烧伤科医师晋升副主任医师专题报告2篇

烧伤科医师晋升副主任医师专题报告单位：***姓名：***现任专业技术职务：***申报专业技术职务：***200*年**月**日烧伤科大面积烧伤并发高钠血症病例分析专题报告患者男，46岁，2015年11月19日在生产卤味的小作坊中工作时不慎跌入煮花生的热水池，池中为含少量食盐、酱油及香料的热水，水温90～100℃，后被他人迅速救出。因当地人相信酱油可治疗烧伤，立即用25kg酱油浇于全身，并用酱油浸透的棉被包裹后，于伤后1h送至笔者单位。患者入院时意识清楚，体温36℃，脉搏120次/min，呼吸频率16次/min，血压110/65mmHg（1mmHg＝0.133kPa），自觉创面疼痛剧烈、灼热，伴烦躁口渴明显。除左手1.0%、右手1.5%、右前臂1.5%、前躯干1.0%TBSA皮肤未受损外，身体其余部位皆为创面，表面大量黑色酱油附着，创面稍肿胀，散在大小不等水疱，部分疱皮已剥脱，基底多呈棕黄色花斑样，四肢末梢较冰凉。急诊清创用加温醋酸氯己定溶液及生理盐水冲洗创面，去除残留酱油及部分腐皮，见大部分创面呈潮红或红白相间，双下肢部分创面稍苍白。初步诊断：（1）全身多处热液烫伤95%TBSA，浅Ⅱ～Ⅲ度。（2）低血容量性休克。患者入院后立即给予镇静镇痛治疗，评估患者病情制订补液计划，行右股静脉穿刺置管快速补液抗休克；留置尿管，观察尿量及尿色；由于患者几乎全身均为创面，行左股动脉穿刺置管，持续监测血压；急查血常规示Hb156g/L、血细胞比容0.462、血小板计数166×109/L，血生化结果显示总胆红素53.4μmol/L、直接胆红素0、间接胆红素27.2μmol/L、总蛋白45.0g/L、白蛋白21.6g/L、钠158.1mmol/L、氯132.0mmol/L、钾5.27mmol/L。考虑患者烫伤面积大，头面部烫伤后肿胀明显，经本院耳鼻喉科急诊会诊后准备行床旁气管切开。入院后30min患者精神兴奋、躁动明显，不能配合气管切开治疗，予加大镇静镇痛强度。四肢及躯干创面清创应用磺胺嘧啶银霜包扎治疗，头面部创面应用涂抹磺胺嘧啶银霜的纱布覆盖。入院后1h，患者出现嗜睡昏迷、呼之不应，立即停止镇痛镇静治疗，仍不能被唤醒，同时出现血压下降，在（70～90）/（30～50）mmHg波动，给予加快补液速度应用血管活性药物等治疗后，血压及尿量维持稳定；应用呼吸机辅助呼吸，采用同步间歇指令通气模式、间断应用7d。考虑到患者入院时血钠、血氯明显升高，增加诊断为轻度高钠血症，予快速补液时减少钠盐输注、增加水分补充，留置胃管、定时鼻饲温开水，碱化尿液、利尿治疗，以减轻肾脏损害、促进钠排出，连续静脉滴注头孢哌酮/舒巴坦钠（每次4.5g，每12小时1次）抗感染10d。伤后第2天清晨查血常规示Hb220g/L、血细胞比容0.675、血小板计数270×109/L，血生化示总胆红素26.5μmol/L、直接胆红素10.1μmol/L、间接胆红素16.4μmol/L、总蛋白30.5g/L、白蛋白17.8g/L、钠162.4mmol/L、氯130.2mmol/L、钾2.38mmol/L。伤后第1个24h共补液15940mL，其中电解质6140mL、胶体4350mL、水分5450mL，尿量3150mL。伤后第2个24h补液10897mL，其中电解质4255mL、胶体3700mL、水分2942mL，尿量2316mL。伤后48h，患者度过休克期，考虑患者烫伤面积大且呈昏迷状态，背部、臀部创面易受压，上悬浮床治疗。伤后第3天，血常规示Hb180g/L、血细胞比容0.530、血小板计数80×109/L。随后血小板计数进行性下降，于伤后第5天降至13×109/L，虽经输注血小板治疗，仍然严重低下。患者血钠于伤后3d降至正常，伤后6d再次升高至轻度高钠血症状态。伤后5d创面微生物培养结果为金黄色葡萄球菌和鲍氏不动杆菌，且均为多药耐药，血培养及痰培养均为阴性，患者发热明显，遂加用万古霉素（每次1.0g，每12小时1次），共用5d。患者尿量逐步减少，直至少尿无尿，患者于伤后第9天出现血钾进行性升高，最高达6.8mmol/L。伤后11d患者出现严重电解质酸碱平衡紊乱，最终因MOF死亡。讨论大面积烧伤并发高钠血症是烧伤患者的常见并发症，其病因复杂、救治困难、病死率高。大部分高钠血症都由内源性病因引起，如感染、休克期高渗盐水补液、肾功能不全等。经创面吸收导致高钠血症的患者多因烧伤后外涂食盐或含盐液体所致。酱油中氯化钠质量浓度为180g/L左右，明显高于高渗盐水的质量浓度，烫伤患者特别是浅Ⅱ度烫伤患者，烫伤早期创面基底毛细血管扩张明显，通透性明显增加，若创面直接大量外涂高质量浓度氯化钠溶液，会导致氯化钠快速吸收入血，早期即可能出现高钠血症。本例患者入院时即出现高钠血症，同时很快出现精神症状，笔者考虑这与高钠血症导致中枢神经细胞脱水，细胞内水分大量渗出细胞外，导致细胞功能异常，从而出现精神症状有关；同时也与患者大面积烫伤，经创面大量渗液，出现低血容量性休克有关。患者休克期补液量大，远远高于公式计算量，分析与创面吸收氯化钠后组织间液高渗状态有关，虽然创面清创去除大量高渗物质，但组织间液中氯化钠质量浓度仍高于血液，血管内大量液体渗出，聚集在组织间液，使有效血容量明显减少，出现低血压、尿少等症状。同时患者全身创面肿胀加剧，导致局部缺血缺氧加重，随时间推移创面深度逐步加深。经治疗，患者血钠水平逐步降至正常，但高钠血症和休克期度过不平稳，会导致更多的并发症发生，继而患者血液系统受累，出现血小板减少。而患者大面积烧伤未行手术治疗，创面持续存在，坏死组织及大量渗液又导致创面感染的发生，细菌毒素的吸收加重了患者病情，导致更多电解质平衡紊乱，同时悬浮床治疗使创面蒸发量增加，血钠水平再次升高，少尿无尿使血钾升高。床旁行连续性肾替代疗法（CRRT）是治疗大面积烧伤并发高钠血症的有效手段，可逐步降低血钠水平，调整水电解质平衡及清除血液中炎症介质，但需要掌握血钠下降速度，防止脑水肿等发生，同时应注意有无出血及血压下降等并发症的出现。考虑到CRRT引发并发症风险大，评估与沟通后未能实施，患者病情进一步恶化，最终出现MOF死亡。对重症烧伤患者，不提倡早期进行创面处理，尤其是在患者血流动力学不稳定或人工气道尚未建立完善的情况下。但是对于创面吸收导致高钠血症的大面积烧伤患者，有研究表明早期浸浴清创治疗可有效降低血钠水平，降低病死率；同时早期切痂手术可去除部分较深创面及坏死组织，同时高渗的组织间液更易通过切痂创面渗出，减轻组织间液的高渗状态，降低血钠水平。笔者认为休克期清创浸浴或手术治疗需要详细评估患者病情，综合考量。由于经创面大量吸收导致的高钠血症烧伤患者较少，文献报道不多，相关治疗经验欠缺，对此类患者的综合治疗，如何有效处理创面，早期手术时机的选择，悬浮床或翻身床的应用等，均无有效的参考信息，针对此类患者的治疗措施及救治流程有待进一步探讨研究。烧伤科高浓度冰醋酸烧伤合并急性肾功能衰竭病例分析冰醋酸俗称浓乙酸、无水乙酸，具有强烈的腐蚀性和刺激性，对皮肤、眼、呼吸道、消化道均有强烈的刺激作用和腐蚀作用。大量吸入高浓度冰醋酸可导致全身中毒，出现呕吐、血性腹泻、溶血、神经麻痹、肺水肿等，还可通过损伤的皮肤吸收至血液中，常可导致内脏器官继发性损伤，以肝、肾最为突出。我院于202*年4月收治1例高浓度冰醋酸烧伤伴急性肾功能衰竭患者，由于处理措施有效，患者得到及时救治，最终痊愈出院。现将护理体会报道如下。1临床资料1.1一般资料患者，男，21岁，因车祸被挤压在驾驶室内不能逃离，车载冰醋酸储槽爆炸，全身被倾泻的高浓度冰醋酸灼烧2h，导致左臀部和双下肢25%Ⅱ～Ⅲ度烧伤而收治入院。入院时，患者烦躁不安，口唇青紫、球结膜充血，每小时尿量<10ml；血压126/73mmHg（1mmHg=0.133kPa），心率73次/min、律齐，呼吸23次/min，血氧饱和度88%。患者右下肢自膝上约15cm处至足背部，左下肢自膝部至足背部皮肤呈棕褐色改变，局部色黑，触之如皮革样，足背动脉搏动不明显；左臀部皮肤呈棕褐色，创面中央色黑，呈皮革样，皮下毛细血管呈树枝样改变；两肺呼吸音低；腹部B超正常。实验室检查：白细胞21×109/L，中性粒细胞22.6%；血气分析：pH6.2，PaCO2

4.46kPa，PaO2

21.6kPa，BE31.3mmol/L，HCO一34.3mmol/L，SatO2

92.9%。生化指标：K+2.08mmol/L，Na+125mmol/L，Cl—89mmol/L，BUN22.85mmol/L，Cr502.7μmol/L，CK23.42U/L，CK-MB219U/L。1.2入院治疗入院后立即给予输血补液抗休克、吸氧、碱化尿液、利尿、抗感染、纠正电解质紊乱和酸碱失衡等治疗，同时立即联系肾科行血液透析治疗，控制入水量，给予营养支持。伤后第2天起，患者24h尿量达到300～500ml；第5天，患者在全身麻醉下行“双下肢切痂术+异体皮覆盖术”；第6天起，患者24h尿量达到500800ml；第20天起，患者24h尿量达到1400～1500ml；第22天，患者在全身麻醉下行“双下肢扩创术+自体皮移植术”，24h尿量增至1600～2000ml，血液透析调整为每周2次，定期监测肾功能及电解质；第25天起，患者24h尿量增至2000～3500ml；第29天起，因患者24h尿量达4000～6000ml，BUN5.9mmol/L，Cr

88μmol/L，Hb90g/L，故停止血液透析，仍密切监测电解质、加强抗感染和营养支持，包括胃肠道和静脉营养。患者于伤后第52天在局部麻醉下行“创面扩创+自体皮移植术”，在此期间仍然注意营养支持和局部、全身抗感染治疗。伤后第62天，患者创面愈合，全身情况稳定，予以出院。2护理2.1心理护理患者经历的是意外事故，烧伤带来的疼痛及被动体位，使其精神及肉体都遭受了极大的打击。患者入院时，对其进行SCL-90症状因子评分，结果显示恐惧和焦虑因子高于常模，行为依从性差，表现为失眠、食欲不振、沉默寡言。根据患者情况，护士首先从建立良好的护患关系入手，引导患者表达各种情绪，鼓励患者倾诉，每日用15～20min为其讲解疾病恢复过程，使患者充分了解疾病的发展与诊治。在与患者的沟通过程中，及时了解其情绪变化，提供针对性的心理护理，使患者能面对现实、积极配合治疗。恢复期，患者SCL-90症状因子评分中人际关系敏感高于常模，及时与患者家属进行沟通，取得了家属的积极配合，使患者在感情和精神上获得了有效的寄托和支持。沟通内容包括向家属讲解治疗方案、生活护理中的注意事项以及家庭社会支持的重要性，安排家属和朋友陪伴治疗等。

2.2烧伤一般护理2.2.1环境护理将患者安置在单人病房，采取保护性隔离措施，保持床单清洁、干燥、平整，病室内空气新鲜，环境安静整洁，严格探视制度，防止交叉感染。早期，患者皮肤温度控制功能受损，且又在手术室清洗创面，加之体液丢失多，四肢末梢凉，出现畏寒、寒战症状，故采取保暖措施，调节病房温度至28～32℃、湿度55%～60%，使用烧伤专用烤灯，并将复苏液体加温至34～35℃（血制品除外）。经上述措施，患者体温由入院时体温测不出逐渐上升，伤后3d体温波动在36.o～37.3℃。2.2.2创面护理进行换药时严格执行无菌操作，保持创面清洁，及时更换潮湿的敷料，防止创面感染。进行各项治疗护理操作时动作轻柔，尽量减少对患者创面的机械刺激，同时准确评估患者的疼痛程度，及时给予干预。为了防止创面受压，给患者卧防压疮床垫，使用下肢垫抬高下肢和足跟，定时予以翻身。患者伤后第5天行“双下肢切痂术”，术后为了准确观察切痂创面的渗血情况，各班护士用黑色记号笔标记渗血范围，加强观察，及时汇报。治疗期间，该患者无压疮及创面感染等并发症的发生。

2.2.3输液护理做好静脉留置导管的护理，防止逆行感染。根据医嘱严格执行补液计划，控制补液的种类和量，保证输液速度。准确记录24h出入量，按量出为入原则进行补液，输液中严密观察有无输液过多，以防少尿期入液量过多引起急性肺水肿。该患者多尿期补液量逐渐减少，主要以胃肠道补充为主。2.3急性肾衰竭的护理2.3.1病情观察高浓度冰醋酸可引起全身中毒症状，导致内脏器官继发性损伤，因此需要严密监测患者的生命体征、意识状态、尿量、尿色等变化，特别是关注有无血压增高、呼吸频率增加以及呕吐、血性腹泻的发生。患者于伤后第8天呕吐2次，为咖啡色胃内容物，联系消化科会诊，考虑为应激性溃疡，给予止血药物及制酸剂，同时调整饮食的量、种类和进食的间隔时间，后期患者未再出现此症状。2.3.2血液透析导管的护理患者透析置管部位为右侧颈静脉，除密切观察穿刺点有无渗血、肿胀、红肿热痛及有无脓性分泌物溢出外，还要触摸穿刺点周围有无疼痛、硬结。指导患者尽量保持头颈部与躯干的同轴活动，不做大角度扭头、低头等动作，休息和睡眠时采取平卧位或健侧卧位，减少头部活动，避免压迫、弯折、牵拉、污染导管等，有效预防导管脱出等意外。同时每日更换穿刺点敷料，用聚维酮碘消毒穿刺部位，若敷料潮湿随时更换，保持穿刺点清洁、干燥，避免污染。由于导管长期在静脉内留置，血液中的纤维蛋白逐渐沉积在导管周围，形成一层包裹在导管周围的袖套样纤维蛋白鞘，在血泵的抽吸作用下，被吸附于导管处，影响血液的引出。因此，每周用尿激酶1×104U封管1次。本例患者留置导管28d，未发生相关性感染。2.4营养支持正确的饮食能够减轻肾脏的负担，促进创面的愈合，因此必须提供科学的饮食护理。在该患者透析治疗期间，每日详细记录饮水量和体液排出量，保证足够蛋白质的摄入，以增加抵抗力，减少感染的机会并提高存活率。每日给予蛋白质约1.2g/kg体质量，其中一半以上来自高生物价的蛋白质（如牛奶、鱼、肉、蛋等），每日的饮水量控制在24h尿量加上500ml（不超过1000ml），避免体液过多而引发稀释性低钠血症或急性肺水肿。随着尿量增加达到多尿期时，饮水量放宽，以维持出入量平衡。透析早期，患者口渴症状明显，给予温水漱口后将水吐掉或含冰块，有效缓解了口渴症状。恢复期，告诉患者忌食刺激性食品，少食含钾高的食物（如蘑菇、榨菜、土豆、香蕉等），进食低脂、低盐、高维生素、富含优质蛋白易消化的饮食，提高组织的修复能力，促进创面生长。2.5预防急性肺水肿冰醋酸产生的刺激性气体可造成肺泡与肺毛细血管的损伤，肺泡与肺间质液体瘀滞，而易导致中毒性肺水肿的发生。肾上腺皮质激素有减轻肺泡上皮细胞和毛细血管内皮细胞损伤、减少渗出、减轻过敏性炎症、缓解支气管痉挛、扩张血管等作用，是治疗化学性肺水肿的重要药物。该病例早期使用地塞米松达到了良好的效果，对减轻中毒症状、保持内环境稳定、提高机体的应激能力、减轻肺水肿起到了重要的作用。患者入院时痰液黏稠，咳嗽无力，主诉胸闷，给予鼻导管持续吸氧，氧流量为2～3L/min，每日进行超声雾化吸入3次，定时翻身拍背，鼓励患者咳痰。因为创面的存在，常因叩背的频率和深度掌握不好而导致排痰无效或加重患者创面的疼痛感，故使用振动排痰仪，频率20～30Hz/min，15～20min/次，4次/d，达到了良好的效果。患者在住院期间，无肺部相关并发症的发生。2.6烧伤康复指导烧伤早期协助患者摆放正确的功能体位，预防畸形挛缩；后期应鼓励患者进行肢体活动及关节部位功能锻炼，以促进创面肿胀消退，防止肌肉萎缩。先从不痛的部位开始，活动度由小到大，活动范围逐渐扩展至疼痛部位。由协助坐起到床旁站立，循序渐进地锻炼腰背肌耐力，首次站立不超过1min，1～3次/d，逐渐增加。对于愈合的创面给予预防性加压治疗，坚持“早、紧、久”的原则。康复过程中注意对愈合创面的保护，避免撕裂、出血。由于恢复期瘢痕组织处于增生期，患者因皮肤牵拉造成疼痛，因此不愿主动开始功能锻炼。