孕产妇死亡报告卡及填卡说明

孕产妇死亡报告卡编号1－8姓名常住址省市区(县)暂住址省市区(县)户口1.本地2.非本地死亡时间计划内外936-43年月日时1.计划内2.计划外年龄10-11分娩地点44民族121.省(地、市)级医院1.汉族2.少数民族2.县(区)级医院文化程度133.乡、镇、街道医院1.大专及以上2.高中或中专4.村接生室3.初中4.小学5.文盲5.家中家庭年人均收入（元）146.途中1.1000元以下2.1000元～7.其他3.2000元～4.4000元～5.8000元～死亡地点45居住地区151.省(地、市)级医院1.平原2.山区3.其它地区2.县(区)级医院孕产次3.乡、镇、街道医院孕次16-174.村接生室产次18-195.家中人工流产、引产次20-216.途中末次月经7.其他22-27年月日分娩方式460.未娩1.自然产分娩时间2.阴道手术产3.剖宫产28-35年月日时新法接生471.是2.否

接生者48死亡病历摘要或调查小结1.医务人员2.乡村医生3.接生员4.其他人员产前检查491.有2.无初检孕周50-51产检次数52-53致死的主要疾病诊断ABC死因诊断依据541.尸检2.病理3.临床4.死后推断死因分类55-56省级医疗保健机构评审结果571.可避免2.不可以避免影响死亡的主要因素58–5960-6162-63国家级评审结果641.可避免2.不可以避免影响死亡的主要因素65-6667-6869-70填卡单位填卡人日期

孕产妇死亡调查报告附卷姓名________住址_________省(自治区)______________市___________县调查对象:死亡者家属或知情者1.该孕产妇孕期情况:(可多项选择)

a是否合并内外科疾病(①是②否)如是,注明疾病__________________________

b是否伴发病理产科(①是②否)如是,注明疾病__________________________

c是否为高危妊娠(①是②否)2.如该孕产妇为高危妊娠,医生是否对其进行了治疗:a是b否

该孕产妇是否配合医生治疗:a是b否

治疗效果:a好转b减轻c无变化d加重3.该孕产妇是否患有某种医生认为不宜继续妊娠的疾病:

a是(注明疾病_____________________)b否

医生是否建议及早终止妊娠:a是b否

如是,该孕产妇为什么不接受医生的建议:(单项选择)

a非常想要小孩,宁愿冒风险

b医生言过其实,不相信

c已经太晚了

d其它(注明__________________________)4.该产妇分娩后42天内出现过异常情况吗?

a有b无(如有,注明疾病__________________________)5.发现该孕产妇临死前异常后,请医生诊治了吗?(可多项选择)

a是(①村医②乡卫生院医生③县级医院医生④省市级医院医生)b否6.医生是否劝其住院或转院治疗:

a是(家人是否同意:①是②否)b否7.如果没有住院或请医生诊治,主要原因是什么?(单项选择)

a害怕离开家

b没有用处,她快死了

c担心费用,付不起

d担心医疗服务,不知道是否有帮助

e因计划外生育,不敢去医院

f路途远,无交通工具

g没想到病情那么严重,未引起重视

h听信所谓有经验人的"指教"

i其他___________________________(请注明)8.从发现该孕产妇异常到决定住院或转院有多长时间______天________小时?9.如果在家中死亡,家人发现该孕产妇异常到死亡有多长时间________天_______小时?10.为什么在家里分娩?(单项选择)

a无钱去医院(或想省钱)

b这里都是在家里分娩,自己人处理

c到最近乡卫生院太远

d缺少交通工具

e因计划外生育,不敢去医院

f分娘太快.来不及去疾院11.在家里分娩,请谁接生的?(单项选择)

a医院医生(①乡②县③省市医院)

b村接生员

c其他曾接过生的人

d家人

e自己12.该村接生员已接生________年:取得接生许可证________年13.当接生员不能处理该孕产妇发生的异常情况时,是否让其及时转院?

a是b否转诊或入院经过14.该孕产妇在诊治过程中是否转过院:a是b否如是,共转过_______次

15.从家转诊或就诊医院路程________公里;找交通工具用_____小时____分钟找到?

用什么交通工具:a汽车b拖拉机c摩托车d自行车e牛拉车f担架g其他

从家到转诊或就诊医院路途花________小时_______分钟

16.为什么转院?

a原就诊医院(①乡级②县级)无产科医生

b虽有产科医生,但病情太重,处理不下来

c原就诊医院(①乡级②县级)无血源,在该孕产妇到院后l小时内也不能组织血源

d该孕产妇需(①剖宫产②子宫切除③宫外孕④外科)手术治疗,原就诊医院(①乡级②县级)不具备手术设施及技术

e原就诊医院(①乡级②县级)缺少必需的药品及器械17.原就诊医院如不能处治,是否让其及时转院:a是b否在第一就诊医院停留时间_______小时______分钟,转院途中用_________小时_______分钟

如曾转院两次者,在第二就诊医院停留时间_____小时_______分钟,第二次转院途中用_____小时______分钟18.转院前该孕产妇血压_______脉搏_____呼吸

病情:a轻b中c重调查对象:负责诊治的医生或查阅病历19.该孕产妇在分娩发作前或发作后住院的:a发作前b发作后20.转或入最后的医院时,该孕产妇血压______脉搏______呼吸______21.待产期间是否得到医生的监护:a是b否;有无待产记录:a有b无22.该孕产妇是否需剖宫产或其他手术治疗:a是b否

剖宫产指征:①____________②__________________③__________________________

该院有无足够的技术或经验实施手术:a有b无

手术是否及时:a是b否

该院平均每年做剖宫产手术______________例23.该医院处理产科大出血,能否提供血源:

a能(该失血孕产妇是否得到及时输血:①是②否)b不能

如不能,有无交通工具在1小时内将该孕产妇转送到有血源的医疗机构:a有b无24.该孕产妇分娩或手术后24小时内是否得到医护人员的严密监护:a是b否

25.医院对该孕产妇的诊断是否正确?a是b否

处理是否正确:a是b否

处理是否及时:a是b否26.你认为医院在处治该孕产妇时,有什么延误的地方?(请简要总结)

a____________________________________________________________

b____________________________________________________________

c____________________________________________________________

27.如该孕产妇放弃治疗,自动出院,为什么?(单项选择)a医生告之无治愈希望

b自认为无治愈希望

c无钱

d医院拒绝治疗28.调查结论(省级专家评审意见)决定就诊的延误:a是b否:如是,依据_______________________________________________

___________________________________________________________________________________交通的延误:a是b否:如是,依据_______________________________________________

___________________________________________________________________________________医疗处理的延误:a是b否:如是,依据_______________________________________________

___________________________________________________________________________________医疗处理延误为(可多项选择)

a村级接生员

b乡卫生院

c县级医院

d省级医院

e计划生育指导站

该例孕产妇死亡是不可避免的,依据_________________________________________________

填写说明一、填写的注意事项及要求:

1.孕产妇死亡调查报告附卷是对孕产妇死亡报告卡的补充,这两个报告卡须在孕产妇死亡调查时同时填写。

2.孕产妇死亡调查报告附卷要求县级或县级以上的医师填写。

3.填写孕产妇死亡调查报告附卷应尽量客观,力求反映死者的真实情况。

4.如所调查的孕产妇死亡病例无调查附卷中的某项目,可跳过该项。如对在医院分娩的孕产妇可跳过附卷中的第lO、ll、l2、13等项目。

5.如某项目后有括号,请在括号内再选择。二、孕产妇死亡调查报告附卷具体项目填写说明

1.病理产科:自然流产、异位妊娠、死胎、死产、难产、妊娠高血压综合征、前置胎盘、胎盘早剥、羊水过多或过少、过期妊娠等。

2.高危妊娠:按高危妊娠管理评分方法被诊断为高危妊娠者。

3.接生员:经过乡级及乡级以上的卫生院或医院培训,取得了当地卫生行政部门颁发的接生许可证。

4.待产监护:自分娩发作到胎儿娩出期间,医护人员对孕妇、胎儿及产程进展情况的观察和治疗。

5.附卷中第26条:由调查医师根据该死亡病例的全面调查情况进行简要总结。

6.就诊延误:该孕产妇或家属做出请医生或到医院就诊的决