糖皮质激素在呼吸科的应用课件

糖皮质激素临床应用及注意事项糖皮质激素在呼吸科的应用糖皮质激素已经在临床上应用了半个多世纪，是临床应用最广的药物之一。几乎每一位临床医生都非常熟悉，不少医生在日常的医疗工作中积累了丰富的经验，并形成了各自的激素用药习惯。然而，临床上不正确或不合理使用激素的现象却非常泛滥。因此，激素的临床运用，虽然不是一个新颖的问题，却是一个值得讨论的话题。2糖皮质激素在呼吸科的应用

GCs的生理作用

糖代谢：抑制外周组织对葡萄糖的摄取和利用，促进糖异生

血糖、糖耐量、肝糖原蛋白质代谢：促进蛋白质分解代谢

血浆氨基酸浓度、尿氮

负氮平衡脂肪代谢：两面作用

脂肪分解和脂肪组织特殊分布水和电介质代谢：弱的盐皮质激素作用（排Ca2+、P3+、

Ca2+的重吸收）3糖皮质激素在呼吸科的应用GCs的药理作用

1.抗炎作用感染或非感染因素激活趋化因子刺激PMN

炎症介质（急性）血管通透性增强局部组织充血水肿炎细胞侵润单核巨噬细胞系统（慢性）炎症介质胶原物质增多纤维组织增生[组胺、TXs、LTs、PGs、PAF、TNF-α、IL-1、4、13]NCFLCFECF[TNF-α、IL-1~6IL-8、生长因子]阻断趋化因子、阻断刺激降低黏附、稳定溶酶体膜、阻断释放阻断合成抑制释放降低活性抑制扩张、降低通透性、抑制成纤维细胞、减少胶原成分4糖皮质激素在呼吸科的应用

GCs的药理作用（续-1）2.免疫抑制作用

抑制吞噬细胞的吞噬活动，降低巨噬细胞对抗原或异物的处理能力

抑制T淋巴细胞的激活、增殖、分化及其淋巴因子（MIF、

MAF、NCF、ECF、IL-1、IL-2）的释放

抑制各种介质（LTS、PGS）、溶酶体酶及纤维蛋白溶酶原激活物的释放，从而抑制炎症反应，减轻免疫-变态反应所致的损伤

可抑制抗体（主要为IgG）的合成或促进抗体的溶解

可抑制补体生成，降低其粘附性，从而抑制抗体和补体介导的免疫反应5糖皮质激素在呼吸科的应用3.抗毒素和抗休克作用

高浓度时有显著的抗毒素作用，可保护机体受细菌内毒素的攻击，但它不能中和内毒素，对外毒素无保护作用

能稳定溶酶体膜、抑制释放多种溶酶体水解酶，后者特别是组织溶酶对心肌抑制因子（MDF）的形成有关，可防止由MDF

所引起的心肌收缩减弱，防止心输出量减少和内脏血循环障碍

减少内源性致热原的释放，降低下丘脑体温调节中枢对致热原的敏感性

有人认为它对痉挛的血管有解痉作用，改善微循环，且对心脏有直接增加收缩力的作用4.对某些细胞的凋亡作用

GCs的药理作用（续-2）6糖皮质激素在呼吸科的应用1.严格掌握适应症

在使用皮质激素前首先必须衡量激素治疗的利弊，包括治前病情的严重性，疾病进展的速度，功能受损的程度，其它疗法的效果，以及治后疾病被控制的可能性、时间和副作用的危害性等

一般来说，皮质激素的应用仅限于对常规疗法无效的迅速进展或严重致残的疾病2.避免产生副作用

皮质激素的副作用与剂量和疗程密切相关

成人强的松每日≤7.5mmg很少引起副作用，如≥15mmg其发生率则增多

一般用药＜2周产生副作用的机会则很少，除非患者具有使用激素的危险因子，如精神病、溃疡病、高血压、结核病等

GCs应用的一般原则7糖皮质激素在呼吸科的应用-7-

常用GCs药理学和药动学比较GCs应用的一般原则（续-2）短效中效长效外用8糖皮质激素在呼吸科的应用4.个体化用药

个体对GCs代谢率的不同，其药效亦存在着个体差异，如甲状腺功能亢进症患者对皮质激素代谢率高，半衰期短，所需的剂量亦增大；反之，肝肾功能不全者对激素代谢率低，半衰期长，所需的剂量则相对较小

抵抗GCs效应的二种机制GCs应用的一般原则（续-3）GR减少或缺乏脂皮质素自身抗体产生9糖皮质激素在呼吸科的应用GCs应用的一般原则（续-4）5.正确评价糖皮质激素的疗效

GCs的抗炎、退热、改善食欲和振奋精神等作用，往往给病人和医生造成假象，因此不能仅依据患者的主观感觉作为判断疗效的标准，必须结合临床、必要检查给予正确评价。6.合理选药

有钠水潴留：强的松龙、甲强龙有肝病：强的松龙、氢化可的松（可的松和强的松在肝内分别转化为氢化可的松和泼尼松龙而生效，故严重肝功能不全患者只宜使用氢化可的松或泼尼松龙）合并脑水肿：DXM

间日疗法：强的松、强的松龙、甲强龙10糖皮质激素在呼吸科的应用GCs不良反应及其并发症的防治1.医源性类肾上腺皮质功能亢进综合征

长期大剂量应用皮质激素引起代谢紊乱

表现为高血压、低血钾、肌无力、高血糖、糖尿、满月脸、水牛背、向心性肥胖、多毛、痤疮、瘀斑等

定期检测血和尿中糖含量，当发现尿糖时应尽可能减低皮质激素用量，进行低碳水化合物饮食控制，一般只须停药或逐渐停药，经数月后可以恢复正常，如无效可加用胰岛素予以治疗11糖皮质激素在呼吸科的应用2.诱发和加重感染

目前多不主张在应用皮质激素治疗过程中，并用抗生素来预防感染，而应在使用过程中密切观察并警惕感染的发生较难发现，提高警惕

一旦出现感染，需即查清感染的性质，选择敏感的药物进行治疗，达到迅速控制，并尽可撤减皮质激素的用量12糖皮质激素在呼吸科的应用3.消化道症状及溃疡病

可出现恶心、上腹痛、腹胀、腹泻、便秘和便血等

偶尔可诱发胃或十二指肠溃疡，可引起消化道出血或穿孔（往往不易被发现）

尚应注意皮质激素性胰腺炎的发生，如强的松＞20mg/d并超过3个月以上时，此并发症的机会明显增多

及时给予相应的处理，如口服胃粘膜保护剂、抗酸剂或解痉剂等13糖皮质激素在呼吸科的应用4.心血管系统症状主要由水钠潴留、水肿、高血压、低钾引起

定期检测血钠、血钾，限制钠盐摄入，并补充钾盐

还可引起高脂血症，加速动脉粥样硬化的发生和发展，并诱发冠状动脉疾病，出现心绞痛等，故应限制高脂饮食，警惕冠心病的发生，并及时给予相应的处理14糖皮质激素在呼吸科的应用5.骨关节并发症

因GCs能促进骨基质蛋白质分解，增加钙磷的排泄和吸收障碍，抑制成骨细胞的活动，减少蛋白质粘多糖的合成，使骨质形成障碍，造成骨质疏松，极易引起病理性骨折

骨质疏松多见于绝经妇女和老人

应给予高蛋白饮食，补充钙磷等进行预防

因使脂质易沉积于骨营养血管的管壁上，造成管腔狭窄、供血不足或发生血管内脂肪栓塞，可导致股骨头无菌性坏死，故应警惕其初期症状的发生，核磁共振可早期作出诊断，并给予及时处理15糖皮质激素在呼吸科的应用6.精神神经症状

可使精神状态发生变化，如兴奋、多语、激动、失眠、甚至精神失常等

亦可引起癫痫发作和良性颅内压增高

偶见硬膜外脂肪沉积引起脊柱压迫病变

故除尽量减少激素用量外，可服镇静剂，癫痛发作时宜用抗癫痫药物，如苯妥英钠等予以治疗7.延迟伤口愈合8.抑制生长发育

骨骺、软骨的增殖受抑制成骨细胞和新骨形成受抑制

16糖皮质激素在呼吸科的应用9.对胎儿的影响

1%的胎儿发生腭裂畸形是弱的致畸药糖皮质激素影响儿童生长发育的危害是显而易见的。多数患自身免疫性疾病的儿童，在使用标准大剂量激素（如每日泼尼松1mg/kg体重）治疗后，立即停止长高。10.吸入疗法的副作用

常见为诱发口咽和食道的霉菌感染

偶可发生声嘶使用储雾器（spacer）

嘱患者每次吸入治疗后充分漱口，可以防止口咽部霉菌感染17糖皮质激素在呼吸科的应用

GCs的撤药症候群及防治

撤药症候群包括与撤减GCs有关的主观和客观的所有表现

停药反应：长期应用糖皮质激素产生医源性肾上腺皮质功能减退，在撤停药过程中（特别是突然停药）或停药1~2年内遇紧急情况出现发热、肌痛、关节痛、全身无力等；甚至发生急性肾上腺皮质机能不全，临床以头晕、呕吐、休克、低血糖性昏迷等类似肾上腺危象的表现，一旦发生应即按肾上腺危象抢救，以GCs治疗为主，辅以补液、抗休克及对症治疗

反跳现象：指突然停药而引起疾病复发或加重，常需加大剂量治疗

18糖皮质激素在呼吸科的应用

戒断综合征：精神上或症状上的激素依赖性，临床上既无原发病的复发表现，也无HPA轴的抑制依据

有些HPA轴功能正常的患者仍具有撤药症候群的表现，系由于机体组织已习惯于高水平的皮质激素，即使有正常水平的皮质激素，患者仍处于相对的肾上腺皮质功能不全的状态

GCs撤药症候群及防治（续-1）19糖皮质激素在呼吸科的应用

防治

正确判断原发病的活动抑或HPA轴的功能抑制非常重要

停药需缓慢地减量，不可骤然停药

予适当的鼓励和消除顾虑必要情况下需补充生理剂量的激素或停药后1年内应激情况下投予足量的GCs

停用GCs后连续应用ACTH7天GCs撤药症候群及防治（续-2）20糖皮质激素在呼吸科的应用九、GCs的临床应用2.严重感染或炎症

中毒性菌痢、暴发型流行性脑膜炎、中毒性肺炎、重症伤寒、急性粟粒性肺结核、猩红热及败血症等

对严重传染性肝炎、流行性腮腺炎、麻疹和乙型脑炎等，也有缓解症状的作用

病毒性感染一般不应用糖皮质激素

为防止某些炎症的后遗症，如结核性脑（胸、腹）膜炎、脑炎、心包炎、风湿性心瓣膜炎、损伤性关节炎、早期应用皮质激素可防止后遗症的发生21糖皮质激素在呼吸科的应用GCs的临床应用（续-1）3.过敏性疾病

过敏性疾病：如枯草热、过敏性鼻炎、支气管哮喘、血清病、尊麻疹、接触性皮炎、药物过敏、严重输血反应、血管神经性水肿等，应用皮质激素可缓解症状而达到治疗效果

22糖皮质激素在呼吸科的应用GCs的临床应用（续-2）4.抗休克

糖皮质激素广泛应用于各种类型的休克，包括感染性、出血性、心源性、过敏性休克等

糖皮质激素作为抗休克的辅助药物

为了发挥其作用需早期大剂量短时间内应用，并充分补充血容量

若为感染性休克，须与抗菌药物合用23糖皮质激素在呼吸科的应用GCs的临床应用（续-3）8.呼吸系统疾病的GCs应用

支气管哮喘：急性严重发作

以氢化可的松4mg/kg稀释后静脉滴注作为负荷量，随后以

3mg/kg静脉滴注，每6小时一次作为维持量，大多患者可望于

24小时内使病情得到缓解，然后逐渐减量至停用

对于初次接受激素治疗的患者，每日静脉滴注300～400mg有时亦可获得满意的疗效

具有钠潴留的患者可用甲基强的松龙40～80mg静脉注射，每6

小时一次

目前多主张短程疗法，病情基本缓解后，酌情连用3～5天则改为口服强的松，并逐渐减至维持量，每晨或间日投药一次，以能控制哮喘症状为度24糖皮质激素在呼吸科的应用GCs的临床应用（续-4）

慢性支气管炎和肺气肿（COPD）

COPD应用GCs的指证：

气道阻塞间断发作，先前用药具有一定的可逆性；

周围血嗜酸细胞增多；

以一般抗原作皮肤试验，对其中50％以上的抗原呈阳性的特应性患者；

应用支气管扩张剂后FEV1较用药前增加＞15％者。

多采用中等剂量的强的松口服，每日从30～40mg开始，然后每周减量5mg，于第4周末复查肺功能，以了解激素的疗效

对于通气功能已有改善者，强的松可改为每日10mg左右维持之

气道阻塞末改善的患者，激素应逐渐减量至停用25糖皮质激素在呼吸科的应用GCs的临床应用（续-5）

胸内结节病

结节病激素治疗的指征是：①具有肺泡炎或肉芽肿的肺野病变，尤其是伴发热、咳嗽、胸闷等症状。血清血管紧张素转换酶（SACE）明显升高者；②肺浸润伴肺功能减退者；③高钙血症和高尿血症者；④虹膜、睫状体及脉络膜炎者；⑤心、脑、肾重要器官损害，以及骨骼和各种腺体受累者；

毁损外形的严重皮肤损害者

皮质激素治疗结节病的方案是：口服强的松第l～2月为

30mg/d，第3～4月25mg/d，第5～6月20mg/d，第7～8月

15mg/d，第9～12月10mg/d，第13～18月7.5mg·d-1，第19～24月

5mg/d

疗程2年26糖皮质激素在呼吸科的应用GCs的临床应用（续-6）

肺结缔组织病

一般认为，当病情处于活跃期时，应考虑应用皮质激素治疗

强的松或甲基强的松龙为首选药物，每日剂量不低于30mg

（一般为40～60mg）

当强的松减至30mg/d后，则减量的速度要慢，通常需l～

2个月始减至维持量，使隔晨服用10～15mg以下

类风湿关节炎合并胸膜腔积液的患者，可在抽取胸水后将强的松龙混悬液25mg注入胸膜腔中，每4～5天一次，有助于胸水的吸收27糖皮质激素在呼吸科的应用GCs的临床应用（续-7）

间质性肺病

当病变处于肺泡壁炎症和肺间质炎症阶段可使用皮质激素进行治疗

如弥漫性肺间质纤维化或“蜂窝肺”已经形成，则病变已届晚期不可逆阶段，皮质激素疗效不佳可不予使用

一般口服强的松