药物相互作用与配伍禁忌

药物相互作用与配伍禁忌药物相互作用定义：两种或两种以上药物同时或在一定时间内先后应用时，在机体因素的参与下，药物因彼此之间的交互作用而发生的药动学或药效学的变化，临床表现为药效增强和（或）毒副作用减弱，也可表现为药效减弱和（或）毒副作用加强。一、药动学相互作用:药物在吸收、分布、代谢和排泄过程的任一环节发生相互作用，使血药浓度或在靶位的浓度或游离的血药浓度发生变化，最终使药效发生改变。1.药物在胃肠道的相互作用:络合作用:含Ca2+、Mg2+、Fe2+、AI2+的药物可减少氟喹诺酮类、四环素类的吸收，如:碳酸钙可使环丙沙星的吸收平均下降40%;胃肠道pH的影响:胃肠道pH的改变，可影响药物的解离度和吸收率。例如：应用抗酸药后，提高了胃肠道的pH,此时如果同服弱酸性的药物，由于弱酸性药物在碱性环境中解离部分增多，故吸收减少;胃肠运动的影响:胃肠蠕动快则药物起效快，但在小肠吸收不全;胃肠蠕动慢则药物起效慢,但在小肠吸收完全;食物的影响:一般食物减少药物的吸收或延缓药物的吸收速度:某些药物与食物同服吸收增加如：葡萄柚汁+他汀类药物（阿托伐他汀钙），增加横纹肌溶解的风险。2.影响药物的分布:此类相互作用主要是血浆蛋白结合对药物转运的影响。药物的药效与靶位游离药物的浓度直接相关,一个药物与血浆蛋白结合率的高低可以影响另一个药物的游离血药浓度的高低，如：华法林+阿司匹林，阿司匹林与华法林竞争血浆蛋白结合部位，使华法林游离增加，导致出血风险增大。3.影响药物的代谢(主要在肝、肠):代谢性相互作用发生率最高,临床意义更大。这种改变发生在一种药物生物转化成有活性或可排泄无活性化合物的过程中。通常是因为改变酶的活性和代谢速率，从而使药物浓度变化。酶的底物:抑制剂药酶活性减弱,使其他药物或本身代谢减慢，抗菌药物中常见的CYP抑制剂:克拉霉素、伊曲康唑、氟康唑、酮康唑、环丙沙星等；诱导剂药酶活性增强，使其他药物或本身代谢加速，常见药物有：苯巴比妥、利福平、苯妥英钠、卡马西平、拉莫三嗪等。4.影响药物的排泄:肾小球的滤过（影响较小）;骨小管的重吸收作用:为被动吸收过程，受药物脂溶性、解离度和尿液pH的影响，弱酸性药物在酸性尿液中,非离子型，易被肾小管吸收，排出较少；弱酸性药物在碱性尿液时，解离度增大，再吸收减少，排出增多；临床常见的酸性药物中毒，用碳酸氢钠来碱化尿液，加快药物的排泄。二、药效学相互作用药物效应的发挥，一般可视为药物与机体中存在的受体相互作用的结果。不同性质的药物分别对不同的受体起激动或抑制作用。如果一种药物由于其他药物或其他化合物的存在而改变了其药物效应时即可引起药效动力学相互作用。1.相加或协同作用药物的治疗作用和副作用均可增强。呋塞米+氨基糖苷类，引起永久性耳聋；氢氯噻嗪+降糖药，引起血糖升高；依那普利+螺内酯，致血钾升高风险。2.拮抗作用作用于同一受体的不同药物可产生拮抗作用。作用于不同受体但效应相反的药物合用则可出现功能性拮抗。受药物影响影响药物相互作用结果抗凝药维生素K抗凝作用下降降糖药糖皮质激素降糖作用下降催眠药咖啡因阻碍催眠左旋多巴抗精神病药抗震颤麻痹作用减弱配伍禁忌定义：药物体外物理化学方面的相互作用，称作配伍禁忌。一、药剂学相互作用:(1)因溶剂性质的改变而引起的不溶，如含有非水溶剂(含乙醇、丙二醇、甘油等)的注射剂加入水性溶液中;(2)盐析，凡属于胶体溶液型的注射剂，如两性霉素B、胰岛素、血浆蛋白和右旋糖酐等注射剂，禁与含有强电解质的注射剂配伍。(3)溶剂选择不当引起不溶,有的注射用粉针都在配制时需要用特殊的溶剂溶解(4)酸碱反应。(5)氧化还原反应，有些药物本身是氧化剂，能和另外一些具有还原性的药物一起作用,发生氧化还原反应，使药物化学结构改变。(6)水解裂解反应。(7)沉淀反应。钙离子可与磷酸盐、碳酸盐生成钙沉淀。钙离子除常用钙盐,还存在于林格液、乳酸钠林格液等药物中;磷酸盐存在于地塞米松、克林霉素磷酸酯、复合磷酸氢钾及磷酸氢二钠、磷酸二氢钠(作为药液中的缓冲成分)等药物中;碳酸盐存在于部分药物的辅料中(如头孢孟多，头孢他啶)，头孢曲松不稳定，与钙离子生成头孢曲松钙沉淀。(8)络和作用。四环素类、氟喹诺酮类抗生素能与多价金属离子(A13+、Ca2+、Mg2+、Fe2+等)络合而失效。注意通用名相同厂家不同，药物配伍可能不同，葡萄糖能配伍的药物，果糖不一定能配伍，中药注射剂应单独使用，禁与其他药品混合配伍使用。是否有用药禁忌:(1)儿童、老年人、孕妇及哺乳期妇女、脏器功能不全患者用药是否有禁忌使用的药物,患者用药是否食物及药物过敏史禁忌证、诊断禁忌证、疾病史禁忌证与性别禁忌证，如：柴胡注射液：儿童禁用，喜炎平注射液：1岁以下禁用，双黄连注射液：4岁以下禁用等。(2)溶媒的选择、用法用量是否适宜，静脉输注的药品给药速度是否适宜。如：注射用奥美拉唑（海南产）：用葡萄糖注射液溶解变色。只能用0.9%氯化钠注射液，禁止用其他溶剂或其他药物溶解和稀释。注意：不同厂家溶媒要求不一样。(3)是否存在其他用药不适宜情况：1、核黄素+维生素C：氧化还原核黄素2、奥美拉唑+维生素B6：变黄，变黑3、葡萄糖酸钙+地塞米松：不溶性钙盐沉淀4、甘露醇+地塞米松：可能甘露醇析出结晶5、维生素K1+维生素C：氧化还原维生素K16、西咪替丁+氨基糖苔类/克林霉素：呼吸抑制处方1.头孢克肟颗粒+双岐三联活菌胶囊双岐三联活菌胶囊成分为长型双歧杆菌、嗜酸乳杆菌和粪肠球菌，而头孢克肟为口服抗菌药物,对双岐三联活菌有抑制和杀灭的作用，减弱其疗效,因此两者不能同时服用,两者应分开服用。处方2.华法林+奥美拉唑分析:对于深静脉血栓可使用华法林进行治疗，反流性食管炎可选用PPI如奥美拉唑进行治疗,但是奥美拉唑在肝脏中通过CYP2C19代谢,对CYP酶系统有抑制作用，可影响经此酶代谢药物的半衰期，如华法林、地西泮、硝苯地平等，影响其从体内的消除,易诱发不良反应，二者联用，有可能引起出血等不良反应,因此此处方中两种药物合用不适宜。处方3.姓名:谢某性别:女年龄:46岁临床诊断:肺部感染、荨麻疹过敏试验:头孢曲松(-)Rp:注射用头孢曲松钠2g+0.9%氯化钠注射液100mL用法:静脉滴注qd葡萄糖酸钙注射液20mL+10%葡萄糖注射液100mL用法:静脉滴注qd分析：存在配伍禁忌：头孢曲松钠不能与含钙注射液混合在一起静脉注射或静脉滴注，是因为头孢曲松钠为阴离子，极易与阳离子钙形成不溶性沉淀，形成微粒可阻塞毛细血管和在组织中沉积并形成肉芽肿,如发生在心、脑、肾、肺等重要器官则可致死,属化学配伍禁忌.常见的含钙注射液有氯化钙注射液、葡萄糖酸钙注射液、复方氯化钠注射液(林格注射液)、乳酸钠林格注液(哈特曼注射液)、复方乳酸钠葡萄糖注射液等.审方案例1.病史摘要:患者男性,86岁，因发热、咳嗽、咳痰入院。患者诉3天前因受凉后出现发热，体温最高39.5°C，伴咳嗽咳痰，白色黏液痰,伴气促不适。入院体查:急性病容，体温38.8°C,心率104次/分,率齐，呼吸次数26次/分，血压138/86mmHg,听诊两下肺湿性啰音。入科血常规:白细胞12.4*10^9/L,中性粒细胞百分比90.4%。胸部X片:两下肺渗出影。患者有慢性阻塞性肺疾病(COPD)病史20余年,3个月内曾因COPD急性加重于我院住院治疗。无乙肝、结核病史,无高血压、糖尿病病史。无重大外伤史，无输血史。预防接种史随当地。家族史、个人史、过敏史无特殊。入院诊断:社区获得性肺炎,慢性阻塞性肺疾病处方:注射用亚胺培南西司他丁钠(1:1)0.5g+0.9%氯化钠注射液100mLivgttq6h甲硝唑注射液0.5givgttbid盐酸氨溴索葡萄糖注射液30mgivgttbid86岁老年男性患者诊断为“社区获得性肺炎”，根据2016年《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》该患者86岁高龄，同时有20年COPD病史,近三个月内曾经住院治疗需考虑产ESBL(超广谱B-内酰胺酶)肠杆科细菌感染可能,经验性治疗选择亚胺培南西司他丁钠合理。联合用药不适宜,亚胺培南西司他丁钠为碳青霉烯类抗菌药物,适用于多种病原体所致需氧/厌氧菌引起的混合感染,甲硝唑主要用于治疗厌氧菌引起的感染,亚胺培南西司他丁钠能覆盖厌氧菌，联合甲硝唑属于联合用药不合理。审方案例2.患者，男，71岁，高血压病史10年,服用卡托普利25mg控制血压，口服，一日3次；吲达帕胺2.5mg,口服，一日1次，用药能平稳控制血压。此次因鼻塞、流涕、咳嗽于呼吸科门诊就诊。查体:体温38.6C，血压135/85mmHg。血常规:白细胞8.6*109/L，中性粒细胞百分比68%。诊断:高血压,普通感冒处方:复方盐酸伪麻黄碱缓释胶囊1粒口服，一日2次克咳胶囊0.6g(2粒)口服，一日3次卡托普利片25mg口服，一日3次吲达帕胺2.5mg,口服，一日1次用药后,患者出现头昏头痛，测血压为180/105mmHg。分析：遴选药品不适宜。患者普通感冒,高血压,盐酸伪麻含盐酸伪麻黄碱,克咳胶囊含有中药麻黄,甘草等,伪麻黄碱为拟肾上腺素药,可升高血压,甘草具类固醇激素样作用,同样可升高血压,因此该患者不宜使用上述两种药物。重复用药：复方盐酸伪麻黄碱缓释胶囊含有伪