神经科医师晋升副主任医师专题报告三篇

神经科医师晋升副主任医师专题报告单位：***姓名：***现任专业技术职务：***申报专业技术职务：***202*年**月**日神经外科单纯耻骨支骨折导致死亡冠血管损伤病例分析专题报告临床资料患者，男，88岁，不慎从约1m高的楼梯上摔下，伤后即感右髋剧烈疼痛，并且出现站立行走困难，遂被送至当地医院就诊。当地医院最初评估血流动力学相对稳定（血压169／88mmHg，心率100次／分），右侧耻骨支压痛阳性，术前骨盆正位X线片提示右侧单纯的耻骨上支骨折（图1a）。3h后因下腹部肿物胀痛、进行性少尿、心动过速（110次／分）、血压进行性下降（81／56mmHg）并出现休克急诊转至我院。转入我院后，急诊给予吸氧、心电图监护、导尿、输血补液等支持性治疗。对腹部和骨盆进行急诊CT扫描，盆腔内发现大小约20cm×10cm×13cm的巨大血肿（图1b）。入院后急诊补充红细胞8U以及2000ml新鲜冰冻血浆，但患者血红蛋白仍进行性下降，从89g／L下降至62g／L。经骨科、普外科、泌尿外科及放射介入急诊联合会诊，立即将患者转移到血管造影室进行急诊盆腔血管造影。经左侧股动脉选择性血管造影发现在右侧髂外动脉的远端分支内可见造影剂渗出，源自髂外动脉行于耻骨上支表面，向内下方进入骨盆，未与闭孔血管吻合，经确认是右髂外动脉的一个变异小分支即CoronaMortis（死亡冠）动脉（图1c，1d），判断为死亡冠血管损伤。用微导管使死亡冠动脉导管化（图1e），然后用3mm微线圈栓塞（CookMedical，Bloomington，Indiana），然而，第1个微线圈掉落到血肿中（图1f）。为了避免再次发生这个失误，增加了1条左股动脉的介入入路，使用1个12mm气囊（BardMedical，NewJersey）用于压迫右侧髂外动脉和稳定微导管。第2个3mm微线圈在气囊的帮助下成功放置（图1f）。球囊扩张时间小于2min，栓塞后右侧髂外动脉血管造影显示无血流进入死亡冠血管（图1g）。此外，闭孔动脉及其他微小分支动脉也未见出血（图1h）。患者随后被送往重症监护病房进行进一步的术后处理，给予了8个单位的红细胞和1500ml新鲜冷冻血浆，血红蛋白提高至92g／L，术后血流动力学平稳，伤后7d出院。讨论单纯耻骨支骨折是老年骨质疏松患者常见骨折之一，一般采用保守治疗。死亡冠血管是髂内外血管之间的异常吻合支以及异常起源的闭孔动、静脉，其紧贴耻骨上支或髂耻隆起表面，于耻骨上支背面或髋臼窝垂直下行，向内下方进入闭孔内或与闭孔血管相吻合。高能暴力引起的不稳定骨盆骨折往往合并血管损伤，通常对其治疗上有较高的警惕。然而低能量耻骨上下支骨折合并的动脉损伤较罕见，往往被忽视而造成严重后果。骨盆骨折合并致命性的大出血，往往累及髂内动脉的分支，包括骶外侧支、髂腰支、闭孔支、膀胱支以及臀上支血管，而死亡冠动脉作为髂外动脉和闭孔动脉的异常吻合支也是其中一个潜在的极端危险的出血来源。稳定耻骨支骨折很少引起死亡冠血管致命性出血，而国内鲜有报道，仅有报道2例耻骨支骨折引起的血流不稳但未明确骨折是否稳定以及具体出血部位。骨盆前环骨折及髋臼骨折需注意患者的血流动力学稳定性。如存在血流动力学不稳，就需考虑存在死亡冠血管损伤的可能。特别是高龄和需要抗凝的患者，即使骨盆骨折无明显移位或垂直旋转不稳定，也要考虑死亡冠血管损伤的可能，必要时需进行血流动力学的监测。稳定的耻骨支骨折患者单纯的骨盆X线片即可明确诊断，并不常规进一步行其他检查。然而研究表明，骨盆骨折患者若出现盆腔淤青、血红蛋白下降或存在乳酸酸中毒，应立即进一步使用超声或CT扫描评估是否存在的出血。如果有条件，最好选择CT造影，因为CT平扫和B超很难发现在早期阶段的小血肿。在介入栓塞治疗问世之前，对于怀疑死亡冠损伤并血流动力学不稳定的患者多采用剖腹探查和血管结扎，但死亡率较高，临床疗效并不满意。首先，探查出血部位后，软组织及已形成血肿对损伤部位的填塞作用将会丢失。其次，在外科手术中通常很难发现细小分支血管出血，即使发现也很难区分是否为医源性探查损伤所致。在这种情况下，诊断性血管造影以及随后的栓塞治疗可能会发挥重要作用。与开放手术治疗相比，出血部位定位容易，出血控制迅速，侵袭性和并发症率降低疗效更显著。然而，由于死亡冠动脉变异率高，异位栓塞、弹簧圈掉落等风险较高，同样存在较高的栓塞失败风险。综上所述，遇见耻骨支骨折同时伴有血流动力学不稳的患者，应高度怀疑存在死亡冠动脉损伤。血管栓塞可作为死亡冠动脉出血的首选治疗方案。然而，对于死亡冠动脉栓塞困难的患者，气囊辅助下栓塞可能会减少栓塞的难度，增加栓塞的成功率。神经外科小儿颅骨凹陷性骨折自发复位病例分析专题报告颅骨凹陷性骨折是小儿头部外伤中常见情况。小儿颅骨凹陷性骨折不同于成人，常可见“乒乓球样”骨折或“杯状”骨折。由外伤引发此类骨折的儿童年龄较小，手术危险性较大。本文报道1例小儿凹陷性骨折，未经外科处理，37h后自发复位。1.病例资料患儿，女，2岁11个月，因高处坠落致头痛13h余入院。入院前13h在家中玩耍时不慎从二楼窗户摔落楼下，具体着力位置不详，当即哭泣不止，诉头痛，无头晕，头部无出血，耳鼻未见异常液体流出，无恶心呕吐，无意识丧失，无肢体抽搐，无大小便失禁。急诊入当地医院行头颅CT示：右顶骨凹陷性骨折（图1A）。第二天转入我院。图1A.伤后当时，CT示右顶骨凹陷骨折；入院时体格检查：神志清楚，精神差，右顶部可触及一4cm×3cm的凹陷，周边头皮肿胀明显，头皮未见创口；左侧肢体肌力Ⅳ级，右侧肢体肌力Ⅴ级。既往无新生儿大脑缺氧缺血史，无难产史，无中毒史及其他外伤史。经脱水降颅内压治疗后，左侧肢体肌力逐步好转。伤后36h，体格检查发现右顶部凹陷较前回复。由于患儿存在呕吐等症状，伤后37h行头颅CT复查示：右顶骨凹陷骨折较外院前片明显好转（图1B）。图1B.伤后37h复查CT示凹陷骨折较前恢复伤后第3天，患儿双侧肢体肌力Ⅴ级，无神经功能障碍症状，无肢体抽搐。2.讨论由于小儿颅骨还未完全发育，柔韧性好，小儿颅骨凹陷性骨折不同于成人，常被称为乒乓球样骨折或杯状骨折。小儿颅骨凹陷性骨折不仅可能影响脑的发育，而且有可能引起癫痫或其他脑功能障碍等并发症。所以，为了恢复头颅外观及预防癫痫等并发症，既往建议积极手术。手术主要适用于以下情况之一：凹陷骨折至少超过正常颅骨厚度，合并颅内血肿、脑脊液漏，外观上畸形明显影响美容，有创口污染，或者确定有伤口感染。但近些年来，研究显示对于没有神经功能症状及颅内损伤的儿童来说，手术和非手术对于未来癫痫等并发症的发生没有明显差异。由于难产或分娩过程中损伤等因素可能导致新生儿颅骨凹陷性骨折。有文献报道新生儿颅骨凹陷性骨折自发复位。新生儿时期过后，头部外伤导致的颅骨凹陷性骨折自发复位少见。小儿颅骨凹陷性骨折的自发复位，主要由于小儿颅骨较成人柔韧性明显，同时颅骨发育不全，生长迅速。另外，小儿伤后不断的哭泣导致颅内压的增加以及脑水肿的压力等也促使凹陷的颅骨复位。本文报道1例近3岁的小儿颅骨凹陷性骨折早期自发复位的情况。总之，神经外科医生应该了解，即使在稍大一些的儿童，颅骨凹陷性骨折也有自发复位的可能。如果患儿没有什么特殊神经功能症状，在手术干预前应该给予其充分的时间观察凹陷性骨折会否自发复位。神经内科病毒性脑炎诊治病例分析专题报告【一般资料】男,27岁,农民【主诉】因发热3天入院【现病史】患者自诉3余天前受凉后出现发热，无咳嗽，无咳痰，体温最高达40℃，畏寒，寒颤，伴头痛，无恶心、呕吐，无抽搐,无大小便失禁,曾在外院及我院急诊治疗，静脉用药后（具体不详），症状无明显缓解，今为求进一步诊治而入院，门诊拟“发热查因”收入我科【既往史】患者自发病以来，神志清楚，精神、睡眠、食欲欠佳，小便正常，大便2天未解，体重无明显改变。既往对海鲜过敏，无药物过敏史，吸烟10余年，平均每日吸烟1-1.5包，每天约3两白酒，无传染病及遗传病史。【查体】T：39.8℃,P：80次/分,R：20次/分,BP：133/75mmHg，神清，口唇无紫绀，卧位，皮肤、巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，头颅五官端正，颈软，咽红+，双肺呼吸音粗，无明显干湿性啰音，心律80次/分，律齐，未闻及杂音，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝区、双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿，神经系统体征未见异常。【辅助检查】急诊胸片未见明显异常。热型为稽留热，有相对缓脉。前胸壁及肩背部出现散在红色皮疹。实验室检查结果：血气分析（检验科做）：pHT温度校正7.393；二氧化碳氧分压温度校正36.6mmHg；氧分压温度校正56.2mmHg。全血细胞计数+五分类+ABO血型：*白细胞计数12.9*10^9/L；中性粒细胞百分数70.9%。29、C—反应蛋白测定(CRP)+5、心肌标志物一组+6、心肌标志物二组+9、电解质+3、肾功一组：尿酸268μmol/L；肌酸肌酶133U/L；肌酸激酶同工酶13U/L；肌酐72.5μmol/L；C反应蛋白15.8mg/L；α羟丁酸脱氢酶179U/L；胱抑素C0.62mg/L；二氧化碳26.3mmol/L；内生肌酐清除值129.8ml/min；钾3.66mmol/L；钠142.1mmol/L；氯98.0mmol/L；钙2.09mmol/L；镁0.73mmol/L；磷0.68mmol/L；视黄醇结合蛋白32.5mg/L；肌钙蛋白0.01ng/ml；肌红蛋白10ng/ml；尿素2.88mmol/L；乳酸脱氢酶184。止/凝血五项：D-二聚体0.32ug/ml；纤维蛋白原5.08g/L；国际标准化比值（PT）1.14；凝血酶原时间14.1秒；活化部分凝血活酶时间31.1秒；凝血酶时间16.0秒。尿常规(住院）：正常，血气分析（检验科做）：pHT温度校正7.429；二氧化碳氧分压温度校正31.2mmHg；氧分压温度校正95.6mmHg。细菌抗体测定(结核杆菌)+十一种呼吸道病原体检测+肺炎支原体抗体+滴度：结核分枝杆菌抗体（金标法）阴性；肺炎支原体阴性；肺炎支原体阴性；肺炎支原体