纤维支镜临床应用指南课件

有关纤支镜临床应用指南修改时的建议

天津胸科医院刘昌起西安交通大学第二医院杨德昌天津海河医院于维琴有关纤维支镜临床应用指南

纤维支气管镜(纤支镜)临床应用指南发表至今已6年之久，对我国呼吸医师起到良好指导作用，提出以下几点建议仅供在修改时参考.有关纤维支镜临床应用指南

一、检查前准备纤支镜检查前患者家属应填写知情同意书及术前应知事项，医护两方签字。其内容因系创伤性检查必须包括：目的性、危险性、耐受性及可能发生的并发症，及术前4小时禁食，2小时禁水，术后2小时离院,活检后24小时有人陪伴等。

过去曾患任何疾病，应主动告知医师以作预防性处理：如有心内膜炎、心瓣膜置换、器官移植、乙型肝炎、药物过敏史，脾切除者术前需要应用抗生素预防等。

有关纤维支镜临床应用指南有哮喘、慢阻肺病史者应作肺功能检查，术前加用支气管扩张药及抗过敏药。C02潴留者禁用镇静药．冠心病史者需事先作心电图检查，检查时心电监护。需作活检者应先作出凝血检查，口服抗凝药者需停药3天或INR降至2.5以下等[1]。

Thorax200156SuppⅡ有关纤维支镜临床应用指南

二、适应症（一）在适应症中“持续一周的咳血及痰中带血”应把“持续一周以上”去消，据我院纤支镜检查及诊断肺癌病例．追问过去病史多是在半年左右有—过性痰中带血的病史。肺癌早期多见段支气管以远的粘膜浸润，当时气道尚未形成明显狭窄，咳嗽时气流冲击力较大，痰中可带血丝，待进一步发展可气道狭窄，咳嗽时气流较小，虽有局限性粘膜浸润、出血亦很少随痰带出，待持续性咳血时，肿瘤多已侵及叶开口以上的粘膜。根据我院纤支镜检查统计：痰中带血，胸片正侧位大致正常，吸烟20盒／年，40岁以上男性，5％病人纤支镜检查有支气管粘膜异常发现，国外报告3％，这些病人多为早期X线隐性肺癌[3]。刘昌起天津医药19808653有关纤维支镜临床应用指南（二）人工通气时纤支镜气道管理应列入适应证之一。它对气管插管和气管切开时引起的气道损伤有诊断价值，对气道分泌物的清除有治疗作用。对防治呼吸机引起的相关肺炎，纤支镜下保护刷取标本有极好的病原学诊断价值[4]。实际在目前的ICU病房对年老体弱病人纤支镜气道管理已成为抢救病人的重要手段。在高浓度吸氧的支持下对ARDS病人经支气管肺活检(TBLB)作出病因诊断，病人得以治愈，国外多年已有报导，故在TBLB的禁忌证中“(4)进行机械通气者”是否可以取消。刘昌起中国实用内科杂志199414.197有关纤维支镜临床应用指南(三)禁忌证中“(7)新发生心肌梗死者”是否可以明确一个时间，以便实际工作中有规可循。英国纤支镜指南认为6周以后进行纤支镜检查危险性逐步减少[1]。Dunagan(1998)[5]在心脏监护病房40例因肺阴影进行纤支镜检查，其中2l例在10天内曾发生心肌梗死，未发生重大并发症。但在这40例肺炎中，观察到纤支镜取标本进行细菌培养有致病菌发现和无致病菌生长者两组死亡率对比为69％对3l％，死亡与呼吸道有无致病菌和有无医院获得性肺炎相关，与是否进行纤支镜检查无关。DwnaganDPChest19981141660有关纤维支镜临床应用指南检查步骤（一）关于消毒：国际间多数单位用2％戊二醛室温下20分钟可保证对非芽孢菌、结核分枝杆菌、血中病毒杀灭，但对非结核分枝杆菌如鸟胞内分枝杆菌、包囊寄生虫、芽孢菌需1小时才能达到消毒目的。故需明确有耐多药结核病人，HIV阳性、乙型肝炎等需每日最后一个进行捡查并检查后纤支镜浸泡1小时，以确保纤支镜彻底消毒[1]。Thorax200156SuppⅡ有关纤维支镜临床应用指南我院曾一度纤支镜消毒不彻底，连续多例刷检和BAL抗酸杆菌阳性误诊为肺结核。戊二醛消毒经济、有效、不损伤器械，但醛气对鼻粘膜、眼结膜和皮肤有刺激性，法律规定空气中不能超过0.05PPM。文献报导有引起工作人员发生哮喘的报告，故戊二醛消毒必需密闭。因戊二醛无安全水平，故纤支镜检查室应通风良好。Thorax200156SuppⅡ有关纤维支镜临床应用指南（二）关于肺活检：

多个文献报告，纤支镜肺活检因标本体积很小一定要多部位、多块标本才能达到诊断目的[6]：据统计Gellent报告703块活检标本，纤支镜可见病变者：一块活检标本者阳性率65.2％，5块以上标本者阳性率90％以上。气道外压性病变56例，活检阳性率为26.8％[7]。MAK观察300例肺癌病人进行680次纤支镜检查，其中活检+刷检+冲洗三种方法同时进行者95％以上阳性结果。活检+刷检两种方法同时进行者阳性率82.8％。活检+冲洗者94.3％阳性，故以上三种方法同时进行者阳性率最高[8].

AJRCCM2003168S1-17Thorax198239，684.199045，793

有关纤维支镜临床应用指南Miep(2005)进行了前瞻性观察，在活检前后进行冲洗对比观察两者阳性率无明显区别[9]。对活检标本质量要求：标本应有0.3～0.5mm直径实体物，并将标本置于小纸片上，然后共同放入标本固定液中，若沉于容器底部表示有组织存在，为合格标本。若浮于固定液表面可能为粘液样物，常不能作出诊断。另外有手术指征病人肿瘤病变近端支气管分歧部粘膜近乎于正常部位应加作支气管粘膜活检，以保癌组织切除彻底，因肺癌切除术后，在切除断端有癌组织者临床屡见不鲜。Chest2005128394有关纤维支镜临床应用指南关于“肺弥漫性病变应根据影像学表现挑选病变较密集的部位作TBLB”是否改HRCT病变表现为“磨玻璃”阴影部位。因该类阴影最有病理的特异性。肺纤维化或机化病变常无病理特异性。肺纤支镜活检特别是病变范围较小者在x线透视下，活检钳准确到达病变部位再钳取标本，比阅读胸部平片或CT再估计叶段病变部位进行盲取更为可靠。肺活检发生气胸者约1％，活检部位于肺外围2／3至3／4处距胸膜有一定距离者发生气胸并发症较少，透视下活检气胸发生率低。有关纤维支镜临床应用指南(三)、关于并发症中“喉水肿”特别是儿童，近年国外报告可能为麻醉后喉软化(1aryngomalacia)为自限性疾病，注意与喉痉挛相鉴别[10]。术后发烧不一定都是感染，可能与纤支镜检查后肺吞噬细胞释放前炎细胞因子、肿瘤坏死因子(TNF-α)等，全身炎性反应可以引起发烧，需与术后感染进行鉴别[11、12]。AJRCCM2000161147Chest