医院培训课件：《危重患者护理流程（N0-N1护士层级培训）》

危重患者护理流程N0-N1护士层级培训

目录一、病情观察二、紧急抢救四、临床护理五、护理记录三、安全管理嗅觉听觉触觉视觉

病情观察辅助用具病情观察内容生命体征中枢神经系统呼吸系统心血管系统肾功能监测实验室检查颅脑损伤脑血管疾病心肺复苏前后中毒术后病情变化使用麻醉镇静入院时病情观察——中枢神经系统的评估意识障碍患者使用格拉斯哥评分法评估患者意识障碍的程度或昏迷程度，意识障碍的显著恶化往往提示代偿机制耗竭或严重的神经系统疾病，需立即进行支持治疗。意识障碍是指对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态危重病人发处理流程2019年3月护理培训人员（N2-N4）病情观察——中枢神经系统的评估意识障碍嗜睡昏睡意识模糊昏迷浅昏迷深昏迷

格拉斯哥评分法

子项目状态分值

睁眼反应自发性的睁眼反应4声音刺激有睁眼反应3疼痛刺激有睁眼反应2任何刺激均无睁眼反应1

语言反应对人物、时间、地点等定向问题清楚5对话混淆不清，不能准确回答有关人物、时间、地点等定向问题4言语不流利、能听清，但词语不连贯3言语模糊不清，无法理解的声音2对任何言语刺激均无语言反应1

运动反应可按指令动作6能确定疼痛部位，能拨开医生的手5对疼痛有逃避反应4疼痛刺激时有屈曲反应3疼痛刺激时有伸展反应2对任何疼痛无反应1GCS量表总分范围3~15分，15分表示正常，12~14分为轻度意识障碍，9~11分为中度意识障碍，总分低于8分者为昏迷，3分以下为深度昏迷意识改变生命体征瞳孔的大小、对光反射眼球运动病情观察—呼吸系统的评估自主呼吸和呼吸形态：呼吸频率改变均提示病情危重。脉搏氧饱和度：不能单独作为呼吸判断指标。人工气道：种类、深度、固定及气囊情况呼吸机运行情况两肺呼吸音：有无喘鸣、痰鸣等现象血气分析的情况其他：胸腔闭式引流：置管深度及部位、引流位置清洁、密闭系统紧密性是否稳固。病情观察——心血管系统评估心电监护连接情况除血压观察外，不能忽视代偿机制影响低血压往往是心血管功能异常的晚期表现

有无皮肤湿冷少尿代谢性酸中毒分辨休克种类病情观察——肾功能监测导尿管是否通畅、固定，连接是否紧密异常排尿、排便，观察、记录及处理病情观察——观察实验室检查

实验室检查RT和PT血气分析电解质肾功能二、紧急抢救——保持呼吸道通畅昏迷病人头偏向一侧；随时给予吸痰，掌握吸痰的相关注意事项。紧急抢救——实施人工气道病情需要时立即行气管插管或气管切开；呼吸、心脏骤停者立即行CPR等抢救措施。紧急抢救——其它急救措施急救措施建立静脉通道吸氧吸痰给予相应的药物升压药、止血药、补液、输血等三、安全管理意识丧失、谵妄、躁动的患者，合理使用保护用具，防止摔伤、跌倒/坠床，保暖的病人防止烫伤；室内光线适宜、环境安静，医务人员注意“四轻”避免外界刺激引起患者抽搐。三、安全管理时刻保持抢救药品、器材的完好性，保证抢救的及时性。牙关紧闭、抽搐患者、避免舌咬伤。四、临床护理眼的保护眼睑不能闭合者，由于眨眼少，角膜干燥，易发生溃疡，并发结膜炎，可涂金霉素眼膏或遮盖纱布，保护好角膜口腔护理保持口腔清洁、湿润、预防口腔感染等并发症，2-3次/日。肢体活动协助患者肢体被动、主动运动，防止肌肉萎缩、静脉血栓形成等并发症皮肤护理促进皮肤血液循环定时翻身、擦洗，保持皮肤清洁；预防压疮等并发症的发生五、补充营养

1、自理能力受限的患者协助进食2、不能经口进食者，给予鼻饲和静脉高营养3、体液不足者，补充足够的水分六、排泄护理便秘者通便或灌肠尿潴留尿失禁酌情导尿七、保持各引流管道通畅妥善、安全放置引流管（尿管、胃肠减压管、创腔引流管等），防止受压、扭曲、脱落，确保引流通畅。八、心理护理关心、同情患者，消除不良心理影响，维持患者最佳心理状态。病情许可的情况下，操作前向患者做简单、清晰的解释。对使用人工气道或呼吸机治疗而出现语言沟通障碍者，应建立有效的沟通方式九、护理记录

病情、抢救经过、时间及所用的各种抢救用物，因抢救患者不能及时书写记录的，医务人员应当在抢救结束6小时内据实补记，并加以注明。护理记录—内容要求客观、真实、及时、准确主诉病情变化

体征护理记录—内容要求如头痛，要记录头痛的部位、程度、性质、给予哪些处理，结果如何？记录完整事件起因过程结果护理记录—内容要求听到的看到的嗅到的客观真实不包括主观想象护理记录—内容要求时间准确口腔护理会阴护理更换导管吸痰护理记录—内容要求重点病情随时记录特别是异常生命体征连续记录护理记录—内容要求与其他记录一致，如：临床工作中不可能要求护理记录与医生的病历书写内容在用词、用语和标点符号方面完全一样，但是具体到同一位病人时，病情变化、判断、治疗用药和时间有关的记录不能出现相互矛盾的现象。观察要点1、迅速确认气道通畅、判断通气和循环状态。2、确认所有的监测导联线、静脉管道、胸管、尿管通畅并正常工作。3、确认ICU所有的监护报警设置适当。4、确认呼吸机连接正确。5、检查气管插管的位置和气囊容量。6、确认胸引流管开放并引流通畅。7、检查心率和心律。8、检查周围脉搏、皮肤颜色、体温和尿量。观察要点9、检查术后出血情况：注意伤口有无渗血、引流管的引流量。10、意识水平，包括意识状态、瞳孔大小、对光反应及四肢活动情况。11、观察尿量和尿的性质。12、确认胃管的通畅和位置，观察胃管引流有无咖啡色液体及血性液体。13、测定体温14、观察实验室检查指标：如血钾、血钠、等。15、检查特殊用药情况，确保给药无误。16、备好必要抢救用品和设备。达到以下情况时，需立即呼叫医生1、对患者情况感到担心。2、气道发生危险，出现喉鸣。3、心率发生急性改变，＜40次/分或＞150次/分。4、收缩压发生急性改变，＜90mmHg。5、呼吸频率