骨科医师晋升副主任医师专题报告汇编3篇

骨科医师晋升副主任医师专题报告单位：***姓名：***现任专业技术职务：***申报专业技术职务：***202*年**月**日骨科强直性脊柱炎腰椎骨折术后再发胸椎骨折病例分析专题报告临床资料患者，男，81岁。因腰椎骨折术后3年，背痛10d，于2016年08月19日入院。强直性脊柱炎病程40多年，有长期不规则服用强的松片史。患者3年前因强直性脊柱炎、L1椎体骨折不愈合、L2椎体骨折在我院全身麻醉下行强直性脊柱炎L1，2椎体骨折后路复位椎弓根钉内固定术，见图1A、B。术后3年内患者腰背部轻度酸痛，行走正常。10d前无明显诱因下出现背部疼痛，活动受限，无法行走，双侧下肢无麻痛，活动正常。查体：桶状胸，胸腰椎后凸畸形，T10椎体棘突压痛和叩击痛阳性，腰背部有一长约18.0CM纵行手术瘢痕，腰椎棘突压痛和叩击痛不明显，胸腰椎活动受限，右臀部及骶髂关节压痛，髋关节活动正常，双下肢感觉运动正常。HLAB-27阳性。X线片提示：L1，2椎体骨折术后骨折愈合(见图1C)，T10，11及L2，3椎体椎弓根钉内固定，T10椎体骨折；椎体前缘骨桥连接；双侧骶髂关节融合改变。CT提示：T10椎体骨折，椎体前缘骨桥连接；L1，2椎体骨折术后骨折愈合，内固定物无松动；双侧骶髂关节融合改变，见图1D。骨密度检查提示：重度骨质疏松。入院诊断：①强直性脊柱炎；②T10椎体骨折；③L1，2椎体骨折术后；④骨质疏松症；⑤冠心病。2016年8月23日在全身麻醉下行L1，2椎体骨折术后内固定调整+T10椎体骨折后路切开复位椎弓根钉内固定术。讨论术中见T12～L4椎板及关节突均融合，椎旁肌肉纤维化，T9，10椎体间骨桥断裂。更换L3，4和T10，11椎体上螺栓和2根连接棒，保留椎弓根钉。再在T6～8椎体上置入6枚椎弓根钉，安装2根预弯的连接棒，不撑开复位。见图1E。减压咬除T10，11椎体后缘棘突间骨桥和部分棘突，用椎板咬骨钳咬除部分椎板减压。术中出血350ml，予以自体血260ml回输，术中总输入液体1800ml，转重症医学科继续治疗。创口拆线愈合良好，腰背部轻度酸痛，胸腰骶支具固定行走，术后抗骨质疏松治疗。骨科距骨后三角骨骨折诊疗分析专题报告临床资料患者，男，29岁，因外伤致右踝疼痛、肿胀、活动受限20d，于2017年5月10日入院。患者于20d前外伤致右踝部疼痛、肿胀、活动受限，急被家人送往当地医院，拍右踝X线片未见明显骨折，诊断为右踝关节扭伤（图1a），经保守治疗、对症处理后，症状未见明显缓解，为求进一步治疗，就诊于我院门诊。CT平扫显示：右距骨后三角骨骨质不连续（图1b，1c）。门诊以“右距骨后三角骨骨折”收住院。现右踝疼痛、肿胀、活动不利。查体：右踝部肿胀，后侧压痛明显，踝关节主被动跖屈时疼痛加重，足背动脉及胫后动脉搏动可触及，各足趾活动、感觉、血运良好。入院后予消肿、止痛对症治疗，完善各项化验检查，除外手术禁忌后于椎管内麻醉下行右踝关节镜下清理、距骨后三角骨切除术。采用椎管内麻醉，麻醉成功后，患者取俯卧位，常规碘酒、乙醇消毒术区，止血带阻滞下手术，取踝关节水平跟腱旁内外侧入路，约0．5CM，刨刀清理跟腱前方滑囊及脂肪组织，显露拇长屈肌腱，在其外侧操作，术中见距骨后三角骨周缘有积血渗血（图1d，1e），可见脂肪滴，探针探查见三角骨活动度较大，髓核钳分块取出，使用等离子刀头射频消融止血，C形臂X线透视见距骨后三角骨已全部取出，大量盐水冲洗，缝合手术切口，无菌敷料包扎，麻醉满意，手术顺利。术后采用棉垫加压包扎患侧踝关节，抬高患肢并冰敷，以减轻术后肿胀和疼痛。术后次日即开始进行可耐受的渐进负重练习，鼓励患者在能耐受情况下逐渐增加踝关节主动活动以预防关节僵硬。术后3个月复查患足负重位侧位X线片，见距骨后三角骨已完整切除（图1f）。术后3个月采用美国足与踝关节协会踝与足评分标准对其临床疗效进行评估；AOFAS评分总分为100，其中疼痛40分，功能和自主活动、支撑情况10分，最大步行距离5分，地面步行5分，异常步态8分，前后活动（屈伸）8分，后足活动（内外翻）6分，踝－后足稳定性8分，足部对线10分。该患者评分为90分，仅“疼痛”项目为“轻度偶见”扣去10分。讨论距骨后三角骨损伤的微创治疗：距骨后三角骨是在后踝区域较小的附属骨，为距骨向外到足拇长屈肌腱的次级骨化中心，距骨后方骨化核在生长过程中没有与距骨的其他部分融合故而形成距骨后三角骨，一般呈三角形，有时也可呈圆形或椭圆形。文献报道距骨后三角骨的存在率为1．7％～50％。一般情况下距骨后三角骨不会引起不适症状，但当踝关节用力跖屈或反复的过度活动时，可引起距骨后三角骨损伤，表现为踝关节后方疼痛，运动时加重，踝关节后方内侧至跟腱间可触及压痛，跖屈挤压痛阳性，屈拇抗阻试验阳性，多见于爱好运动者，如踢足球、打篮球、跑步或芭蕾舞演员。后踝骨赘可产生类似距骨后三角骨损伤的临床症状，但后踝骨赘更多见于运动员和有骨折史的患者，例如足球运动员合并多次受伤史。传统手术较后踝关节镜手术创伤大，并发症发生率高，术后恢复慢，目前已较少应用。后踝处神经血管丰富，关节镜手术时在直视下操作，可避免损伤。Yoshimura等认为，后踝关节镜后内侧切口距离胫后血管神经束（18±3）mm，后外侧切口距离腓肠神经（15±3）mm，并建议在后内侧切口置入关节镜器械时指向腓骨方向，始终位于拇长屈肌腱外侧，以避免损伤胫后血管神经束。近年来随着关节镜的普及，关节镜技术的提高，距骨后三角骨损伤的微创治疗成为趋势，并取得了良好的临床效果。张宏斌等采用踝关节镜治疗距后三角骨损伤患者10例，术后AOFAS评分较术前明显提高，且未出现血管、神经损伤，伤口或关节感染等并发症。另有学者研究发现，应用踝关节镜治疗距后三角骨损伤患者，术后AOFAS评分为91分，平均恢复时间为1个月，93％的患者恢复到受伤前的运动水平。本例体会：距骨后三角骨损伤相对常见，但距骨后三角骨骨折却属罕见，目前国内未见报道距骨三角骨骨折病例。距骨后三角骨骨折及损伤极易漏诊，常被创伤性滑膜炎症状或踝周围韧带损伤所掩盖。对后踝部疼痛诊断不明确患者，应进一步作MRI检查。若发现距骨后三角骨附近距骨骨髓及足屈拇长肌肌腱周围明显水肿，则可考虑距骨后三角骨损伤。CT有助于距骨后三角骨骨折的诊断并能与距骨后侧突外侧结节急性骨折引起的踝后疼痛相鉴别。从X线片上很难区分后外侧结节和三角骨，因此X线片对该病的诊断并不可靠。此案提醒在面对后踝三角区疼痛患者时，尤其是从事芭蕾舞或爱好运动者，要考虑症状是慢性反复发作还是因明确外伤史而导致的急性疼痛，前者多为距后三角骨综合征或称后踝撞击征，后者多为急性三角骨损伤或三角骨骨折。大多学者认为，距后三角骨综合征或急性三角骨损伤的治疗应首选保守治疗，如局部封闭、制动等，如保守治疗失败后方可考虑手术治疗，而对于距骨后三角骨骨折，笔者则认为需早期手术治疗。因此，在临床诊治中须将距后三角骨综合征、急性三角骨损伤及三角骨骨折相鉴别，以免耽误患者治疗时机。本例患者距骨后三角骨骨折诊断明确，经手术治疗后效果显著。关节镜下行距骨后三角骨骨块取出术，应熟练掌握踝关节后方解剖结构，以足拇长屈肌腱为神经血管保护界面，能有效避免胫后血管神经束损伤。因此采用踝关节后侧入路关节镜下治疗距后三角骨骨折或损伤安全可靠，可广泛应用于临床。

骨科胫骨结节撕脱骨折合并髌骨下极撕脱骨折病例分析专题报告胫骨结节撕脱骨折发病率较低，常发生于青少年，成人损伤很少见，而胫骨结节骨折合并髌骨下极撕脱骨折当属罕见。我院于2013年lO月收治1例成人胫骨结节撕脱骨折合并髌骨下极撕脱骨折患者，行切开复位内固定术，效果满意，报告如下。患者资料男性患者，50岁，从3m高处坠落致左膝部疼痛、肿胀、活动受限4h来我院就诊。患肢膝部肿痛明显，不敢伸膝及站立行走。既往无膝部外伤史，否认关节炎">类风湿关节炎及化脓性关节炎病史。查体：左膝部肿胀明显，胫骨结节部压痛，伸膝时疼痛无力。影像学检查诊断为左胫骨结节撕脱骨折合并髌骨下极撕脱骨折(图1A，B)。鉴于患者胫骨结节骨折移位明显，保守治疗难以复位，效果不佳，遂于入院后7d在蛛网膜下腔阻滞麻醉下行左胫骨结节撕脱骨折、左髌骨下极撕脱骨折切开复位内固定术。患者取仰卧位，麻醉满意后取膝关节前方正中切口，依次切开皮肤和深筋膜，暴露髌韧带及胫骨结节，可见骨折片自胫骨结节连同胫骨近端少量骨质向近端延伸至胫骨平台前缘，未累及胫骨平台关节面，撕脱骨折块受髌韧带牵拉向近端移位，旋转移位不明显。伸直膝关节，复位骨折，应用3枚空心螺钉固定，使用髌钳复位髌骨下极骨折，并用张力带固定(图2A，B)。屈伸膝关节检查见骨折片固定牢固，无移位。缝合伤VI，2周后拆线，伤口甲级愈合。术后即指导患者进行膝关节功能锻炼，患侧膝关节活动范围可达到0～120°。术后6个月随访，x线片示胫骨结节及髌骨下极骨折～期愈合(图3A，B)，患者膝关节伸屈活动度良好(图4A，B)，已回到伤前工作岗位工作。讨论胫骨结节为胫骨平台远端3em处的一个骨性凸起，是胫骨近端骨骺的最前端，参与胫骨近端的生长。18岁之前的青少年胫骨结节的骨骺尚未与胫骨干融合，加之胫骨结节为髌韧带的附着点，因此当膝关节强力屈曲、股四头肌剧烈收缩时，会出现胫骨结节骨骺撕脱骨折。成年人骨骺已闭合，胫骨结节撕脱骨折的发病率大大降低，合并髌骨骨折的胫骨结节骨折更是罕见。该患者通过详细追问病史，我们考虑其损伤机制为高处坠落时小腿着地，着力点为髌韧带，因为胫骨结节骨折块较大而髌骨下极骨折块较小，受伤时患者由于髌韧带剧烈牵拉导致胫骨结节撕脱骨折，而胫骨结节骨折后髌韧带仍处于紧张状态，暴力虽有所减小但仍未终止，进而导致髌骨下极撕脱骨折。根据术前x线片检查及术中所见发现胫骨结节撕脱骨折块向近端移位，无明显旋转移位，我们判断该损伤是由于直接暴力使得髌韧带急剧紧张牵拉所致。一般认为，对于青少年无明显移位的胫骨结节撕脱骨折，可采用长腿石膏托于伸膝位固定6—8周。成人胫骨结节骨折多由高能量损伤所致，骨折片常常发生明显移位，保守治疗欠佳，多需手术治疗。其治疗要点是：重建伸膝装置的完整性及恢复膝关节的稳定性。胫骨结节作为髌韧带的止点，是伸膝装置的重要组成部分。膝关节伸屈活动时该部位会受到强大牵拉力作用。因此需要解剖复位和坚强内固定，以免患者在功能锻炼时胫骨结节骨折块再次发生移位。目前临床常用的手术及固定方式包括：经皮撬拨复位克氏针固定、空心螺钉固定，切开复位张力带钢丝固定、空心螺钉固定及解剖钢板固定。我们认为该患者胫骨结节骨折块较大，应用克氏针固定效果不牢靠，有出现退针及骨折片再次移位的可能，而钢板固定多用于合并胫骨近端骨折(累及胫骨平台关节面时)，因此选择空心螺钉固定。单枚螺钉固定抗旋转能力差，2枚螺钉固定面积较小，我们选择应用3枚