子宫内膜癌的影像学诊断和标准化分期

子宫内膜癌的影像学诊断和标准化分期北京大学第一医院朱颖

一、子宫正常解剖及影像表现（一）子宫正常解剖及影像表现子宫正常解剖是带状分层，在T2影像学表现也是一个清晰的带状解剖结构。如PPT2图示：一般宫腔在正常状态下是闭合的，最内层蓝色线条勾勒出的是子宫内膜层，均匀明亮的高信号，并且它的厚度随着生理周期的变化而变化，它在组织学上对应的是子宫内膜。在子宫内膜外面是结合带，这一部分内肌层在组织学上是比较致密的平滑肌纤维，在T2表现特征性的低信号，结构比较清晰（绿色线条）。外肌层的平滑肌组织相对比较疏松，在T2上表现中等信号，不均匀，随着生理周期变化而变化。（二）正常子宫MR表现正常子宫MR表现除了随着生理周期变化而变化，还会随着年龄发生改变，绝经后的子宫相对于育龄期的子宫，如PPT3图示：它的体积变小，宫颈相对固定，变化不大，宫体变化比较大，所以宫体和宫颈的比例相对减小，绝经后内膜变薄，结合带变模糊。子宫在MR上也可见带状解剖结构，子宫内膜层低强化。在动态早期，内膜和肌层的交界处，可见有均匀明亮的线样高强化，称为内膜下强化。通过内膜下强化可观察肿瘤是否侵入到肌层，在动态增强的早期和中期，它的强化是不同步、不均匀，中间结合带和外肌层强化不一致，到了延迟期之后，内肌层和外肌层的强化基本一致。二、MR扫描进行MR扫描之前患者的准备，经期不宜行MR检查，一般内膜癌发生年龄比较晚；禁食6小时；使用肠蠕动抑制剂，减少盆腔伪影，有利于对子宫和盆腔结构的观察；膀胱尽量保持在半充盈的状态。（一）MR序列-基本序列矢状位显示子宫分带解剖结构及肿瘤浸润深度，是子宫内膜癌最经典的一个方向。斜轴位显示肿瘤浸润深度；淋巴结转移。斜冠状位显示子宫分带解剖结构及肿瘤浸润深度；显示淋巴结。1.斜轴位vs.轴位如PPT7图示，矢状位定位，红色线标志的地方垂直于宫腔。右图是斜轴位，宫腔局部的横截面，有利于评价肿瘤的浸润深度，也可见盆腔的空间结构发生了变化。如PPT8图示，矢状位定位，右图相对于子宫结构是斜轴位，可以更清楚得观察盆腔解剖/淋巴结。2.斜轴位和斜冠状位当定位斜冠状和斜轴位时,要求平行于宫体的斜冠状（绿线）和垂直于宫体的斜轴位（红线）。斜轴位和斜冠状位：个体化定位。矢状位：显示子宫分带解剖结构及肿瘤浸润深度。斜轴位：显示肿瘤浸润深度；淋巴结转移。斜冠状位：显示子宫分带解剖结构及肿瘤浸润深度；显示淋巴结。（二）MR序列-3DT2WI如PPT10图示，矢状位T2图像，由于有过剖宫产史，产生粘连，所以它的形状比较迂曲，如果斜轴位定位，需要在各个方向如右侧所标进行垂直于子宫宫体和宫颈纯轴位扫描，增加扫描时间。3DT2WI做一个薄层图像之后就可以根据需要进行多平面重组，既可以扫除纯轴位的图像，也可以任一方向重建斜轴位和斜冠状，有利于病变细节的观察，现在比较推荐用3DT2WI一站式代替三个方向的T2序列。（三）MR序列-矢状位DCEMR的基本序列，除T2之外，还有矢状位增强扫描，动态矢状位的增强扫描至少做满2-3min比较好，因为肌层一般到3min时延迟强化比较均匀，适合子宫内膜癌和肿瘤的对比。弥散一般选择做高b值，同时可以腹盆腔同时扫描，对于淋巴结转移和腹膜转移进行有效的解除。如PPT12图是矢状位动态增强序列，最右图是延迟期子宫肌层强化均匀，这时和肿瘤达到最好对比的时效。（四）MR序列-DWI弥散序列，肿瘤在弥散上表现显著高信号，有利于病灶清除。如PPT13图示，肿瘤长在左侧的宫角上，弥散是一个显著的高信号。T2肿瘤和正常内膜对比，弥散不显著，弥散除了病灶检出之外，1.如PPT38图示，肿瘤局限在宫腔内，动态增强扫描内膜下限完整，浸润深度小于1/2肌层，为FIGOⅠa期。2.如PPT39图示，局部结合带和内膜下强化中断，病灶累及肌层，但深度小于1/2肌层，所以依然是Ⅰa期。3.如PPT40、41图示，局部结合带中断，肿瘤浸润深度≥1/2肌层，FIGOⅠb期。4.如PPT42图示，肿瘤侵犯宫颈间质，但无宫体外蔓延。宫颈管增宽，为肿瘤信号占据，宫颈间质受累。为Ⅱ期的子宫内膜癌。5.如PPT43图示，蓝色箭头所指左侧卵巢，可见肿瘤信号样结节，在弥散上是显著的高信号，提示发生卵巢浸润，是Ⅲa期。6.如PPT44图示，是子宫内膜癌同时伴有宫腔积血，宫腔显著扩张，最右图所指的宫颈基质层的轮廓毛糙，边界不清楚，提示肿瘤侵犯右侧宫旁组织，为Ⅲb期。7.如PPT45图示，短径≥1.0cm类圆形淋巴结，盆腔淋巴结转移，为Ⅲc1。如PPT46图示，在右侧的盆带肌上可见一个肿瘤样结节，在弥散上很清晰，盆腔有强化，提示发生了远处转移，为Ⅳb期。六、子宫内膜癌诊断报告病理证实子宫内膜癌，然后MR分期。但是有些情况未经病理证实，可通过临床症状、影像学典型表现进行分期。不典型（病理类型鉴别诊断困难）。对于病理证实的子宫内膜癌，均应FIGO分期。诊断：如病理提示子宫内膜癌，符合子宫内膜癌Ⅰa期（2009FIGO）。不同情况诊断结论：肿瘤可见；肿瘤未见；无肿瘤残留；肿瘤非常微小，可视度有一定限度，看不见肿瘤的直接征象，这种情况下可以结论符合子宫内膜癌Ⅰa期。如PPT49图示，诊刮：高分化子宫内膜样腺癌。MR诊断：（诊刮示子宫内膜癌），符合子宫内膜癌Ⅰa期。子宫切除手术病理：全部内膜取材，未见肿瘤残留。最终诊断：子宫内膜癌Ⅰa期