血管内导管相关感染的预防与治疗指南课件

血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)河南中医学院三附院重症科

杨自生1血管内导管相关感染的预防与治疗指南背景与目的

血管内置管是ICU病房不可或缺的处置手段，是进行血流动力学监测、安全输液及静脉营养支持的主要途径。2血管内导管相关感染的预防与治疗指南

导管的相应并发症的增多，一方面延长了住院时间，增加了死亡率，另一方面也加重了医疗负担。因此为提高患者的治愈率及降低医疗成本，采取有效措施减少导管相关感染的发生就更为迫切。该指南的目的就是规范临床导管相关感染的管理。3血管内导管相关感染的预防与治疗指南说明：推荐级别A至少有2项Ⅰ级研究结果支持B仅有1项Ⅰ级研究结果支持C仅有Ⅱ级研究结果支持D至少有1项III级研究结果支持E仅有Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持4血管内导管相关感染的预防与治疗指南说明：研究文献分级Ⅰ

大样本、随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低Ⅱ

小样本、随机研究，结论不确定，假阳性和（或）假阴性错误的风险较高III非随机，同期对照研究Ⅳ

非随机，历史对照研究和专家意见Ⅴ

系列病例报道，非对照研究和专家意见5血管内导管相关感染的预防与治疗指南主要内容6血管内导管相关感染的预防与治疗指南血管内导管类型一、根据置入血管类型分为：周围静脉导管，中心静脉导管，动脉导管；二、根据穿刺部位分为：周围静脉导管，经外周中心静脉导管(peripherallyinsertedcentralcatheter,PICC)，锁骨下静脉导管，股静脉导管，颈内静脉导管；7血管内导管相关感染的预防与治疗指南血管内导管类型：周围静脉导管＜8cm，长期留置可引起静脉炎,但很少发生血行感染。8血管内导管相关感染的预防与治疗指南血管内导管类型：中心静脉导管锁骨下静脉、颈内静脉及股静脉穿刺解剖图9血管内导管相关感染的预防与治疗指南血管内导管类型：中心静脉导管10血管内导管相关感染的预防与治疗指南血管内导管类型：中心静脉导管≥8cm，长度受患者身材影响；大多数导管相关血行感染（CRBSI）与此类导管相关。11血管内导管相关感染的预防与治疗指南血管内导管类型：中心静脉导管≥20cm，长度受患者身材影响。比非隧道式中心静脉导管感染发生率低。PICC12血管内导管相关感染的预防与治疗指南血管内导管类型：动脉导管＜8cm，发生感染危险低，很少引起血行感染。13血管内导管相关感染的预防与治疗指南血管内导管相关感染的概念

一、导管病原菌定植：导管头部、皮下部分或导管接头处定量或半定量培养,确认有微生物生长[>15菌落形成单位(ColonyFormingUnit,CFU)]；14血管内导管相关感染的预防与治疗指南血管内导管相关感染的概念

二、出口部位感染：是指出口部位2cm内的红斑、硬结和(或)触痛；或导管出口部位的渗出物培养出微生物，可伴有其他感染征象和症状，伴或不伴有血行感染。15血管内导管相关感染的预防与治疗指南血管内导管相关感染的概念

三、隧道感染：指导管出口部位，沿导管隧道的触痛、红斑和/或大于2cm的硬结，伴或不伴有血行感染。16血管内导管相关感染的预防与治疗指南血管内导管相关感染的概念

四、皮下囊感染：指完全植入血管内装置皮下囊内有感染性积液；常有表面皮肤组织触痛、红斑和/或硬结；自发的破裂或引流，或表面皮肤的坏死。可伴或不伴有血行感染。17血管内导管相关感染的预防与治疗指南血管内导管相关感染的概念

五、导管相关血行感染(catheterrelatedbloodstreaminfectionCRBSI):指留置血管内装置的患者出现菌血症，经外周静脉抽取血液培养至少一次结果阳性，同时伴有感染的临床表现，且除导管外无其他明确的血行感染源。18血管内导管相关感染的预防与治疗指南

有些菌血症导致的血行感染是继发于手术切口感染、腹腔内感染、院内获得性肺炎、泌尿系感染等。故导管相关的血行感染仅限于导管感染导致的血行感染（BSIs），能够排除其他部位感染，且导管尖端培养与血培养为同一致病菌。但目前临床实际过程中两者较难区分。注意要区分是直接源于导管的还是其他感染部位导致的血行感染19血管内导管相关感染的预防与治疗指南流行病学：感染发生率

各种类型导管的血行感染发生率不同，以千导管留置日来统计，从2.9-11.3/1000导管日不等。周围静脉留置针发生感染率最低。导管相关血行感染不仅与导管类型有关，还与医院规模，置管位置及导管留置时间有关。20血管内导管相关感染的预防与治疗指南

革兰阳性菌是最主要的病原体。真菌在院内血行感染中的比例越来越高。白色念珠菌是常见的病原体，念珠菌引起的血行感染率为5.8%。长期接受全肠外营养的患者，念珠菌感染的机会也会增多。21血管内导管相关感染的预防与治疗指南流行病学：病死率

金黄色葡萄球菌引起的导管相关血行感染的死亡率高达8.2%。凝固酶阴性的葡萄球菌所致的导管相关血行感染的死亡率较低，约为0.7%。22血管内导管相关感染的预防与治疗指南导管相关血行感染的诊断

一、临床表现：常包括发热、寒颤或置管部位红肿、硬结、或有脓液渗出。由于其缺少特异性和敏感性，所以不能以此为依据建立诊断。若置管部位有明显的炎症表现，特别是当患者同时伴有发热或严重全身性感染等临床表现时，应考虑导管相关血行感染系由金黄色葡萄球菌或革兰阴性杆菌引起。23血管内导管相关感染的预防与治疗指南导管相关血行感染的诊断

在缺少实验室检查依据时，具有血行感染临床表现的患者，若拔除可疑导管后体温恢复正常，仅能作为导管相关血行感染的间接证据。为此，在怀疑导管相关感染时，应获取导管标本培养和血培养结果供分析。推荐意见1：导管相关血行感染的临床表现不典型，诊断需重视临床表现并结合实验室检查。（E）24血管内导管相关感染的预防与治疗指南导管相关血行感染的诊断

二、实验室诊断：常包括快速诊断、导管培养诊断及血培养诊断。

1、快速诊断：吖啶橙白细胞试验和革兰染色并用，有报道认为是诊断导管相关血行感染简单快速廉价的方法（仅需100

l血，30min）,但对其应用价值评价不一。25血管内导管相关感染的预防与治疗指南导管相关血行感染的诊断

2、导管培养诊断：当怀疑CRBSI而拔除导管时，导管培养是诊断CRBSI的金标准。26血管内导管相关感染的预防与治疗指南导管相关血行感染的诊断

推荐意见2:当怀疑导管相关感染而拔除导管时，对导管尖端及皮下段进行定量或半定量法培养，多腔导管需对每个导管腔进行培养。（B）27血管内导管相关感染的预防与治疗指南导管相关血行感染的诊断

3、血培养诊断：推荐意见3：当怀疑导管相关血行感染又不能拔除导管时，应同时取外周静脉与中心静脉导管血进行培养。若定量培养中心静脉导管血样本菌落数大于外周静脉血培养的菌落数的5倍及以上时，或由中心静脉导管和外周静脉获得的血标本，培养阳性结果时间差超过2小时，可诊断为CRBSI。（D）28血管内导管相关感染的预防与治疗指南29导管相关血行感染的诊断

三、诊断标准：分确诊、临床诊断和拟诊。 1、确诊：具备下述任1项，可证明导管为感染来源；

①有1次半定量导管培养阳性(每导管节段≥15CFU)或定量导管培养阳性(每导管节段≥1000CFU)，同时外周静脉血也培养阳性并与导管节段为同一微生物；血管内导管相关感染的预防与治疗指南30导管相关血行感染的诊断

②从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养，两者菌落计数比（导管血：外周血）≥5：1；

③从中心静脉导管和外周静脉同时抽血做定性血培养,中心静脉导管血培养阳性出现时间比外周血培养阳性至少早2小时; ④外周血和导管出口部位脓液培养均阳性，并为同一株微生物。血管内导管相关感染的预防与治疗指南31导管相关血行感染的诊断 2、临床诊断：具备下述任1项，提示导管极有可能为感染的来源: ①具有严重感染的临床表现，并导管头或导管节段的定量或半定量培养阳性，但血培养阴性。除了导管无其他感染来源可寻，并在拔除导管48小时内未用新的抗生素治疗，症状好转；血管内导管相关感染的预防与治疗指南32导管相关血行感染的诊断

②菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和（或）低血压等临床表现且至少两个血培养阳性（其中一个来源于外周血）其结果为同一株皮肤共生菌（例如：类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但导管节段培养阴性,且没有其他可引起血行感染的来源可寻。血管内导管相关感染的预防与治疗指南33导管相关血行感染的诊断 3、拟诊：具备下述任一项，不能除外导管为感染的来源：

①具有导管相关的严重感染表现，在拔除导管和适当抗生素治疗后症状消退；血管内导管相关感染的预防与治疗指南34导管相关血行感染的诊断

②菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和（或）低血压等临床表现且至少有一个血培养阳性（导管血或外周血均可），其结果为皮肤共生菌（例如：类白喉菌，芽孢杆菌，丙酸菌，凝固酶阴性的葡萄球菌，微小球菌和念珠菌等），但导管节段培养阴性，且没有其他可引起血行感染的来源可寻。血管内导管相关感染的预防与治疗指南主要内容：预防 CRBSI的预防应当首先考虑医护人员的教育与培训。标准化和规范性的操作，严格管理与预防措施体系的建立对降低血管内导管感染率至关重要。35血管内导管相关感染的预防与治疗指南主要内容：预防36血管内导管相关感染的预防与治疗指南1.专业队伍与培训

提倡建立专业化的、固定的医护队伍。提高操作技能水平、熟练程度、无菌操作的依从性，以确保导管应用的安全性。37血管内导管相关感染的预防与治疗指南2.监测与质量管理

目的在于监测与总结感染危险因素，及时回顾总结相关感染危险因素与问题，及时指导临床，以提供快速改进措施，并降低医疗成本。推荐意见4：应持续对医护人员进行导管相关操作的培训和质量控制。(A)38血管内导管相关感染的预防与治疗指南预防：置管与护理1.

穿刺点选择

导管穿刺部位的选择应当充分考虑置管的安全性和适用性，最大限度地避免置管感染、损伤等相关并发症的发生。（1）外周静脉穿刺点选择：下肢外周静脉穿刺点发生感染的危险高于上肢血管，手部发生静脉炎危险小于腕部和前臂血管。39血管内导管相关感染的预防与治疗指南预防：置管与护理（2）深静脉穿刺点选择：

①穿刺部位的细菌密度与感染：常用深静脉导管相关局部感染和CRBSI危险性为股静脉＞颈内静脉＞锁骨下静脉。危重患者锁骨下静脉穿刺点的选择更具有优势。40血管内导管相关感染的预防与治疗指南预防：置管与护理（2）深静脉穿刺点选择：

②操作的熟练程度与感染：置管困难、体表定位盲穿、操作者技能生疏、操作时间过长等均可增加导管穿刺点局部和CRBSI的发生率。41血管内导管相关感染的预防与治疗指南预防：置管与护理

②操作的熟练程度与感染：有经验的医生置管及接受专门培训的护士进行导管护理，无论是在锁骨下、颈内、股静脉置管，只要严格的无菌操作，导管感染的发生均无显著差异。因此，除了操作人员需要培养熟练的操作技能外，在需要争取复苏时间的情况下，应当考虑选择最熟练的部位进行操作，以后应尽快根据病情调换到低感染发生部位重新留置导管。42血管内导管相关感染的预防与治疗指南预防：置管与护理（2）深静脉穿刺点选择：

③穿刺部位与并发症：超声研究结果提示，ICU中静脉血栓发生率约33％，其中15％是导管相关性血栓。股静脉血栓发生率约为21.5％，而颈内静脉血栓发生的几率是锁骨下的4倍。导管继发血栓形成患者的CRBSI发生率为非血栓患者的2倍之多。对于存在明显的凝血功能障碍或者呼吸衰竭的患者，则首先考虑选择股静脉。肝移植患者不宜选择股静脉。43血管内导管相关感染的预防与治疗指南预防：置管与护理（2）深静脉穿刺点选择：

④导管的留置时间与用途:留置时间＜5-7天,颈内静脉因其发生机械操作并发症率最低而适宜选择；＞5-7天的导管，考虑选择锁骨下静脉，其具有相对低的感染率。需要长时间留置并主要用于静脉营养时应考虑选择PICC,因其感染率相对较低。44血管内导管相关感染的预防与治疗指南预防：置管与护理（2）深静脉穿刺点选择：

应用超声引导置管技术进行深静脉置管或更换导管的显著优势在于：能快速定位,可为操作者提供靶静脉的置管条件，准确了解靶静脉与周围组织之间的关系。45血管内导管相关感染的预防与治疗指南预防：培训与管理推荐意见5：应根据病情与治疗需要、操作熟练程度、相关导管并发症的多少来确定导管置管部位。（B）推荐意见6：条件允许时，应采用床边B超引导下中心静脉导管的放置。（B）46血管内导管相关感染的预防与治疗指南预防：置管与护理（3）动脉导管穿刺点选择

动脉导管留置感染风险小于静脉。桡动脉因其操作管理方便，在ICU应用较为广泛。但对心脏手术后、严重休克、体外循环患者则股动脉的准确性较好。47血管内导管相关感染的预防与治疗指南预防：置管与护理2.置管更换时间（1）周围静脉导管：推荐意见7：定期（72小时）更换周围静脉导管并不能作为预防静脉炎和静脉导管相关感染的方法。(D）

但是当周围静脉导管不能正常使用或者出现静脉炎(皮温升高,触痛,皮肤发红,触及静脉条索),应当立即拔除。48血管内导管相关感染的预防与治疗指南预防：置管与护理2.置管更换时间（2）中心静脉导管：推荐意见8：不需要定期更换中心静脉导管。(B)

导管感染和导管留置时间之间无相关性，危险高峰表现为导管置入的前几日，在2周之内导管感染的风险相对较低，再次置管不可避免的增加了穿刺所致的机械损伤。49血管内导管相关感染的预防与治疗指南预防：置管与护理2.置管更换时间（2）中心静脉导管：推荐意见9：血管内导管应尽早拔除。（E）

导管留置超过28天，则导管相关感染的可能超过24％，所以当血管内导管不再为医疗所必需时,立即将其拔除，恢复人体正常的生理屏障。50血管内导管相关感染的预防与治疗指南预防：置管与护理2.置管更换时间（3）肺动脉导管：

肺动脉导管保留通常不超过3天。研究显示若无明显临床症状，4天更换和7天更换肺动脉导管对导管相关感染的发生并无统计学意义，故需要持续血流动力学监测的患者，可达7天。51血管内导管相关感染的预防与治疗指南预防：置管与护理3.导管更换原则

置管时是否严格无菌操作，与导管相关感染的危险发生显著相关，进行严格的无菌操作，导管相关感染发生下降近6.3倍。推荐意见10：紧急导管置管，若无严格无菌操作，导管留置不宜超过48小时。（E）52血管内导管相关感染的预防与治疗指南预防：置管与护理3.导管更换原则

推荐意见11：尽量选择导管接头和管腔最少的中心静脉导管，权衡利弊后，不反对使用多腔导管以满足临床治疗需要。（D）53血管内导管相关感染的预防与治疗指南预防：置管与护理4.抗生素涂层导管

推荐意见12：不常规推荐抗生素涂层导管。（A）54血管内导管相关感染的预防与治疗指南预防：全身抗生素预防

研究显示预防使用万古霉素不能降低CRBSI发生率，即使严重免疫抑制的情况下也不能表现出其预防优势，预防使用可能产生耐万古霉素的肠球菌；同样，应用替考拉宁也不能减少导管相关血行感染的发生，所以认为全身抗生素的使用可能对预防导管相关血行感染并无益处。55血管内导管相关感染的预防与治疗指南预防：局部抗生素软膏预防

聚维酮碘（碘伏）软膏和盐酸莫匹罗新软膏在中央静脉导管置管处或鼻腔内使用可预防CRBSI发生风险，但可产生金葡菌及凝固酶阴性葡萄球菌耐药。新霉素，地衣杆菌素，多粘菌素油膏在静脉导管置管处使用也减少了CRBSI的风险，但增加了念珠菌感染的风险。56血管内导管相关感染的预防与治疗指南预防：消毒1.手部消毒

导管穿刺及护理操作者的无菌操作技术非常重要。手部消毒是其中最主要的环节。选用70%酒精进行手部消毒，较之皂液洗手明确而显著地降低了ICU内获得性感染的发生率。57血管内导管相关感染的预防与治疗指南预防：消毒

手部消毒、严格的无菌技术、碘伏消毒规范置管操作后,导管相关感染的发生率显著降低。其中手部消毒是限制定植的主要手段之一。导管置入、更换、查看、触诊、调整或更换敷料前后均应清洁双手,即便佩戴手套,也应注意手部清洁。推荐意见13：正确的手部消毒是减少导管相关血行感染的有效措施。(A)58血管内导管相关感染的预防与治疗指南预防：消毒2.无菌操作

严格的无菌操作可显著减少中心静脉置管患者CRBSI的发生率。

导管置管感染的危险相关因素包括：导管（留置针）的种类（塑料>金属）、穿刺部位（股静脉>颈内静脉>锁骨下静脉）、放置方法（切开置管>经皮穿刺置管）、导管腔数（3>2>1）和导管留置的时间。59血管内导管相关感染的预防与治疗指南预防：消毒2.无菌操作

推荐意见14：在进行导管相关操作时，必须严格无菌操作。(A)60血管内导管相关感染的预防与治疗指南预防：消毒3.皮肤消毒剂选择

推荐意见15：血管内导管置管和局部换药时的皮肤消毒，宜选择2%洗必泰（氯已定）或1-2％碘酊。(B)61血管内导管相关感染的预防与治疗指南预防：消毒4.敷料选择及更换

穿刺术野的覆盖保护一般使用透明、半透性聚安酯敷贴或纱布等材料。对于高热、出汗较多的患者或导管置管处血液渗出较多者,宜首选纱布。但由于纱布需要胶带粘贴固定，故可能并不适合于儿童。62血管内导管相关感染的预防与治疗指南预防：消毒4.敷料选择及更换

研究显示：洗必泰敷贴可以降低病原菌在静脉导管和留置点的定植，导管相关感染下降，明显减少医疗费用。

洗手、无菌操作、正确选择消毒剂、合理更换敷料等措施是一个整体，宜将多项推荐意见联合使用，并建立合理的流程监督医疗过程。63血管内导管相关感染的预防与治疗指南预防：压力监测

条件允许下，应选择一次性材料。频繁更换监测管路可能会导致发生更多的感染。不提倡通过压力监测系统管路输注液体。

推荐意见16：尽量选择一次性密闭式压力传感系统，并将压力监测系统和液体输注途径分开。(E)64血管内导管相关感染的预防与治疗指南预防：其他策略1.导管稳定装置

缺乏缝线固定和导管活动增加，可以增加CRBSI发生率。静脉稳定装置与胶带固定相比较，留置时间明显延长，减少了针刺暴露的风险。65血管内导管相关感染的预防与治疗指南预防：其他策略2.封管

沉积在导管中的纤维蛋白性血栓是微生物定植的好发部位，肝素可降低血栓发生而减少感染，使用持续的低剂量肝素可能是方便且有效的预防导管相关血行感染的方法。66血管内导管相关感染的预防与治疗指南预防：其他策略

导管血栓形成多发生于导管置入的最初数小时内，研究显示，预防性使用肝素显著减少中心静脉相关性导管的血栓，减少了微生物的定植，并且可能降低了导管相关菌血症的发生。肺动脉导管使用肝素封管后，导管放置的最初24小时中血栓形成的危险性显著降低。67血管内导管相关感染的预防与治疗指南主要内容：治疗（一）导管相关感染的处理 1.导管的处理 2.周围静脉导管 3.中心静脉导管 4.隧道式中心静脉导管与埋置式装置（二）抗菌药物治疗（三）导管相关血行感染严重并发症的处理68血管内导管相关感染的预防与治疗指南主要内容：治疗（一）导管相关感染的处理（二）抗菌药物治疗 1.经验性抗菌药物应用 2.目标性抗菌药物应用及抗菌药物疗程（三）导管相关血行感染严重并发症的处理 1.感染性心内膜炎 2.感染性血栓性静脉炎69血管内导管相关感染的预防与治疗指南主要内容：治疗（一）导管相关感染的处理 1.导管的处理 2.周围静脉导管 3.中心静脉导管 4.隧道式中心静脉导管与埋置式装置70血管内导管相关感染的预防与治疗指南主要内容：治疗（一）导管相关感染的处理 1.导管的处理2.周围静脉导管推荐意见17：当怀疑导管相关感染时，应立即拔除周围静脉导管,并进行导管与外周血标本的培养（B）71血管内导管相关感染的预防与治疗指南主要内容：治疗（一）导管相关感染的处理 3.中心静脉导管推荐意见18：仅有发热的患者（如血流动力学稳定，无持续血行感染的证据、无导管局部或迁徙感染灶时）可不常规拔除导管，但应及时判断导管与感染表现的相关性，同时送检导管内血与周围血两份标本进行培养；（B）72血管内导管相关感染的预防与治疗指南主要内容：治疗（一）导管相关感染的处理 3.中心静脉导管推荐意见19：怀疑中心静脉导管导致的发热，同时合并严重疾病状态、穿刺部位的脓肿时应当立即拔除导管；（A）73血管内导管相关感染的预防与治疗指南主要内容：治疗（一）导管相关感染的处理 3.中心静脉导管推荐意见20：中心静脉导管合并金葡菌感染应该立即拔除导管，并需明确是否并发感染性心内膜炎；（B）74血管内导管相关感染的预防与治疗指南主要内容：治疗（一）导管相关感染的处理 3.中心静脉导管推荐意见21：对于革兰阴性杆菌导致的导管相关菌血症，建议拔除中心静脉导管