中国社区呼吸道感染病原耐药现状及合理应用抗生素越南2004

中国社区呼吸道感染病原菌耐药现状及合理应用抗生素卫生部北京医院张秀珍

社区获得性呼吸道感染是社区获得性感染中最主要的感染类型。在美国，社区获得性肺炎（CAP）是导致死亡的主要原因之一，约占14％[1]。早期及时正确选择抗感染药物是挽救生命的关键。连续统计社区呼吸道感染病原菌的耐药性监测的资料是临床医生经验选择抗菌药物的重要依据。社区呼吸道感染是最重要的社区感染美国每年CAP的发病率高达500-600百万，大约100万需住院，25万需进ICU。门诊病人死亡〈1-5%，总死亡率约5万人，居死亡病因的4-5位。中国CAP发病状况发病率约为250万/年。死亡率：12.5万/年。社区感染病原社区感染与医院感染比例约为7-8：1。肺炎支原体占33-64%、肺炎衣原体占48-74%，但在上述感染中有30-50%合并有肺炎链球菌或流感嗜血杆菌或卡他莫拉菌的感染。美国报道社区呼吸道感染病原1998-20031998年美国报道儿童上呼吸道感染致病菌分布肺炎链球菌28%流感嗜血杆菌21%卡他莫拉菌20%化脓链球菌13%其他18%流感嗜血杆菌34%卡它莫拉菌31%肺炎球菌7%其他28%AECB病原菌H.inf29%M.cat7%S.pneu42%其他22%窦炎病原菌H.inf

11%M.cat3%S.pneu40%其他15%社区获得性肺炎病原菌病毒支原体18中国多中心调查2001-2003年10家医院5个城市2001-2003年研究菌株菌株名称2001-20022003肺炎链球菌155120流感嗜血杆菌97309卡他莫拉菌2061金葡菌MSSA1261Bat溶血链球菌19602001-2003年社区耐药监测参加单位单位2001-20022003北京医院√√北大医院√√中国医大二院√北京友谊医院√上海中山医院√上海瑞金医院√四川华西医院√福建协和医院√2003年223例AECB病原分布2003年150例CAP病原分布2003年20例扁桃体炎的病原分布2003年10例中耳炎的病原分布2003年66例咽炎的病原分布中国社区呼吸道感染常用抗生素单用或联合应用青霉素类, 如青霉素,阿莫西林/克拉维酸2，3，4代头孢菌素,

头孢克罗、头孢呋辛、头孢博肟、头孢妥仑大环内酯类， 如阿齐霉素氟喹喏酮类， 如左氧氟沙星2003年120株肺炎链球菌MIC分布及敏感性药物名称MIC50MIC90众数MIC敏感率%头孢克罗0.25160.2583.3头孢丙烯0.06440.06486青霉素0.0321.50.02364.2氨苄0.02320.01664.2阿奇霉素>256>256>25617.5左氟沙星0.7510.7597.52003年头孢克罗对120株肺炎链球菌MIC分布头孢克罗和头孢丙烯对青霉素不同敏感性肺炎链球菌的敏感率%青霉素敏感性株数头孢克罗

SIR头孢丙烯SIRS771000010000I317102980.616.13.2R120010002575青霉素不同敏感性肺炎链球菌MIC分布青霉素敏感性头孢克罗头孢丙烯株数MIC50MIC90众数株数MIC50MIC90众数S1000.250.750.251050.0640.50.064I00008444R206496647888120株肺炎链球菌青霉素敏感和耐药菌(I+R)对其他药的耐药性%抗生素PRSP43株耐药率%PSSP77株耐药率%氨苄4310000克罗2046.500丙烯184100阿齐4297.75774左氟3700红霉素耐药肺炎链球菌编码基因：mefE：介导膜外泵机制，对大环内酯R，对林可霉素：SermB：介导核糖体突变，对大环内酯和林可均耐药。23srRNA核糖体突变耐红霉素的肺炎链球菌：ermB70.9%

mefe29.1%文献报道

mefEermB儿童23.9%73.4%成人50.6%49.4%各国基因分布美国61%肺炎链球菌对红霉素耐药

ermB:32%mefE:68%意大利ermB73.6%mefE26.4%mefE:特异性差,也可将其他B-ta内酰胺药物泵出菌体外,耐药性高.肺炎链球菌耐红霉素机制核糖体突变反泵问题常规检测方法：红霉素R林可霉素R核糖体突变红霉素R林可霉素S反泵问题2003年309株流感嗜血杆菌MIC分布及敏感率药物名称MIC50MIC90众数MIC%头孢克罗0.751.50.7599.7头孢丙烯0.752197.4青霉素0.3810.38_____氨苄0.1250.50.12590.6阿奇霉素0.510.5100左氟沙星0.080.0940.0121002002年流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌产酶率（%）医院流感嗜血杆菌卡他莫拉菌北京医院6/34（17.6）/北大医院1/11（9.1）4/5（80）中山医院2/19（10.5）5/6（83.3）中国医大附二院0/15（0）6/6（100）华西医院3/18（16.7）2/3（66.7）共计12/97（12.4）17/20（85）2002年流感嗜血杆菌的MIC分布抗生素MIC-50/90敏感性%众数MIC头孢丙烯1.5/4.097.51.5头孢克罗1.0/3.097.51.0阿奇霉素1.0/2.01001.0阿莫西林/棒酸0.38/0.751000.5青霉素0.5/>25687.60.5头孢克罗对309株流感嗜血杆菌MIC分布2003年流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌的产酶率菌株名称总菌数产酶株%流感嗜血杆菌309289.1卡他莫拉菌615386.9耐氨苄流感嗜血杆菌结果分析耐氨苄菌株菌数占全部流感菌株%占耐药株%B-内酰胺酶“+”氨苄“R”196.265.5B-内酰氨酶“+”氨苄体外“S”92.931B-内酰胺

酶“-”氨苄“R”10.33.561株卡他莫拉菌的MIC分布及敏感率

参照流感嗜血杆菌的标准药物名称MIC50MIC90众数MIC敏感率%头孢克罗0.7510.7599.7头孢丙烯12197.4青霉素1161_____氨苄0.1251.50.12513.1阿奇霉素0.0470.0640.047100左氟沙星0.0470.0640.047100卡他莫拉菌的MIC分布抗生素敏感性%MIC-50MIC90众数头孢丙烯952.04.01.5头孢克罗1000.751.50.75阿奇霉素1000.0320.0470.032阿莫/棒酸1000.0320.1250.032青霉素151.5241.5头孢克罗对61株卡他莫拉菌的MIC分布60株-溶血链球菌MIC分布及敏感性%药物名称MIC50MIC90众数MIC敏感率%0.5头孢克罗0.510.5_____头孢丙烯0.0940.380.094_____青霉素0.0470.1250.04796.7氨苄0.0640.250.06493.3阿奇霉素128>25612811.7左氟沙星13190头孢克罗对60株-溶血链球菌MIC分布61株MSSA的MIC分布及敏感率%药物名称MIC50MIC90众数MIC敏感率%头孢克罗24298.4头孢丙烯11.5198.4青霉素2826.6氨苄2429.8阿奇霉素>256>256>25642.6左氟沙星0.1250.380.12596.8头孢克罗对61株MSSA的MIC分布5种致病菌对6种抗生素的敏感性%抗生素肺链流感卡他莫拉参照流感标准金葡mssaB-溶血链球菌克罗83.399.799.798.4/丙烯8697.497.498.4/青霉素64.2//6.696.7氨苄64.290.613.19.893.3阿齐17.510010042.611.7左氟97.510010096.8902001-2003耐青霉素肺炎链球菌2000-07肺炎链球菌耐青霉素趋势2001-2003阿齐霉素对肺炎链球菌的耐药率各年产酶率比较菌名2000-20012001-20022002-2003流感嗜血杆菌%17.712.49.1卡他莫拉菌%93.28586.9卡他莫拉菌的耐药,(美国)产酶/总数 产酶率 酶名称204/250株 82% BRO-1酶*20/250株 8% BRO-2酶*26/250株 10% 不产酶*青霉素,氨苄西林无效

但阿莫西林+棒酸,2,3代头孢菌素有效各国耐氨苄流感嗜血杆菌菌株报道各国和地区耐青霉素肺炎链球菌报道各国和地区大环内脂耐肺炎链球菌国家或地区名称耐药%中国香港80中国台湾90.5中国83.3日本78韩国86南非3-19南欧20-30世界各国肺炎链球菌对青霉素的敏感性%国家菌株数P-sP-I澳大利亚2007225巴西21989.510加拿大20079.510.5德国17191.28.2意大利32687.110.7墨西哥18665.625.3新西兰19265.623.4世界各国肺炎链球菌对青霉素的敏感性%国家菌株数P-sP-I菲律宾18590.38.4波兰19683.713.3苏联19790.49.6吐耳其17278.521.5美国21661.633.3英国18478.8197种抗生素对卡他莫拉菌的MIC分布抗生素MIC-50MIC-90MIC范围氨苄140.06-4阿莫/棒酸0.120.250.12-4头孢克罗0.51.0.12-16克拉仙0.120.120.12->16头孢丙烯480.12->16头孢呋幸120.06-8阿齐霉素0.060.060.06->4印度-7种抗生素对流感嗜血杆菌的MIC分布(2001)抗生素MIC-50MIC-90S%Ampicillin0.25482.5A/C0.52100Cefaclor2498.8Cefprizil41688.3Cefuroxime0.5199.4Azithromycin1299.8Clarithromycin8893美国-7种抗生素对流感嗜血杆菌的MIC分布(2001)抗生素MIC-50MIC-90S%Ampicillin0.25>468.1A/C14100Cefaclor2893.2Cefprozil41678.3Cefuroxime12100Azithromycin1299.6Clarithromycin81687.7英国-7种抗生素对流感嗜血杆菌的MIC分布(2001)抗生素MIC-50MIC-90S%Ampicillin0.25288.2A/C0.52100Cefaclor2496.7Cefprozil4890.8Cefuroxime0.51100Azithromycin12100Clarithromycin81687.5南非-7种抗生素对流感嗜血杆菌MIC分布(2001)抗生素MIC-50MIC-90S%Ampicillin0.25>484.3A/C0.52100Cefaclor2496.3Cefprozil4891.4Cefuroxime0.5298Azithromycin1299Clarithromycin81686.法国-7种抗生素对流感嗜血杆菌MIC分布(2001)抗生素MIC-50MIC-90S%Ampicillin0.25>499.5A/C14100Cefaclor2897.5Cefprozil41687Cefuroxime1199.5Azithromycin1299.5Clarithromycin81688希刻劳体内抗菌机理分子稳定抗菌谱广：革兰阳性菌、革兰阴性菌、厌氧菌吸收快生物利用度>90对呼吸道黏膜穿透性好促进中性粒细胞髓过氧化酶活性，及巨细胞的呼吸爆发希刻劳体内的抗菌活性在人体内,希刻劳与中性白细胞的相互作用,使希刻劳抗菌活性加强.希刻劳+ MBC=1µg/ml肺炎链球菌希刻劳+肺炎链球菌 MBC=0.125µg/ml

+中性白细胞MBC降低到1/8Ref:JChemother,1998;10(2):91-96.许多口服抗生素对肺炎链球菌

折点改变了NCCLS2000年的版本公布：由于临床实践证明许多口服抗生素对中度耐青霉素的肺炎球菌是有效的，将它们对肺炎球菌的折点值升高了即敏感率升高一个档次改变举例：口服抗生素 1999年前 2000年 . S I R S I R阿莫/棒酸

<1/.5 2/1 >4/2

<2/1 4/2 >8/4头孢克罗 <0.5 1 >2 <1 2 >4头孢呋肟酯 <0.5 1 >2

<1 2 >4头孢博肟 <0.5 1 2氯碳头孢 <2 4 >8抗生素治疗的最佳时机痰量增加。脓性痰。理由：中性白细胞聚集，形成脓痰。细菌阳性率增高。7个国家12000病例上下呼吸道感染临床研究证实：希克劳治愈率为86-100%。细菌请除率：肺炎链球菌：95%。流感嗜血杆菌：96%。卡他莫拉菌：93%。抗菌药物使感染改善决定因素

组织中的血药浓度延缓细菌复制

促进局部防御功能，增强机体免疫系统治疗中出现的新问题化脓链球菌对大环内脂类耐药性上升。出现对阿莫西林耐药的流感、肺炎链球菌和卡他莫拉菌。发