末梢，其纤毛顶端覆盖一层胶质膜，上有砂粒状钙质沉着即耳石，是直线加速度的末梢感受器。3．膜半规管膜半规管附着在骨半规管的外侧壁，约占管腔隙的1/4。其壶腹部有壶腹脊，内有带纤毛的感觉上皮细胞，纤毛上复有胶质的终顶成脊帽，是角加速度的末梢感受器。4．内耳的血管和神经供给内耳的血液主要来自基底动脉或小脑前下动脉分出的迷路动脉。静脉血经迷路静脉，前庭水管静脉和蜗水管静脉流入侧窦和岩上窦，最后到达颈内静脉。听神经出脑干后，有面神经和前庭神经等伴随一起进入内耳道，听神经在内耳道内分为耳蜗支及前庭支。耳蜗支穿入蜗轴到蜗螺旋神经节，节内双极神经细胞的周围突穿过骨螺旋板终止于柯替氏器。前庭支至前庭神经节；节内双极细胞的周围突终止于半规管的壶腹脊及球囊斑和椭圆囊斑。听神经支配耳蜗的听觉感受，而前庭司平衡功能的感受。二．耳的生理（一）听觉生理耳是接受声音刺激的听觉器官。声源产生的声波是经媒质传播的机械振动波，又称声音。经鼓膜，听骨链传达到内耳引起听觉感受器的兴奋。再经听觉神经传导系统中的各级神经核传到大脑听觉中枢时便产生听觉。人类能感受到的声波频率在20一20000（HZ）范围之内。1．声音的传导途经声音传入内耳有空气传导和骨传导两种途径，但以空气传导为主。1）空气传导通时声波传入内耳的主要途径是空气传导，即声波经外耳道传人鼓膜，引起鼓膜的振动再经听骨链传导到镫骨足板，激动内耳淋巴产生波动从而引起基底膜上的螺旋器受到刺激而产生听觉。2）骨传导骨传导指声波直接经颅骨途径使内淋巴发生相应波动，继而刺激基底膜上的螺旋器而产生听觉。骨传导的形式有移动式骨导和压缩式骨导两种。在正常听觉过程中骨传导功能甚微，但因骨导听觉常用于耳聋的鉴别诊断，应加以了解。2．外耳的生理耳廓近似喇叭有助收集声波到外耳道，两侧耳廓的协同集声作用有利于判断声源的方向。同时耳廊和外耳道对一定频谱的声波有增压作用即提高声音10－20dB左右。此外外耳道还有保护耳的深部结构免受损伤，并可保持其较恒定的温度和湿度的作用。3．中耳的生理中耳的主要功能是将进入外耳道内的声能传递到耳蜗的淋巴液。而这种由气体传到液体的声能转换是经过鼓膜和听骨链的振动偶联的。声波在传播过程中，振动能量引起介质分子位移，这过程所遇阻力称为声阻抗。而声波从一种介质传入另一种介质的效率，则与此两种介质的声阻抗差成反比。即两种介质的声阻抗相等时声能的传递最有效，否则反之。水的阻抗大大高于空气的声阻抗。空气与内耳淋巴的声阻抗粗差约3800倍，所以约有99．9％的声能被反射而丢失，仅有外1％的声能可传入到淋巴液中。丢失约30dB声能。从空气中的低阻抗到液体中的高阻抗的匹配是通过鼓膜和听骨链作为声波变压增益而达到的。（l）鼓膜的生理功能鼓膜是以其有效振动面积，借助听骨链而达到增压效应．鼓膜面积约85mm2，有效振动面积是解剖面积的2/3/在人类约为55mm2，而橙骨底板的面积是3。2mm2，两者之比，等于17：1当声音经鼓膜传至前庭膜时，单位面积压力增加了17倍/同时鼓膜振幅与锤骨柄振幅之比是2：1。通过鼓膜的弧形杠杆作用可使声压提高1倍。进一步提高了鼓膜的增益效果，使耳蜗听觉更加敏感。（2）听骨链的生理功能三个听小骨以其特殊的弯形连接方式形成杠杆系统将声波振动经鼓膜传至前庭窗是实现中耳增压的关键部位，其运动轴相当于向前通过锤骨颈部的前韧带，向后通过砧骨短突之间的连线上。以听骨链的运动轴心为支点，可将锤骨柄与砧骨长突视为杠杆的两臂。在运动轴心的两侧，听小骨质量大致相等。但两臂的长度不相等，锤骨柄与砧骨长突之比为1。3：1。因此，当声波传至前庭窗时，借助这种杠杆作用使声压提高了1。3倍。综上所述，由于鼓膜和听骨链的共同作用，使声波经过中耳到前庭窗时声压提高了17*2*1。3＝44。2倍，相当于30dB。由于声阻抗的不同，当声波从空气直达内耳淋巴液时，能量衰减约28dB而中耳的声压增益功能则补充了这种能量衰减，并称之为中耳的阻抗匹配功能。此外，完整的鼓膜—听骨链传音系统可以保证声波对前庭窗的单窗传导效应，即声波经鼓膜—听骨链传音系统到达前庭窗的位移，与声波到达蜗窗的位移为反相（前庭窗向内移位而蜗窗膜向外位移）。这一效应也可使耳蜗的听敏度提高。（3）咽鼓管的生理功能咽鼓管是中耳的组成部分之一，虽不直接参与声波的传导过程，但它借助鼓室连咽部的唯一通道对维持中耳结构的正常功能起着重要的作用。其主要功能有四：第一，保持中耳内外压力的平衡。咽鼓管骨部管腔为开放的，而软骨部具有弹性，在一般情况下处于闭合状态。当吞咽或打哈欠，使咽腭肌运动收缩可使其开放，从而调节鼓室内外大气压达到平衡，有利于鼓膜及中耳听骨链的振动，维持正常听力。第二，引流作用。鼓室，咽鼓管的杯状细胞与粘液腺产生的粘液，借助咽鼓管粘膜上的纤毛运动不断地排出鼻咽部。第三，防声与消声作用。咽鼓管的正常关闭状态能阻隔说话，呼吸和心搏等自体声响的声波直接传人鼓室产生声音感觉。第四，防止逆行性感染作用，咽鼓管软骨段有粘膜皱壁具有活瓣作用，加之粘膜纤毛运动对来自鼻咽部的感染有一定的阻当效应。4．耳蜗的生理耳蜗具有传导声音和感知声音两方面的功能（l）耳蜗的传音功能当声波振动的能量通过镫骨足板传至外淋巴液时，蜗窗膜外凸，导致前庭阶与鼓阶之间产生压力差而引起基底膜的振动，振动仍以波的形式沿着基底膜向前传播，从蜗底到蜗顶，基底膜的结构特征逐渐改变。振动在基底膜上从蜗底向蜗顶传播时，振幅逐渐增加，当到达其共振频率与声波频率一致的部位时，振幅最大。基底膜的最大振幅部位与声波频率有关，即每一种频率的声波在基底膜上都有一相应的最大共振部位：高频声引起的最大振幅部位在蜗底靠近前庭窗处，低频声的最大振幅部位靠近蜗顶，中频声则在基底膜的中间部位发生共振，因此基底膜的不同部位感受不同的声波频率，听觉系统对声波频率的辨别即从此部位开始。（2）耳蜗的感音功能基底膜的内缘附着于骨螺旋板上，而盖膜的内缘则与螺旋板缘连接。因二膜的附着点不在同一轴上，故当声波引起基底膜向上或向下位移时，盖膜与基底膜各沿不同的轴上下移动，因而盖膜与基底膜上的柯替氏器便发生交错移行运动，即剪切运动。两膜之间产生这种剪切力作用使毛细胞的纤毛发生弯曲或偏转从而引起毛细胞兴奋，同时将机械能转变为生物电能，而使附在毛细胞底部的蜗神经末梢产生神经冲动，再经蜗神经及其各级传导中枢传到听觉皮层，产生听觉。（二）平衡生理在日常生活中，人体主要依靠内耳前庭，视觉和本体感觉这三个系统的外周感受器感受身体位置，运动以及外界的刺激，向中枢传送冲动，经平衡中枢信息整合处理后，传出指令达相应的运动神经核，通过各种反射运动维持身体在空间的适宜位置即维持平衡。其中前庭系统是感知头位改变及其变化速度是重要的平衡器官。半规管主要感受正负角加速度的刺激。每侧的三个半规管相互垂直，能对来自三维空间任一平面的旋转刺激产生反应。当头部受角加速度作用时，膜半规管内的内淋巴液因惯性而发生反旋转方向的流动，推动壶腹峭帽同向倾倒。同时峭帽内毛细胞的纤毛弯曲而受到刺激使基底部的前庭神经末梢产生神经冲动并传向中枢。椭圆囊与球囊主要感受正负直线加速度的刺激当头部受直线加速度作用时，两囊毛细胞的纤毛受其表面位觉反方向移位的刺激，使前庭神经末梢产生神经冲动。前庭神经将神经冲动传入至前庭中枢系统，引起综合反应，从而达到维持人体在不同运动过程中的平衡状态。小结：鼻由外鼻，鼻腔和鼻窦三部分组成。鼻腔主要有呼吸，保护，嗅觉和共鸣等功能。耳是由外耳，中耳和内耳三部分组成，外耳包括耳廊和外耳道。中耳由鼓室，咽鼓管，鼓窦和乳突四部分组成。内耳又称迷路，位于颞骨岩部内，含有听觉和位置觉的感受器。其包括骨迷路和膜迷路两部分。骨迷路位于骨迷路内。膜迷路内含内淋巴液，膜迷路与骨迷路之间含外淋巴液；内外淋巴液互不相通。耳的生理：听觉生理、平衡生理。思考题：1.鼻腔外壁、内壁、顶壁的构造及临床意义？2.鼻窦包括那些，其开口位置在何处？3.外鼻的血循环特点？4.外耳、中耳和内耳的主要结构和临床意义。5.鼻、耳的生理有哪些？复习题：1.鼻窦包括那些，其开口位置在何处？2.外鼻的血循环特点？3.外耳、中耳和内耳的主要结构和临床意义。4.鼻、耳的生理有哪些？第二节咽的应用解剖与生理一．咽的应用解剖咽是呼吸道和消化道上端的共同通道，其上起颅底，下达第6颈椎平面，长约12cm，前后扁平，上宽下窄，略呈漏斗状。咽前面通鼻腔，口腔和喉，后壁与颈椎前筋膜相邻，下端相当于环状软骨下缘，向下与食管入口连接。（一）咽的分部咽可分为鼻咽、口咽和喉咽三部分。1．鼻咽从硬腭向后作一假想延长线，此平面以上的咽部称鼻咽，又称上咽。前方以后鼻孔为界，通鼻腔．后壁为1-2颈椎的椎体。顶壁由蝶骨体及枕骨底部构成，呈穹窿状。顶与后壁交界处有淋巴组织团块，名腺样体。鼻咽两侧有咽鼓管的咽口，约在下甲后端后方约Icm处：咽口的后上方是一隆起，称咽鼓管圆枕：圆枕后上方有一凹陷，称咽隐窝，是鼻咽癌好发部位。该处接近颅底的破裂孔，鼻咽癌常循此转移入颅内。咽鼓管周围散在的淋巴组织，称咽鼓管扁桃体。底壁即软腭背面，经软腭游离缘后方的峡部与口咽连续。当软腭吞咽而上抬封闭该峡部，才能形成完整的鼻咽底壁。2。口咽上通鼻咽，下接喉咽（会厌上缘以上），位于口腔之后，第2-3颈椎之前，又称中咽。前方经咽峡与口腔相通。咽峡是由悬雍垂，软腭游离缘，腭舌弓，腭咽弓和舌背围成的环形狭窄部分。腭舌弓与腭咽弓之间为扁桃体窝，腭扁桃体即位于其中。在每侧咽腭弓的后方有纵行条状淋巴组织，名咽侧索，咽粘膜下有散在的淋巴滤泡。3．喉咽位于喉之后，相当于第4-6颈椎水平，又称下咽。喉咽部上通口咽，前通喉腔，下接食道入口。在喉体两侧，勺状会厌壁与甲状软骨板之间形成一隐窝称梨状窝，在舌根之间有会厌谷，中间由舌会厌正中壁分隔。小的尖锐异物如鱼刺类易嵌于会厌谷和梨状窝。（二）咽壁的构造咽壁从内至外共有4层即粘膜层、纤维层、肌肉层和外膜层。其特点是无明显粘膜下组织层，而由纤维层与粘膜层紧密附着。鼻咽的粘膜与鼻腔及咽鼓管粘膜相连续，其表层为假复层纤毛柱状上皮，固有层中含混合腺。口咽和喉咽的粘膜上皮是复层鳞状上皮，粘膜下层有粘液腺。纤维层即筋膜层，是峡咽筋膜向下延续而成．该筋膜层与椎前筋膜之间的间隙称咽后隙，其两侧紧邻颈部大血管及神经。该间隙在正中由纤维组织将其分为左右两部分，故咽后脓肿常偏于一侧，间隙内有疏松的结缔组织和淋巴组织，新生儿约有8—10个淋巴结，扁桃体，口腔，咽后壁，鼻咽和咽鼓管等处淋巴结引流于此。这些部位的炎症可引起咽后淋巴结感染化脓，严重者可形成咽后脓肿。咽后隙淋巴结约在3—8岁左右逐渐萎缩消失，故脓肿多发生于婴幼儿。咽旁隙又称咽上颌间隙，位于咽侧，左右各一，形如锥体，底向上，尖向下。其上界为颅底，向下达下颌角水平，内界为扁桃体被膜和咽缩肌的外侧，外界是下颅骨升支的内面，主要内容物含有颈动脉，颈内静脉以及迷走神经等重要血管神经，炎症时亦可波及于此。（三）咽的淋巴组织咽部有丰富的淋巴组织，有的聚成团块状如扁桃体，有些为淋巴滤泡散布在粘膜下彼此间有淋巴管相通，其中腭扁桃体，腺样体，舌扁桃体，咽鼓管扁桃体，咽侧索和咽后壁淋巴滤泡等构成咽的淋巴内环。内环的淋巴流向颈部四周的淋巴结，如咽后淋巴结，下颌角淋巴结，颌下淋巴结及颏下淋巴结等，后者又互相交通，形成咽的淋巴外环，外环的淋巴结又流向颈深淋巴结。当咽部的感染或肿瘤不能为内环的淋巴组织所局限时可扩散或转移至相应的外环淋巴结。1．腭扁桃体习称扁桃体，为咽部淋巴组织团块中最大者，位于扁桃体窝内，左右各一。扁桃体外侧有被膜包裹，与咽上缩肌相邻，其间为一潜在间隙，称扁桃周围隙，扁桃体约有1-20个由其内表面伸入扁桃体腺体组织中的凹陷，称之为隐窝。其中位于扁桃体上极处的较大隐窝，向外可深达被膜，称扁桃体上隐窝。隐窝内积存有脱落上皮，淋巴细胞与其他白细胞及食物碎屑等构成的混合物，极易藏匿病原菌，可成为潜在的感染病灶。隐窝周围环列许多淋巴滤泡，滤泡内有生发中心。2．腺样体又称咽扁桃体，位于鼻咽顶壁和后壁交界处。腺体呈桔瓣样排列，由6－7个小叶组成。小叶间的纵行裂隙易存留细菌，居正中的沟裂最深称咽囊，有炎症时称咽囊炎。腺样体与附着处之咽壁间无被膜，故手术时不易刮净。小儿的腺样体较大（6-7岁），10岁以后逐渐萎缩，成年则消失。但少有成年腺样体残留者。若腺样体不萎缩反而增大者，称之为增殖体肥大。（四）咽的血管和神经咽的动脉由颈外动脉的咽升动脉、颌外动脉的腭升动脉及颌内动脉的腭降动脉供给，静脉流入咽静脉从后转入颈内静脉。咽部的神经主要来自迷走神经，舌咽神经和颈交感神经支所构成的咽神经丛，司理咽部感觉和运动。鼻咽顶部及两侧则由蝶腭神经司理，喉咽部的粘膜由喉上神经支配。二．咽的生理咽是呼吸和消化系统的共同通道，具有多种生理功能。1．呼吸功能咽粘膜内或粘膜下含有丰富的腺体，当吸入的空气经过咽部时，继续得到调温，湿润和清洁，但其效果弱于鼻腔粘膜的作用。2．吞咽功能食物进入咽腔前，为吞咽过程的自控阶段。意指此期对不愿咽的东西尚可吐出。当食物进入咽腔，吞咽动作即由反射活动来完成，表现为软腭上抬，关闭鼻咽，防止食物进人鼻咽部；喉头上升，会厌后倾覆盖喉入口，声门关闭，呼吸暂停，从而隔绝喉腔与咽部的交通，在咽缩肌的推动下，食物越过会厌，经梨状窝进入食道。吞咽的全过程可分为口腔前期，口腔期，咽期和食管期4个时相，前二期可以随意控制但后二期则不能。3．共鸣作用发声时，咽腔和口腔可改变形态，除发生共鸣外，更能对其产生调节作用，使声音清晰，和谐悦耳，并在软腭，口，舌，唇和齿等的协同作用下，构成各种言语声。4．调节中耳气压功能由于咽部不断进行着吞咽动作，咽鼓管经常获得开放机会，使中耳气压与外界气压得以平衡，有利于中耳传音机构的正常振动。5．防御和保护功能来自鼻，鼻窦和咽鼓管的分泌物，可借咽反射作用而吐出或咽下。在吞咽或呕吐时，咽肌收缩促使鼻咽和喉入口封闭，可避免食物返流入鼻腔或吸入气管。正常时，若有异物误入咽腔，可引起咽反射，以利排出，对机体发挥保护作用。此外，扁桃体位于呼吸道和消化道的门户。在儿童期是活跃的外周免疫器官。它具有主要的体液免疫作用，还有一定的细胞免疫功能。腺样体也是外周免疫器官，在7岁以前与腭扁桃体同属活跃的免疫活性组织，在8—10岁以后，随着腺体的萎缩变小，免疫功能才逐渐减弱至消失。喉的应用解剖与生理一．喉的应用解剖喉是下呼吸道的门户，位于颈前正中，舌骨下方。上通喉咽，下接气管。主要有软骨为支架借韧带，纤维组织和肌肉等构成的一个锥形管状器官。喉腔内覆盖粘膜，与咽部和气管粘膜相连续。（一）喉的软骨喉的软骨共有9块，是构成喉之形态的支架，主要包括单个较大的会厌软骨，甲状软骨，环状软骨和成对而较小勺状软骨，小角软骨和楔状软骨。1．甲状软骨是喉最大的软骨，由左右对称的四边形软骨板在颈前融合而成。二极在前缘会合形成一定的角度，此角度在男性较小，上端前突明显，称喉结，是成年男性的特征：女性者近似钝角，因此喉结不明显。甲状软骨上缘正中有一”V”形凹陷，称甲状软骨切迹，临床常用此作辨别颈正中线的标志。两侧甲状软骨板后缘向上，下延伸，形成上角和下角。下角较短，其内侧面分别与环状软骨后外侧面的小凹形成环状关节。2．环状软骨位于甲状软骨下方，向下连接气管。其前部较窄，称环状软骨弓，中后部宽阔称环状软骨板。该软骨是喉部唯一呈完整环形的软骨，对保持喉腔形状，保证呼吸道的通畅具有重要作用．若病变或外伤而损伤时易形成喉狭窄，导致呼吸困难。3．会厌软骨位于喉入口前上方，上宽下窄形如叶片状。上缘游离呈弧形，下端之叶柄附着于甲状软骨”V”形切迹的后上方．会厌分舌面和喉面。舌面组织疏松炎症时易充血水肿，严重者可形如球状，挤压会厌后倾而影响呼吸。喉面粘膜与软骨附着较紧密，不易发生炎性水肿。一旦发生肿胀，更易堵塞喉腔形成喉阻塞。4．勺状软骨为一对三角锥形软骨，骑跨于环状软骨板的后上部的外侧。其底部和环状软骨连接，构成环勺关节，活动时可使声带关闭或张开。5．小角软骨位于勺状软骨顶部，左右各一。6．楔状软骨位于小角软骨之前外侧，左右各一。（二）喉的韧带包括喉外韧带和喉内韧带两类。喉外韧带将喉与邻近组织相连接，使喉体得以固定，喉内韧带则将喉之各软骨连接为一整体。（三）喉的肌肉分喉外肌和喉内肌两类．喉外肌将喉与邻近组织相连接可使喉体上升下降或固定在一定的位置上。喉内肌按其功能又分为外展肌和内收肌。外展肌即环构后肌，使声门张开；内收肌有环勺侧肌，勺斜肌和勺横肌，使声门闭合。此外还有环甲肌，甲勺肌和声带肌，能调节声带的紧张度，勺会厌肌和甲状会厌肌能使会厌具有一定的活动度。（四）喉腔喉的内部借室带和声带将喉腔分为声门上区，声门区和声门下区三个部分。1．声门上区又称喉前庭，位于喉入口与室带之间．室带又称假声带，居声带上方，与声带平行，左右各一，由粘膜，室韧带和甲勺肌组成，外观呈淡红色。2．声门区为室带与声带平面之间的区域（声带之间）。声带位于室带下方，左右各一，由声韧带和声带肌被覆粘膜而成。由于声带粘膜血管供应较少，故镜下声带外观呈瓷白色，边缘光滑。其前端起于甲状软骨板交角内面，后端附着于勺状软骨声带突，故可随声带突的运动而张开或闭合。声带张开时出现一个等腰三角形之裂隙，称之为声门裂，是喉腔最狭窄处，声门裂之前端称前联合。室带与声带之间两侧各有一椭圆形的陷窝，称之为喉室。喉室前端有喉室小囊内含粘液腺，其分泌物可润滑声带。3．声门下区为声带平面以下至环状软骨下缘以上的喉腔。上小下大，两侧是斜坡形。幼儿期此区粘膜组织疏松，炎症时易发生水肿而致喉阻塞。（五）喉的血管和淋巴喉的动脉来自甲状腺上动脉的喉上动脉和环甲动脉（主要供给喉上部），甲状腺下动脉的喉下动脉（主要供给喉下部）。静脉伴随动脉，汇入甲状腺上，中，下静脉，再流入颈内静脉和无名静脉。喉的淋巴分为声门上和声门下两组．声门上区的淋巴管十分丰富，各部淋巴引流入颈深淋巴结上群，声带以下的淋巴管较少，淋巴引流入气管前和气管旁淋巴结后再汇入颈深淋巴结下群。（六）喉的神经喉的神经有喉上神经和喉返神经，其都属迷走神的分支。喉上神经在舌骨大角平面处分为内，外两支．外支为运动神经，支配环甲肌；内支是感觉神经，分布于声带以上各处粘膜。喉返神经是迷走神经进入胸腔后的分支，左右两侧路经不全相同。右侧喉返神经在锁骨下动脉之前由迷走神经分出，向后绕过动脉再折向上行，沿气管食管沟直达环甲关节的后方进入喉内；左侧者路径较右侧长，当迷走神经跨过主动脉后，左侧喉返神经离开主干向后绕主动脉弓之下方，转而上行，其后的入喉路径与右侧相同。喉返神经以运动神经纤维为主，支配除环甲肌以外的喉内诸肌，但亦有感觉纤维分布于声门下区粘膜。在喉返神经的走行路径上，任何侵犯和压迫神经的各种病变都可能引发声带麻痹。由于左侧喉返神经路径比右侧长的特点．故左侧声带麻痹的发生机率明显高于右侧。二．喉的生理喉是发声器官，又是呼吸道的隘口，主要有4项功能1．呼吸功能声门裂是呼吸空气出入的必经之路。声门裂的大小是根据呼吸需要，由中枢反射调节。在平静呼吸时，声门裂较小，呼出时做闭，吸气时张开，用力吸气或体力劳动时，因需氧量的增加，声门裂扩大甚大，以增加肺的通气量。2．发声功能喉是人体唯一的发声器官。发声时声带向中线移动，声门闭合声带紧张，声门下气压增加，呼出气流振动声带而产生声音，称为基音。其频率依声带张力的不同而有一些变化。这种声音再经过喉腔，咽腔，鼻腔和胸腔的共鸣作用以及唇，牙，舌，软腭和颊部的协调运动而构成言语声。声音音调的高低，取决于声带的长短，紧张度和呼出气流的力量。如声带张力增强，并变短，变薄则其震动频率较高，因而声调亦高，反之则音调低。3．保护功能与反射机制吞咽时呼吸暂打，声门及喉入口关闭，防止食物进入喉腔．当异物误入喉部时，因喉的反射性痉挛可使异物阻留在声门以上部位，防止其进入气管。若异物已误入气管则引起剧烈的反射性咳嗽，可促使某些异物的排出。喉的这种反射活动可阻止食物等异物进入呼吸道，属于正常反射，又称“迷走神经反射”。4．屏气功能屏气时声门紧闭，呼吸暂停，可控制膈肌活动，固定胸腔内压，增加腹压，而有利于举重，挑担，跳跃，排便和分娩等动作的完成。耳鼻咽喉与脏腑经络的关系耳鼻咽喉位于头颈部，皆为清窍，它们通过经络与脏腑联结成一个整体。因此，不同脏腑的生理功能和病理变化，可分别循经反映于耳、鼻、咽、喉等器官；另一方面，耳、鼻、咽、喉等器官发生病变，亦可波及所属脏腑。正如《丹溪心法·能合色脉可以万全》所说：“盖有诸内者，形诸外。”第一节耳鼻咽喉与脏腑的关系耳鼻咽喉与脏腑的关系，主要表现在所属关系、生理关系、病理关系、诊断关系和治疗关系等方面，有着一定的规律性。一、耳与脏腑的关系耳位于头部两侧，属“清窍”之一，司听觉，主平衡。《灵枢·口问》说：“耳者宗脉之所聚。”由于全身各大脉络聚会于耳，使耳与全身各部及脏腑发生密切联系。与耳有较为密切关系的脏腑有肾、心、肝、胆、肺、脾等。1．耳与肾所属关系：肾主耳，耳为肾之窍，为肾之官。《素问·阴阳应象大论》说：“肾主耳，……在窍为耳。”《灵枢·五阅五使》说：“耳者，肾之官也。”指出了耳与肾之间的所属关系。生理关系：肾藏精，肾之精气上通于耳，肾精充沛，耳窍得以濡养，则听力聪敏，耳主平衡功能正常。如《灵枢·脉度》说：“肾气通于耳，肾和则耳能闻五音矣。”《素问·灵兰秘典论》说：“肾者，作强之官，技巧出焉。”。病理关系：肾精亏损，耳窍失于濡养，则可致耳鸣耳聋。如《灵枢·决气》说：“精脱者耳聋，……液脱者，……耳数鸣。”肾主藏精而生髓，髓充于骨而汇于脑，若肾精不足，髓海空虚，不能上荣于耳，则可致耳鸣、眩晕，如《灵枢·海论》说：“髓海不足，则脑转耳鸣。”临床上，肾功能失调的病理变化，可产生耳鸣、耳聋、眩晕、耳内长期流脓、耳内胀塞等病证。诊断关系：耳的病证，多与肾脏的病理变化有关，肾脏的病变多反映于耳。历代医家常通过察耳来判断肾脏的某些病变，如《济生方·耳门》说“夫耳者，肾之所候。”《灵枢·师传》说：“肾者主为外，使之远听，视耳好恶，以知其性。”指出以耳的听觉功能的好坏，来判断肾脏的盛衰。又如《证治准绳·杂病·第八册》说：“耳聋面颊黑者，为精脱肾虚。”治疗关系：一些耳病，可以从肾论治，如滋肾填精、滋肾降火、温肾利水等。2．耳与心所属关系：心寄窍于耳，耳为心之客窍。《素问·金匮真言论》说：“南方赤色，入通于心，开窍于耳。”《证治准绳·杂病。第八册》更明确指出：“心在窍为舌，以舌非孔窍，因寄窍于耳，则是肾为耳窍之主，心为耳窍之客。”生理关系：心主神明，耳司听觉，受心之主宰。又心主血脉，耳为宗脉之所聚，心血上奉，耳得心血濡养而功能健旺。手少阴心之脉络于耳中，肾之精气上通于耳，心肾相交，心火肾水相互调和，则听觉聪敏。病理关系：心的生理功能失调，可致耳窍病变。心虚血耗及心肾不交均可致耳鸣、耳聋、眩晕；邪热上犯耳窍，内陷心包，则致黄耳伤寒。治疗关系：一些耳病可以从心论治或心肾论治。如《严氏济生方·耳门》指出：“七情所感治乎心。医疗之法，宁心顺气，欲其气顺心宁，则耳为之聪矣。”《临证指南医案·卷八》说：“体虚失聪，治在心肾。”临床上针对耳病常有滋补心血、滋肾宁心、清心开窍、宁心安神等治法。3．耳与肝胆所属关系：足少阳胆经之脉循耳后，其支者从耳后入耳中，出走耳前。肝胆互为表里，胆经循耳，肝之络脉亦络于耳。按五行学说，肝为肾之子，肝肾精血同源，肾主耳，故肝与耳的关系亦密切。如《辨证录﹒卷之三》说：“肝为肾之子，肾气既通于耳，则肝之气未尝不可相通者。”生理关系：肝胆之气上通于耳，耳的正常生理功能有赖于肝胆之气通达及肝血的奉养。病理关系：肝胆火热上犯耳窍，常致耳胀、耳肿、耳痛、耳流脓、耳鸣耳聋、耳眩晕等病证，如《类证治裁·卷六》说：“有肝胆火升，常闻蝉鸣者。”若肝血虚，耳失所养，或肝阴不足，肝阳上扰清窍，亦可产生耳鸣耳聋、耳眩晕等病证。《素问·脏气法时论》说：“肝病者，……虚则……，耳无所闻。”治疗关系：一些耳病可从肝或肝胆论治。从肝论治方面，临床上有清肝泻火、疏肝解郁、平肝熄风、滋补肝肾等治法。从胆论治方面，临床上有和解少阳、行气通窍、清利肝胆湿热等治法，如《类证治裁·卷之六》说：“气逆闭窍治在胆。”4．耳与肺所属关系：由经络而发生联系。手足三阴经通过经络合于阳经而与耳相通，手太阴肺经别出的络脉亦循行于耳。《温热经纬·余师愚疫病篇》按语：“肺经之结穴在耳中，名曰龙葱，专主乎听。”根据五脏生克关系，肺为肾之母，而肾主耳。生理关系：肺主气，肺气贯于耳。《证治汇补·卷之四》说：“肾窍于耳，而能听声者，肺也。因肺主气，一身之气贯于耳故也，又肺与肾，金水相生，如《杂病源流犀烛·卷二十》说：“然肾窍于耳，所以聪听，实因水生于金，盖肺主气，一身之气贯于耳，故能为听。”病理关系：《素问·气交变大论》说：“金肺受邪，……嗌燥，耳聋。”临床上常见风邪犯肺，肺气不得宣肃而致耳胀痛、耳堵塞感、耳鸣耳聋、旋耳疮等病。肺气虚弱，不能贯耳，亦可致耳病，如《素问·脏气法时论》说：“肺病者……虚则少气，不能报息，耳聋嗌干。”治疗关系：某些耳病可以从肺论治，临床上针对耳病常有疏风宣肺、补益肺气等治法。5．耳与脾所属关系：足太阴脾之络脉入于耳中。生理关系：脾为后天之本，主输布水谷精微，运化水湿，升举清阳，为气血生化之源。耳为清窍，得清气濡养方能维持正常功能。病理关系：脾气虚弱，气血生化之源不足，不能上奉于耳，则耳的功能失常而致病，如《素问·玉机真脏论》：“脾为孤脏，……其不及则令人九窍不通。”脾虚清阳不升，水湿失运，湿浊停滞，聚而成痰，痰湿或痰火蒙蔽耳窍亦可致耳病，如耳胀、脓耳、耳眩晕等。治疗关系：一些耳病可以从脾论治，如《保婴撮要，卷四》说：“耳证……脾经郁结而致者，加味归脾汤。”临床上针对耳病常有补脾益气、健脾利湿、益气升阳等治法。小结：咽可分为鼻咽、口咽和喉咽三部分；有：呼吸功能、吞咽功能、共鸣作用、调节中耳气压功能、防御和保护功能。喉是下呼吸道的门户，位于颈前正中，舌骨下方。上通喉咽，下接气管。主要有软骨为支架借韧带，纤维组织和肌肉等构成的一个锥形管状器官。喉腔内覆盖粘膜，与咽部和气管粘膜相连续。有：呼吸功能、发声功能、保护功能、屏气功能。耳位于头部两侧，属“清窍”之一，司听觉，主平衡。《灵枢·口问》说：“耳者宗脉之所聚。”由于全身各大脉络聚会于耳，使耳与全身各部及脏腑发生密切联系。与耳有较为密切关系的脏腑有肾、心、肝、胆、肺、脾等。思考题：1.咽峡由哪些组织构成？2.鼻咽部有哪些重要结构？3.喉的解剖分区？咽喉的生理功能。4.耳与肝胆、肾的生理病理关系？复习题：1.咽峡由哪些组织构成？2.鼻咽部有哪些重要结构？3.喉的解剖分区？咽喉的生理功能。4.耳与肝胆、肾的生理病理关系？二、鼻与脏腑的关系头面为诸阳所聚，鼻居面中为阳中之阳，清阳之气从鼻窍出入，故属“清窍”之一。鼻为肺系之前端，连于喉、接气道、下通于肺，有助肺行呼吸、主嗅觉、协发音、司清化之功能。鼻通过经络与五脏六腑发生密切的联系，其中与肺、脾、胆、肾、心等脏腑的关系比较密切。1．鼻与肺所属关系：肺主鼻，鼻为肺之窍，又为肺之官。《素问·阴阳应象大论》说：“西方白色，入通于肺，开窍于鼻。”《灵枢·五阅五使》说：“鼻者，肺之官也。”生理关系：肺气通于鼻，肺气充沛，则肺鼻互相协调，完成其生理功能。鼻为呼吸之气出入之门户，故鼻窍通畅，呼吸之气出入畅利，则肺气通利，如《严氏济生方·鼻门》说：“夫鼻者，肺之所主，司清化，调适得宜，清道自利。”肺主宣发肃降，肺气清利，则嗅觉灵敏，如《灵枢·脉度》说：“肺气通于鼻，肺和则鼻能知臭香矣。”病理关系：肺的功能失调，容易导致鼻病的发生，如《灵枢·本神》：“肺气虚则鼻塞不利，少气”。《诸病源候论·卷二十九》说：“肺脏为风冷所乘，则鼻气不和，津液壅塞而为鼻病。”另一方面，鼻病亦可影响肺的宣发肃降功能。诊断关系：鼻为肺之外窍，肺脏有病，常反映于鼻部，故通过诊察鼻部的病证，可判断肺脏的病变。如《医学心悟·卷首》有“鼻头……赤色者为肺热”、“鼻孔煽为肺气将绝”等论述。治疗关系：鼻病多从肺论治，临床上针对鼻病常有疏风宣肺、益气固表、温补肺脏、养肺润燥等治法。2．鼻与脾所属关系：鼻准居面之中央，而中央属土，故鼻准属脾土。如《杂病源流犀烛·卷二十三》说：“鼻为肺窍，外象又属土。”生理关系：鼻居面中，为一身血脉多聚之处，脾统摄血液，又是气血生化之源，脾的盛衰，关系到鼻部血脉的盈虚与血液的运化情况，鼻的正常生理功能有赖于脾气的健旺。病理关系：脾的功能失职，气血生化之源不足，则鼻失所养．易为邪毒滞留。《素问·玉机真脏论》说：“脾为孤脏，……其不及则令人九窍不通。”脾不统血可致鼻血。《诸病源候论·卷二十九》说：“脾移热于肝，则为惊衄。”脾胃湿热可致鼻红赤烂或鼻疮、涕黄，如《杂病源流犀烛·卷二十三》说：“又有鼻内生疮者，由脾胃蕴热，移于肺也。”诊断关系：“鼻准属脾”，历代医家往往通过诊察鼻准来辨别脾的病变，如《素问·刺热论》说：“脾热病者，鼻先赤。”临床上，常见鼻前庭红肿湿烂或鼻涕黄稠者，多为脾经湿热证。治疗关系：某些鼻病可从脾论治，如《保婴撮要。卷四》指出：“鼻色赤，乃脾胃实热，用泻黄散；微赤，乃脾经虚热也，用异功散加升麻、柴胡。”临床上针对鼻病常有补中益气、健脾祛湿、益气摄血、泻脾胃伏火等治法。3．鼻与胆所属关系：胆之经脉起于目锐毗，曲折布于脑后，通过经络与鼻发生联系；胆之经气上通于脑，脑下通于额，额之下为鼻，故胆通过髓海与鼻相互联系。生理关系：胆之经气上通于脑。胆气和平，则脑、额、鼻俱得安康。病理关系：其病理变化多表现为胆腑热盛。胆腑有热可循经直犯鼻窍；或循经移热于脑，下犯额与鼻窍。或肝胆有热，火热上迫而致鼻渊。《素问·气厥论》说：“胆移热于脑，则辛额鼻渊，鼻渊者，浊涕下不止也。”治疗关系：一些鼻病可从肝胆论治。临床上针对鼻病常有清泻肝胆湿热、滋养肝阴等治法。4．鼻与肾所属关系：肾之经脉交会于督脉，督脉循行于鼻柱到鼻头；鼻为肺之窍，而金水相生，故肾与鼻有着间接的所属关系。生理关系：肺为气之主，肾为气之根，肺之气津濡养卫护鼻窍，有赖于肾之精气充养，如《类证治裁·卷之二》说：“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和。”病理关系：多表现为肾虚。肾气虚，肺失温煦，易为风寒之邪所犯而致鼻鼽等病，《素问·宣明五气论》说：“肾为欠，为嚏。”治疗关系：某些鼻病可以从肾论治，临床上针对鼻病有温补肾阳、滋补肾阴等治法。5．鼻与心所属关系：鼻之山根部属心，鼻为心肺之门户。心肺同位于上焦，又心主血，肺主气，气为血帅。血为气母，心肺互相配合，共同完成气血运化之功能。《景岳全书·卷二十七》：“鼻为肺窍，又曰天牝，乃宗气之道，而实心肺之门户。故经曰：心肺有病而鼻为之不利也。”生理关系：心主神明，又主嗅，鼻主嗅觉的功能是在心的主宰之下，如《难经·四十难》说：“心主臭，故令鼻知香臭。”鼻为心肺之门户，心气充沛，则鼻功能正常。病理关系：心火亢盛或心肺有病可致鼻病，如《诸病源候论，卷十》说：“心主血，肺主气而开窍于鼻，邪热伤于心故衄。”《素问·五脏别论》说：“五气入鼻，藏于心肺，心肺有病，而鼻为之不利也。”治疗关系：一些鼻病可从心论治，临床上针对鼻病常有清心泻火、补益心脾、活血祛瘀等治法。三、咽喉与脏腑的关系咽前连口腔，下经食道通胃腑，为胃之系，是气息出入及饮食水谷的共同通道，有司饮食吞咽、助言语、御外邪的功能。喉上通口鼻，下接气管至肺，为肺之系，有行呼吸、发声音、护气道的功能。《医贯·卷之四》说：“喉与咽不同，喉者肺皖，呼吸之门户，主出而不纳；咽者胃皖，水谷之道路，主纳而不出。盖咽喉司呼吸，主升降，此一身之关……。”咽喉是经脉循行交会之处，又是饮食呼吸之门户，故与五脏六腑有密切关系，其中与肺、脾胃、肝、肾关系较为密切。1．喉与肺所属关系：喉下接气道，与肺相通，为肺系之所属。《疮疡经验全书·卷一》说：“喉应天气，乃肺之系也。”《经验喉科紫珍集·原序》：“喉应天气，乃肺之苗。”在经络联系上，肺之经脉入肺脏，上循咽喉，构成了肺与喉的互相联系。生理关系：肺与喉互相配合，共同完成“行呼吸、发声音”的生理功能，正如《重楼玉钥·喉科总论》所说：“喉者空虚，主气息出入呼吸，为肺之系，乃肺气之通道也。”肺气充沛，宣发舒畅，喉的功能才得健旺，呼吸方能通顺，语音才能洪亮。病理关系：肺失调和，可发生一系列病理变化而导致喉病，如肺失宣降，邪滞咽喉；肺经热盛，上攻咽喉；肺阴受损，气阴不足，咽喉失养，甚则虚火上攻咽喉等。治疗关系：喉病常常从肺论治。临床上，风邪袭肺或肺经热盛所致的喉病，常用疏风宣肺、清热解毒等治法；若肺气虚弱或阴虚肺燥导致喉病，常治以补肺敛气、养阴清肺之法。2．咽与脾胃所属关系：咽下接食道，与胃相通，为胃系之所属。《严氏济生方，咽喉门》说：“夫咽者，言可以咽物也，又谓之嗌，气之疏通厄要之处，胃所系。”足太阴脾之经脉上循咽喉夹舌本，脾与胃互为表里，其经络互相络属。《重楼玉钥·诸风秘论》说：“咽主地气，属脾土。”。生理关系：咽为胃之通道，其生理功能为司饮食吞咽，正如《重楼玉钥·喉科总论》所云：“咽者咽也，主通利水谷，为胃之系，乃胃气之通道也。”《医贯·卷之一》也说：“咽系柔空，下接胃本，为饮食之路，水谷同下，并归胃中，乃粮运之关津也。”脾胃共主腐熟水谷、输布精微，咽喉得脾气的输布而健旺；而咽喉的生理功能健旺，饮食呼吸调畅，脾胃才能完成其消化吸收输布之功。病理关系：胃为燥土，性喜润恶燥，故当其发生病理变化，多为火热上炎于咽喉，如胃腑热盛，循经上炎，灼于咽喉，可致咽喉红、肿、热、痛等病理变化，如《血证论·卷六》说：“凡咽痛而饮食不利者，胃火也。”脾脏病变引起的咽喉病，多为脾虚而致，如脾气虚弱，不能化生阴津，咽喉失养而致虚证咽喉病，《外科正宗·卷二》：“思虑过多，中气不足，脾气不能中护，虚火易至上炎。”。治疗关系：不少咽喉病证，可从脾胃论治。临床上针对咽喉病常有清胃泻火、利膈通便、补中益气、益胃生津等治法。3．咽喉与肾所属关系：足少阴肾经之脉入肺中，循喉咙，在经络上有直接联系。《灵枢·经脉》：“肾足少阴之脉，……其直者，从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙夹舌本。”生理关系：肾为藏精之脏，肾精充沛，咽喉得精气濡养而生理功能健旺，声音洪亮，呼吸均匀，且不易为邪毒所犯。病理关系：咽喉疾病因肾脏病理变化而致的多为肾虚之证。肾阴虚，虚火上炎或肾阳虚，虚阳上越，均可循经上炎于咽喉而为病。如《辨证录·卷之三》：“人有咽喉干燥，久而疼痛，人以为肺热之故，谁知是肾水之涸竭乎”；“少阴肾火，下无可藏之地，直奔而上炎于咽喉也。”治疗关系：咽喉的某些病证可以从肾论治。临床上针对咽喉病常有滋养肾阴、温补肾阳、引火归原等治法。4，咽喉与肝所属关系：足厥阴肝经之脉，循喉咙，入颃颡。《灵枢·经脉》：“肝足顾阴之脉，……上贯个膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡。”生理关系：肝主疏泄，而肝之经气上达咽喉，故肝的疏泄功能正常，气机调畅，则咽喉通利。病理关系：肝的疏泄功能异常，可引起咽喉疾患。如肝气郁结，肝气上逆咽喉，或肝郁脾虚，痰气互结于咽喉，可致咽喉哽哽不利；肝郁化火，上炎咽喉，可致咽喉疼痛。治疗关系：一些咽喉病证可以从肝论治。临床针对咽喉病常有清肝泻火、疏肝解郁、行气化痰等治法。第二节耳鼻咽喉与经络的关系一、耳与经络的关系耳是经脉聚会之处，通过经络的循行，构成了耳与五脏六腑、全身各部的广泛联系，《灵枢·邪气脏腑病形》说：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍，……其别气走于耳而为听。”《灵枢·口问》又指出：“耳者，宗脉之所聚也，故胃中空则宗脉虚，虚则下溜，脉有所竭者，故耳鸣。”《灵枢》的论述，说明了全身经脉直接或间接聚会于耳，与耳的生理功能及病理变化有着广泛的联系。由于耳与人体各器官组织有着广泛的联系，故人体各个部位和器官在耳廓上均有其相应的敏感点(耳穴)，因此临床上可通过耳穴诊断和治疗全身疾病。直接循行于耳的主要经脉，多属阳经，计有：足少阳胆经，其分支从耳后分出，进入耳中，走耳前，至目锐眦后方。手少阳三焦经，其分支从耳后分出，进人耳中，走耳前，至目锐眦。足阳明胃经，环绕口唇，下交承浆，分别沿下颌的后下方，经大迎，循颊车，上耳前，沿发际到前额。手太阳小肠经，其分支从缺盆沿颈上颊，至目锐眦，入耳中。足太阳膀胱经，其分支从颠分出，向两侧下行至耳上角。二、鼻与经络的关系鼻位居阳中之阳，是血脉多聚之处，又是清阳交会之处。循行鼻部和鼻旁(包括鼻窦)的经脉多属阳经，而阴阳经脉相互交接，故阴经亦有相络于鼻窍的。《灵枢·邪气脏腑病形》说：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍，……其宗气上出于鼻而为臭。”由于经脉气血皆上走于空窍，胸中的宗气也上出于鼻，鼻才能司其正常生理功能，可见鼻与经络气血关系十分密切。直接循行于鼻的主要经脉有：手阳明大肠经，其支脉从缺盆上颈，通过颊部，入下齿中，循出夹口，绕上唇，左右交叉于人中，分布于鼻孔两侧。足阳明胃经，起于鼻之两旁，向上行，左右相交于鼻根部，旁纳足太阳的经脉，向下沿鼻外侧，入上齿中。手太阳小肠经，其支脉从颊部至眼眶的下部到鼻，再至目内眦。足太阳膀胱经，起于鼻旁目内眦，上额，交会于头顶。足少阳胆经，其支脉从目外眦，下行至大迎，折行于拙，过颊，再下行于颈。手少阴心经，其支脉夹咽，经面部，沿鼻旁，上联目系。督脉，由巅顶沿前额下行鼻柱，至鼻尖，到上唇。任脉，环绕口唇，上至龄交，分左右循鼻旁，到二目下。阳断脉，从颈外侧上夹口角，循鼻外侧到达目内眦。三、咽喉与经络的关系咽喉是人体的要冲，是经脉循行交会之处，在十二经脉中，除手阳明心包经和足太阳膀胱经间接通于咽喉外，其余经脉皆直接通达。手太阴肺经，入肺脏，上循咽喉，横出腋下。手阳明大肠经，从缺盆上走颈部，沿颊入下齿中。足阳明胃经，其支者，从大迎前下人迎，循喉咙，入缺盆。足太阴脾经，从脾脏上络于胃，横过膈，上行夹于食道两旁，循经咽喉，连舌本。手少阴心经，其支者从心系，夹食道上循咽喉，连于目系。手太阳小肠经，其支者从缺盆循颈，经咽喉上颊。足少阴肾经，其直者，从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，夹舌本。手少阳三焦经，从肩上走颈，过咽喉，经耳上角到颊部。足少阳胆经，从耳后，循颈过咽，下肩至缺盆；其支者，从颊车，下走颈，经咽喉，至缺盆。足厥阴肝经，属肝，络胆，上贯膈，分布于胁肋，循喉咙之后，上入颃颡。任脉，循腹里，上关元，至咽喉，上颐，循面，入目。冲脉，会于咽喉，别而络唇口。阳跷脉，从肩部，循经颈，过咽，上夹口角。阴维脉，从胁部上行至咽喉。小结：耳鼻咽喉与脏腑的关系，主要表现在所属关系、生理关系、病理关系、诊断关系和治疗关系等方面，有着一定的规律性。头面为诸阳所聚，鼻居面中为阳中之阳，清阳之气从鼻窍出人，故属“清窍”之一。鼻为肺系之前端，连于喉、接气道、下通于肺，有助肺行呼吸、主嗅觉、协发音、司清化之功能。鼻通过经络与五脏六腑发生密切的联系，其中与肺、脾、胆、肾、心等脏腑的关系比较密切。咽前连口腔，下经食道通胃腑，为胃之系，是气息出入及饮食水谷的共同通道，有司饮食吞咽、助言语、御外邪的功能。喉上通口鼻，下接气管至肺，为肺之系，有行呼吸、发声音、护气道的功能。《医贯·卷之四》说：“喉与咽不同，喉者肺皖，呼吸之门户，主出而不纳；咽者胃皖，水谷之道路，主纳而不出。盖咽喉司呼吸，主升降，此一身之关……。”咽喉是经脉循行交会之处，又是饮食呼吸之门户，故与五脏六腑有密切关系，其中与肺、脾胃、肝、肾关系较为密切。思考题：1.咽喉与肺、脾胃、肝、肾在生理、病理方面的关系。2.与咽喉关系最为密切的经脉有哪些？3.鼻与肺、脾、肝胆在生理、病理方面的关系。复习题：1.咽喉与肺、脾胃、肝、肾在生理、病理方面的关系。2.与咽喉关系最为密切的经脉有哪些？3.鼻与肺、脾、肝胆在生理、病理方面的关系。第一节耳鼻咽喉病的主要病因疾病的发生，归其原因，不外乎各种因素导致人体阴阳平衡失调，正常生理功能紊乱。耳鼻咽喉位于头颈部，内连脏腑，外在体表，故来之于内外的诸种因素均可致病。其外因主要有外感邪毒、外伤创伤、异物所伤；内因多为七情所伤、饮食、劳倦及官窍病变互相传变。一、病因1．外感邪毒常见六淫邪毒外袭、时邪疫疠及异气侵袭。(1)风邪：《素问·风论》说：“风者百病之长也。”“风者善行而数变。”《素问·太阴阳明论》说：“伤于风者，上先受之。”各种耳病、鼻病、咽喉病初起，常见风热、风寒、风湿之邪合犯；侵犯途径，常从肌肤或口鼻而入。(2)寒邪：多因疏于防寒保暖，感受寒邪，寒伤于肌表，阻遏阳气而致病。各种耳病、鼻病、咽喉病初起，常见风寒之证，但风寒之邪常可郁而化热。(3)热邪：火热之邪上犯清窍导致耳、鼻、咽喉疾病在临床上极为常见。病初起，常以风热上犯为主。若素体阳盛，则外热可引动内热，循经上犯清窍，而使病情加重。外感火热之邪，往往可兼夹湿邪，如挖耳损伤耳窍，污水浸渍耳窍，湿热之邪致耳窍糜烂红肿。此外火热外邪，常易伤津耗液，致脏腑功能失调。(4)湿邪：长期阴雨、住处潮湿、污水浸渍等易致湿邪外袭耳、鼻等清窍，导致耳周、耳窍、鼻前孔皮肤红肿、赤烂、痒痛、黄水淋漓等病证。脾喜燥恶湿，湿邪内困于脾，脾运失健，每致耳内流脓、浊涕量多。湿邪多与热邪相兼为患，且湿性粘滞，故使疾病缠绵难愈。(5)燥邪：外感燥邪而发病，多从口鼻而入。如干寒地区、干燥高温的工作环境等致燥邪伤津、伤肺，肺气宣发与肃降功能失健，而致鼻病或咽喉病。(6)时邪疫病：时邪疫疠是一类具有强烈传染性的致病邪气。疫疠的侵入途径，多从口鼻而入，致病特点是：发病急、传播快、毒性强、病情重，如白喉、疫喉痧等。(7)异气：异气是指污浊的气体，如汽车废气、工业排出的废气、各种有毒的化学气体及花粉、粉尘等，均可直接由口鼻而吸入，导致耳、鼻、咽喉疾病。2．外伤致病耳窍位于头部外侧，鼻突出于头面正中，喉部位于颈前，故耳、鼻、咽喉易遭受跌仆、撞击、金刃、枪弹、爆炸所伤，手术创伤、噪声、激光、微波、烧灼等理化因素亦可导致耳鼻咽喉疾病。3．异物所伤异物误入外耳道或鼻腔，鱼刺、骨类或其他异物哽于咽、喉或食管，如不及时取出，均可致病，甚则可产生严重病证。二、内因1．饮食所伤饮食不节，脾胃受伤，则易致耳鼻咽喉疾病。2．劳倦内伤劳逸失节，房劳过度，久病劳损，均可耗伤气血津液，导致脏腑功能失调而发生耳鼻咽喉疾病。用声不当或过度，声带受伤，功能失健，则致声嘶。3．情志不调喜、怒、忧、思、悲、恐、惊等各种精神因素刺激，均可使内脏气机发生紊乱而导致耳鼻咽喉疾病。4．官窍间疾病相传耳鼻咽喉之间互相通连，一窍有病，若不及时治疗，或病毒势猛，病情发展，也可传与他窍。如伤风鼻塞，若治疗不彻底，邪毒窜耳，可致耳胀耳闭。第二节耳鼻咽喉病的主要病机病机，即疾病发生、发展与变化的机理。各种致病因素引起脏腑功能失调，导致耳鼻咽喉疾病的发生，其病机不外乎实证、虚证或虚实夹杂证三大类。兹择其要者归纳如下：一、实证《素问·通评虚实论》说：“邪气盛则实。”耳鼻咽喉疾病的实证，常见于病变的初期或中期，以外邪侵袭、脏腑火热、痰湿困结、气滞血瘀等为多见。1．外邪侵袭外感六淫邪毒或时行疫病之邪，可致耳、鼻、咽喉诸证。如风寒或风热外袭，肺失宣降，邪毒上犯清窍，可致伤风鼻塞、耳胀、喉痹、喉痈等病证；风热夹湿邪侵犯，可致旋耳疮、鼻疳等病证；燥邪犯肺，耗伤津液，致鼻窍失养，可致鼻槁；时行疫病之邪侵袭咽喉，可致白喉等病证。2．脏腑火热肺、胃、肝、胆、心等脏腑火热上炎，蒸灼清窍，常导致多种耳鼻咽喉疾病。如肺经蕴热，上犯鼻窍，可致鼻疳、鼻鼽、鼻衄等病证；胃腑积热，上灼咽喉，可致喉痹、乳蛾、喉痈等病证；肝胆火热上炎或肝胆湿热上蒸，可致耳疖、耳疮、大疱性鼓膜炎、耳胀、脓耳、耳鸣耳聋、鼻渊、鼻衄等病证；心火上炎，鼻窍脉络受损，可致鼻衄；热入心包，可致黄耳伤寒等。3．痰湿困结肺、脾、肾功能失调，痰湿内生，困结体内，常可导致耳鼻咽喉疾病。如痰湿凝滞，困结于耳，可致耳廓痰包；困结于鼻，可致鼻痰包、鼻菌等病证；痰气互结于咽喉，可致梅核气；痰浊结聚于咽喉或颃颡，可致咽喉瘤、咽喉菌、鼻咽癌等病证。4．气滞血瘀外伤血瘀，或久病入络，气滞血瘀，清窍脉络不通，亦为耳鼻咽喉疾病常见的病机之一，如耳损伤、鼻损伤、咽喉损伤等，其共同的病机为外伤血瘀。气滞血瘀常可导致耳闭、耳鸣耳聋、鼻窒、喉喑、咽喉瘤、咽喉菌、鼻咽癌等病证。二、虚证虚证，是指正气虚衰不足，即所谓“精气夺则虚”。耳鼻咽喉疾病的虚证常见于疾病的后期和一些慢性疾病中，临床上以肺、脾、肾的虚损为多见。1．肺脏虚损肺脏虚损，多见于肺气虚与肺阴虚。如肺气虚，卫外不固，可致鼻鼽等病证；肺气虚无力鼓动声门，可致喉喑；肺阴虚，鼻窍或咽喉失于濡养，可致鼻槁、喉痹、乳蛾、喉癣等病证。2．脾气虚弱脾胃虚弱，运化失职，气血生化之源不足，则官窍失养而发生多种耳鼻咽喉疾病，正如《素问·玉机真脏论》所云：“脾为孤脏，……其不及则令人九窍不通。”例如，脾气虚弱，清阳不升，可致耳鸣耳聋、耳眩晕；脾气虚弱，宗气生成不足，无力鼓动声门，可致喉喑；脾气虚弱，气不摄血，可致鼻衄；脾胃虚弱，化生不足，鼻窍失养，易致鼻槁。3．肾脏亏虚肾脏亏虚常出现肾阴虚或肾阳虚的病理变化。肾精亏虚，耳窍失养，可致耳鸣耳聋、耳眩晕；肾阴虚鼻窍失养，可致鼻搞；肾阴不足，无以制火，虚火上炎，可致鼻衄、喉痹、喉喑、喉癣等病证；肾阳亏虚，寒水上泛，可致耳眩晕；肾阳不足，鼻失温养，可致鼻鼽。三、虚实夹杂证虚实夹杂证，即正气亏虚而邪气滞留的病证。耳鼻咽喉的慢性疾病，常可出现这类病证，如肺脾气虚，邪滞鼻窍，可致鼻窒；脾气虚弱，湿浊内困，可致鼻渊、耳闭、脓耳等病证，气虚血瘀，可致耳面瘫；喉痈溃脓后期常出现气阴耗损而余邪未清之证；咽喉菌、鼻咽癌等病常出现正虚毒滞之证等。小结：疾病的发生，归其原因，不外乎各种因素导致人体阴阳平衡失调，正常生理功能紊乱。耳鼻咽喉位于头颈部，内连脏腑，外在体表，故来之于内外的诸种因素均可致病。其外因主要有外感邪毒、外伤创伤、异物所伤；内因多为七情所伤、饮食、劳倦及官窍病变互相传变。病机，即疾病发生、发展与变化的机理。各种致病因素引起脏腑功能失调，导致耳鼻咽喉疾病的发生，其病机不外乎实证、虚证或虚实夹杂证三大类。思考题：1.耳鼻咽喉病常见的病因有哪些？2.不同病机在耳鼻咽喉局部会出现哪些表现？复习题：耳鼻咽喉病常见的病因病机有哪些？耳鼻咽喉病的诊断要点中医耳鼻咽喉科学的诊病原则是从整体观出发，采用四诊合参，运用辨证的理论方法，识别病证，推断病情，为防治疾病提供依据。针对耳鼻咽喉疾病的发病特点，必须强调辨病与辨证相结合、局部辨证与整体辨证相结合、局部四诊与全身四诊相结合。二、耳鼻咽喉局部四诊(一)耳局部四诊1，望诊主要观察耳廓、外耳道、鼓膜等变化。(1)耳廓、耳周望诊：观察耳廓的形态、大小、位置，有无畸形，两侧耳廓是否对称；局部皮肤有无红肿、增厚、瘘口、赘生物、瘀斑、疤痕、破损、溃疡、糜烂、渗液、结痂等变化。(2)外耳道望诊：观察外耳道有无红肿、疖肿、瘘口、新生物、耵聍、异物、分泌物等；注意外耳道有无狭窄及塌陷等。(3)鼓膜望诊：首先要辨识鼓膜的正常标志，如鼓脐、光锥、锤骨柄、锤骨短突等，分清紧张部与松弛部。然后通过正常标志的变化观察鼓膜病变，如鼓膜内陷或外凸、液平、气泡；鼓膜色泽改变(红赤、发蓝、白斑、浑浊等)的程度；是否有鼓膜斑痕、疱疹、肉芽等改变；鼓膜穿孔的位置、大小、形状等。通过鼓气耳镜观察鼓膜的活动度。此外，利用X线、CT、MRI等影像学手段可观察中耳乳突情况。对眩晕者应观察眼震是否存在及其强度、方向、节律。2．闻诊包括嗅与耳相关的气味和听与耳相关的声响两部分。(1)嗅诊：嗅耳道内分泌物的气味，注意脓液有无腥秽恶臭味。(2