营养评估课件

营养评估

Nutritionassessment湖北医药学院药护学院护理四系王莹娜1营养评估-120世纪下半叶外科领域5大里程碑TransplantationMedicalImaginationTPN

ICUKey-holesurgery2营养评估-1无肠女——周绮思

完全依靠全静脉营养存活时间最长的人

3营养评估-1TPN临床应用1、机体基础热量需要25~30kcal/kg/d。2、葡萄糖50~60%（的总热量）脂肪乳剂30~35%

氨基酸10~15%3、RI/GLU=1/8~104、电解质、维生素和微量元素5、3升袋应用4营养评估-1教学目标了解患者机体代谢的特点能量与蛋白质的需求肠内、肠外营养的应用熟悉营养评价指标营养不良的类型与临床表现营养支持基本指征掌握

肠内、外营养支持的护理5营养评估-1营养支持的历史回顾20世纪70年代首选腔V置管20世纪80年代

PICC20世纪90年代肠内营养（当肠道有功能且能安全使用时）6营养评估-1人体的基本营养代谢

碳水化合物

热量的主要来源

脂肪能量主要储存方式

蛋白质生命的物质基础电解质微量元素、维生素

必不可少7营养评估-1外科病人的代谢变化应激反应分解代谢合成代谢手术、创伤、感染适当营养支持8营养评估-1手术、创伤、感染

代谢变化的特征蛋白质分解

高血糖伴胰岛素抵抗脂肪分解

水、电解质、酸碱平衡失调微量元素、Vit代谢紊乱能量代谢

胃肠道功能改变9营养评估-1人体能量的需要静息能量消耗（RestingEnergyExpenditure，REE）

病人卧床时热量需要的基数，危重症病人能量代谢基本特征基础能量消耗（basalenergyexpenditure，BEE）

指人体在清醒而极度安静的状态，不受肌肉活动、环境温度、食物及精神紧张等因素影响时的能量代谢率。又称基础代谢率（BMR）10营养评估-1营养不良的分类营养不良：能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍造成的特异性营养缺乏症状分类消瘦型营养不良低蛋白型营养不良混合型营养不良11营养评估-1营养评状况的评估一、病史进食情况、体重下降程度、食欲、腹泻、呕吐二、人体测量指标三、实验室检测指标四、免疫指标12营养评估-1人体测量指标1、体重：理想体重男（身高-80）×0.7

女（身高-70）×0.6实际体重占理想体重的百分比（％IBW）：±10%占通常体重的百分比（％UBW）体重改变=（通常-实际体重）/通常体重×100%2、体质指数BMI＝体重（kg)／身高（m2）理想值18.5-23<18为营养不良的重要指标>23为超重13营养评估-1人体测量指标3、三头肌皮褶厚度（TSF）间接判断体内脂肪量，是体脂贮备指标男：11.3-13.7mm，女：14.9-18.1mm14营养评估-1人体测量指标4、上臂肌围（AMC）测定全身肌肉及脂肪的情况。AMC(cm)=上臂中点周长(cm)-31.4×TSF(cm)男：22.8-27.8cm,女：20.9-25.5cm测量方法15营养评估-1实验室指标肌酐身高指数：尿中肌酐排泄量，判断体内骨骼肌含量血浆蛋白质：血浆白蛋白（半衰期20d)、转铁蛋白（半衰期8d）、前清蛋白(半衰期2d）氮平衡：摄入氮与排除氮来评价体内蛋白质合成与分解代谢状况血浆氨基酸谱16营养评估-1免疫指标淋巴细胞总数=周围白细胞计数×淋巴细胞%正常值为≥1.5×109/L迟发性皮肤超敏试验T细胞亚群和自然杀伤细胞活力17营养评估-1营养支持的基本指征近期体重下降>正常10％血清白蛋白<30g／L连续7天不能正常进食可能产生营养不良或手术并发症的高危病人18营养评估-1全肠外营养TPNtotalparenteralnutrition病人被禁食，所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式肠外营养19营养评估-1肠外营养

（一）肠外营养制剂葡萄糖4~5g/(kg·d)脂肪乳剂1~2g/(kg·d)氨基酸0.8～1.0g/(kg·d)电解质维生素微量元素20营养评估-1肠外营养

（二）输注途径经中心静脉肠外营养支持CPN

指全部营养素通过中心静脉补充的方法经周围静脉肠外营养支持PPN指通过外周静脉导管输送营养要素的方法经外周置入中心静脉导管PICC21营养评估-122营养评估-1输注的途径中心静脉营养>2W或需要的热量高而难以由周围静脉营养提供时应用优点：对血管内膜损伤小周围静脉营养<2W或肠内营养不足需辅以静脉营养的病人缺点：引起静脉炎23营养评估-1护理评估健康史及相关因素饮食情况、胃肠道功能、既往史：手术、创伤、肝胆系统、代谢性疾病身体状况局部：静脉及影响穿刺因素全身：生命体征、脱水、休克辅助检查心理社会支持认知程度承受能力24营养评估-1护理诊断有体液不足的危险疼痛舒适改变潜在并发症：

气胸、血管或胸导管损伤、空气栓塞、导管移位、感染、糖或脂肪代谢紊乱、血栓性浅静脉炎25营养评估-1护理措施合理输注，维持体液平衡安排输液顺序和控制输注速度，TNA输注不超过200ml/h，最好输液泵，用药前后冲管5分钟观察输注部位、病情和记录：准确记录出入量水、电解质、酸碱定期监测和评价PN效果26营养评估-1并发症的预防及护理穿刺时的并发症气胸：同侧呼吸音减弱，加强观察、胸腔抽气减压或胸腔闭式引流，X线检查血管损伤：反复穿刺易损伤血管，为局部出血或血肿，应压迫局部胸导管损伤：（左侧锁骨下）穿刺时有清亮的淋巴液渗出，应立即拔除，必要时引流/手术处理27营养评估-1并发症的预防及护理空气栓塞预防：穿刺时头低位原因可发生于穿刺过程中导管塞脱落连接处脱离处理平卧位、屏气及时连接输液管道，牢固连接输液结束应旋紧导管塞左侧卧位28营养评估-1并发症的预防及护理置管后输液期间的并发症

导管移位

表现输液不畅或病人感觉颈、胸部酸胀不适、局部组织肿胀、呼吸困难、感染处理立即停止输液拔管局部处理29营养评估-1并发症的预防及护理感染导管护理每天清洁、消毒静脉穿刺部位、更换敷料、观察穿刺部位导管性感染表现：出现不明原因发热、寒战、反应淡漠或烦燥不安处理拔管培养预防导管无菌护理局部消毒保持通畅严禁在此处取血、推药、输血及血浆制品30营养评估-1并发症的预防及护理感染营养液的配制和管理层流环境无菌配制在40C冰箱内,输前0.5-1小时取出复温后再输24小时内输完TPN输注系统保持连续性避免营养液长时间暴露于阳光及高温下而导致变31营养评估-1

并发症的预防及护理代谢性并发症非酮性高渗性高血糖性昏迷：输GLU太多太快，机体不能及时利用反应性低血糖：输注速度突然减慢，或大量输液突然停止高脂血症或脂肪超载综合征：表现为发热、血小板减少、急性消化道溃疡、肝脾肿大20%脂肪乳250ml需4-5小时。应立即停止输入32营养评估-1促进病人舒适的护理体位环境控制输液速度高热病人的护理33营养评估-1有生命的热情在等待中相信自己相信未来34营养评估-1肠内营养EnteralnutritionEN35营养评估-1

肠内营养经胃肠道提供代谢需要的营养素

包括口和喂养管注入营养

原则当胃肠道功能允许时,首选肠内营养36营养评估-1肠内营养的发展自古重视经肠营养，但当肠功能有障碍时， 无法给予营养1970年以前，缺乏有效的肠内营养制剂与 喂养方法37营养评估-11970年 临床应用

太空膳食(spacediet)

化学确定膳食(chemicallydefineddiet)

要素膳食(elementaldiet)1980s 肠功能的再认识1990s 肠内营养进入发展期38营养评估-11980s对肠功能有重新认识

烧伤病人的肠源性感染

肠是应激反应的一个中心器官肠源性细菌易位Bacterialtranslocation39营养评估-1肠屏障功能(Gutbarrierfunction)粘膜屏障(mucosalbarrier)免疫屏障(immunebarrier)生物屏障(biologicalbarrier)40营养评估-1肠内营养的优点

AdvantagesofENRoute保护肠粘膜屏障增加肠粘膜血流直接为肠粘膜提供营养物质刺激肠道激素和消化液的分泌刺激肠粘膜增殖，促进肠上皮修复刺激肠蠕动，维护肠道原籍菌41营养评估-1肠内营养的优点

AdvantagesofENRoute符合生理易于消化吸收抗原性弱营养全面价格低安全并发症少方法简便42营养评估-1肠内营养辅助治疗对术后病人体重恢复的影响：BeattieAH.,etal.GUT2000;46:813~818对照组：常规自备膳食营养治疗组：常规自备膳食+肠内营养辅助治疗(每天提供额外600千卡能量及24g蛋白质)两组病人入选条件：体重较入院时下降5%以上0-2-4-6-8-10-12入院观察起点第2周第4周第6周第8周第10周营养治疗组对照组治疗起点体重基准线43营养评估-1肠内营养适应证

摄入不足、消化功能低下、吸收功能尚可口咽疾病：吞咽和咀嚼困难意识障碍、无力进食高代谢疾病慢性消耗性疾病纠正和预防手术前后营养不良44营养评估-1肠内营养的分类1,要素膳：是一种人工精制、无需消化、无渣、可直接被胃肠道吸收和利用、营养素齐全的水溶性营养合剂以水解蛋白为氮源(Chemicallydefineddiet，CDE)2,非要素膳

匀浆膳：无菌、即用的匀质液体，成分明确整蛋白为氮源含牛奶配方无乳糖配方含膳食纤维配方3,组件膳

(Modulediet)：蛋白质组件、脂肪组件。。。4,特殊疾病应用膳食：心、肾、肝功能衰竭者45营养评估-1品名 特点 氮源维沃 含谷氨酰胺 氨基酸爱伦多 含谷氨酰胺 氨基酸百普素 多种氮源来源 85%短肽

15%氨基酸品名 特点 氮源药品能全素 价格/热量较低 酪蛋白能全力 含膳食纤维 酪蛋白安素 含纤维、MCT 酪蛋白、大豆蛋白瑞素 含39%MCT 酪蛋白、大豆蛋白瑞高 高能量，高蛋白 酪蛋白食品纽纯素 等热卡值，口感好 50%酪蛋白

50%乳清蛋白纽纤素 含纤维，等渗等热能 酪蛋白力摄 高蛋白，高铁，高钙 酪蛋白品名 特点 氮源瑞能 高脂低糖 酪蛋白 含ω-3脂肪酸 专为肿瘤病人设计瑞代专为糖尿病人设计食品益力佳 低糖含纤维 适合糖尿病病人益菲佳 高能量密度，高脂低糖 含20%MCT茚沛 免疫增强型，含精氨酸，鱼油要素膳非要素膳组件膳特殊类膳46营养评估-147营养评估-1消化道功能完好 完整蛋白质 复杂碳水化合物 高脂肪消化功能受损（胰腺炎）吸收功能障碍（短肠、IBD） 要素饮食特殊疾病 特殊疾病型喂养途径，乳糖耐受能力肠内营养的选择48营养评估-1要素膳的特点

FeatureofElementDiet优点：分子量小成分明确不需消化或仅稍需消化，容易吸收无渣缺点：口感差渗透压高，容易产生渗透性腹泻没有或仅有轻度刺激肠粘膜增殖的作用肠功能衰竭病人：短肠综合征小肠吸收功能不全消化液分泌不足49营养评估-1肠内营养支持的途径

1.经口或鼻胃途径;

2.经鼻十二指肠;

3.经鼻空肠;

4.胃造瘘;

5.空肠造瘘。

6.经皮内窥镜下胃造瘘

50营养评估-1肠内营养支持的途径经鼻胃管、胃造瘘管：适用胃肠功能良好者经鼻肠管或空肠造瘘：适用胃功能不良、误吸危险大、消化道术后需较长时间肠内营养者51营养评估-1肠内输注装置52营养评估-1建立肠内营养途径的五种方法1.鼻胃肠管2.手术胃肠造口3.经皮内镜下胃肠造口4.经皮透视下胃肠造口5.腹腔镜下胃肠造口53营养评估-1操作方法适用范围优点缺点一次投给每次100-300ml，每次10-20分钟完成，每日4-6次鼻胃管饲胃造口管饲－易引起腹胀、腹痛、腹泻、恶心呕吐并发症间断输注每次2-3h完成，间隔2-3h每日4～6次鼻胃管饲胃造口管饲下床活动时间增加，类似正常摄食的间隔时间可能发生胃排空迟缓连续输注12～24h泵辅助小肠内输注：40～60ml/h开始，每日增加20ml,直至100～150ml/h危重病人，空肠造口管大大降低副反应，患者易接受－管饲营养的投给方式

营养评估-1护理评估1.健康史及相关因素饮食情况，种类和进食量，有无消化道梗阻、溃疡、出血、腹泻、腹部手术既往史：消化道手术史、创伤、感染、慢性消耗性疾病2.生理状况局部：腹痛腹胀、恶心呕吐、压痛反跳痛全身：生命体征是否稳定、有无脱水、水肿和休克辅检3.心理社会状况55营养评估-1护理诊断有误吸的危险与病人意识、体位、管移位及胃肠蠕动有关

有皮肤完整性受损的危险与长期留置喂养管有关

有腹胀、腹泻的可能与营养液和病人耐受有关

潜在并发症：感染与误吸、喂养管托入腹腔有关56营养评估-1护理措施1.一般护理取合适体位（喂养管在胃内)30-45度半卧位（在空肠）取任意体位维持正常排便形态：5%-30%病人腹泻2.病情观察及护理预防误吸避免皮肤黏膜损伤3.喂养管的护理：妥善固定喂养开始，先确定导管位置，回抽胃液定时冲洗，保持通畅每次间隔4-6h有30-50ml温开水冲管末端反折包于无菌纱块内57营养评估-1肠内营养的并发症分为5个方面：胃肠道代谢感染机械精神58营养评估-1中心法则如果肠道功能正常就应该使用肠道如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道

----给予途径的艺术如果肠道有一部分消化功能，就利用这一部分

消化功能----肠道营养的配方如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段有

部分功能的肠道----给予途径与配方的完美结合59营养评估-1胃肠道并发症：最常见恶心、呕吐：10%-20%腹泻：一般5%-30%

腹胀、便秘60营养评估-1恶心、呕吐：10%-20%A：与病人情况相关：①胃排空功能障碍—胃潴留②胃肠道缺血、肠麻痹③胃十二指肠周围炎症④乳糖不耐受B：与肠内营养配方及选择相关：①气味难闻②乳糖含量及比例高③脂肪比例高④渗透压高——胃潴留⑤温度过低C：与肠内营养输注相关：①输注速度过快②推注③滴注失去控制61营养评估-1一般指应用EN后发生多次稀便或一次较多的稀便

——BlissDZ等(1992))引用8种定义，从每日一次稀软、不成形或水样便到每日4次水样便，追踪所有管饲病人3个月,“腹泻”发生率：20.7%-72.4%;时间(日)发生率为：1.7%-26.6%肠道对水份吸收障碍或分泌过多：

——小肠吸收水12L/d左右，结肠4-6L/d肠腔渗透压→血管内血浆渗透压腹泻62营养评估-1A：与EN配方高渗透压相关：①高渗液致肠道分泌增加②高渗液致肠道血流不足B：与乳糖酶缺乏有关：①乳糖性高渗②乳糖被细菌分解——有机酸C：与脂肪相关：①脂肪酶不足：如胰腺疾病②脂肪吸收不良：如胆道梗阻、肠道病变/切除

63营养评估-1D：营养液温度过低：低于8-10℃更易发生，特别是老年人①热水袋热水瓶加热器E：营养不良——低白蛋白血症：血浆白蛋白<30g/L→肠水肿?肠萎缩?F：其它因素①感染发热②抗生素菌群失调③营养液污染64营养评估-1腹胀、便秘A、脱水B、粪块干结C、肠麻痹、梗阻65营养评估-1代谢并发症输入水份过多多见于心、肾、肝功能障碍病人加强监测液体出入平衡必要时应用利尿剂66营养评估-1

脱水常见高渗性脱水高危人群：气管切开、昏迷、虚弱（老年、幼童）、糖尿病病人处理：口渴症状及程度、出入量、血生化、电解质监测非酮症性高糖、高渗性昏迷高血糖现象约10%~30%，昏迷约1%主要见于糖尿病或相对胰岛素不足处理：监测血、尿糖、静脉输注生理盐水、应用适量胰岛素、降糖药物67营养评估-1电解质、微量元素异常高钾血症，如肾功能障碍时低钾血症低钠血症微量元素镁、铜、锌缺乏等

肝功能异常：转氨酶升高并存的肝胆病变EN中的某些氨基酸在肝内代谢肝酶系统的激活

68营养评估-1感染吸入性肺炎69营养评估-1均速>推注吸入性肺炎的严重程度取决于pH、颗粒大小、渗透压高低、量的多少病理改变：肺不张水肿、出血炎症细胞浸润气管粘膜脱落肉芽肿形成70营养评估-1预防：头抬高半卧位床倾斜30°重力滴注/蠕动泵控制持续均匀输注应稀释开始，逐步适应检查有无胃潴留表现上腹围测定：比基础>8-10cm71营养评估-1治疗：①停止