甲状腺癌课件

甲状腺癌申源峰【整理】科内学习甲状腺癌

内容概述局部解剖及淋巴引流病理分类及临床生物学行为临床诊断临床分期治疗原则放射治疗甲状腺癌一、概述(一)流行病学甲状腺癌(thyroidcancer)的发病率较低，仅占全身恶性肿瘤中的0.5％～1％左右，但在头颈部恶性肿瘤中其发病率却居首位，约占30％左右，其中甲状腺乳头状癌和滤泡状癌约占90％。一般而言，发病以女性居多，男：女=1：3。20～40岁为发病年龄高峰，50岁以后其发病率则有明显下降。甲状腺癌(二)发病原因乳头状癌与甲状腺刺激激素(TSH)、低剂量放射治疗(放疗)、碘过高有关；滤泡癌与碘缺乏有关；髓样癌与遗传有关；恶性淋巴瘤与甲状腺炎有关；未分化癌与甲状腺肿或良性瘤有无放疗有关。甲状腺癌二、局部解剖及淋巴引流应用解剖甲状腺分为左、右两个侧叶，中间以峡部相连，贴附在甲状软骨和颈段食管的前面及两侧上界在甲状软骨的中部下界在第6气管软骨环水平，两侧叶贴近气管、食管及喉返神经，后方邻近颈动脉鞘。甲状腺癌甲状腺癌甲状腺癌甲状腺癌发生区域性淋巴结转移较为常见，转移的第一站淋巴结为喉旁、气管旁和喉前淋巴结，第二淋巴结则为中、下颈淋巴结，上纵隔淋巴结尽管也可受侵，但并不常见，其他少见的淋巴结转移部位还包括颌下、颏下和咽后淋巴结。甲状腺癌病理分类及临床生物学行为①乳头状癌(占60％)，生长缓慢，以淋巴道转移常见。②滤泡癌(20％)，生长缓慢，以血行转移多见。③髓样癌(5％)，发展缓慢，有家族性倾向，可分泌降钙素。④未分化癌(15％)，发展迅速，常致呼吸困难，易血行转移。甲状腺癌临床诊断以下情况应考虑恶性可能：①甲状腺结节，尤其小而硬，或儿童患者(50％为癌)，或保守治疗无效时。②肿瘤实性，凹凸不平，活动受限，或肿瘤较大呈囊或实性，X线片见钙化。③生长迅速甚至产生压迫症状(如呼吸困难，声音嘶哑，吞咽困难等)。④伴颈中部或颈下部淋巴结肿大而无结核体征者。确诊需穿刺或活检证实，尤以病理组织学检查更为可靠。甲状腺癌PET-CT（显示原发病灶）对于放射性碘扫描阴性和甲状腺球蛋白升高而有局部残留的甲状腺癌患者是很有价值的诊断方法。在甲状腺球蛋白升高而放射性碘扫描阴性的患者中，有71%通过PET查找到隐蔽病灶，其阳性预测值达92%。在临床上，滤泡细胞起源的甲状腺癌患者下列情况需做PET：甲状腺切除术和放射性碘去除治疗后血清甲状腺球蛋白大于10ng/ml131碘全身扫描为阴性甲状腺癌PET-CT（显示全身转移情况）甲状腺癌临床分期T1：肿瘤最大径≤lcm，局限于甲状腺内T2：肿瘤最大径>lcm，但不超过4cm，局限于甲状腺内T3：肿瘤最大径>4cm，局限于甲状腺内T4：任何大小的肿瘤超出甲状腺包膜注：具体病变又根据肿瘤结节的多少而分为(a)单发肿瘤，(b)多发肿瘤。对多发肿者，最大肿瘤的大小决定具体分期2．区域淋巴结(N)分期Nx：区域淋巴结不能评价N0：区域淋巴结无转移N1：区域淋巴结有转移N1a同侧颈部淋巴结转移N1b双侧线，中线或对侧颈部，或纵隔淋巴结转移甲状腺癌由于甲状腺癌不同病理类型的预后明显不同，因此建议分期组合应根据病理类型如乳头状癌和滤泡状癌、髓样癌和未分化癌而分为三组同时对乳头状癌和滤泡状癌的预后因受年龄因素的显著影响，因此分期中考虑年龄因素。未分化病理类型的甲状腺癌都为临床Ⅳ期病变。

甲状腺癌分期：乳头状癌和滤泡状癌，I期：Tl～4N0～lM()Ⅱ期：Tl一4N()～lMl乳头状癌和滤泡状癌，I期：TlN0M0Ⅱ期：T2N0M0年龄<45年龄≥45岁，以及髓样癌Ⅲ期：T3N()～laM()，Tl～2NI{IM0Ⅳ期：A：Tl～3N1M0，T4aN0～lM0B：T4bNo～lM()甲状腺癌治疗原则甲状腺癌的治疗原则以外科手术切除为主。但对分化差的癌或未分化癌，如手术后有残留或广泛的淋巴结转移，应及时给予大范围的术后放射治疗。手术后有残留者，术后放射治疗有价值甲状腺癌手术治疗非手术治疗放射治疗内分泌治疗化学药物治疗甲状腺癌非手术治疗

放射治疗外放射治疗：分化型甲状腺癌对放射线不敏感，而且甲状腺邻近器官如甲状软骨、气管、脊髓等对放射线耐受性低，一般情况下不单纯行外放射治疗或术后辅助治疗。内放射治疗：131I的射线（主要为β射线）具有破坏甲状腺组织的作用，而分化型甲状腺癌具有摄131I的功能。因此临床上用来治疗分化型甲状腺癌，特别是血行转移灶肺、骨）。甲状腺癌放疗1常规2适形调强1.(一)放疗前准备(二)放疗适应证(三)靶区的制定(四)定位

(五)放射野设计甲状腺癌(一)放疗前准备1．出现声嘶、吞咽困难、喘鸣者表明肿瘤已侵出甲状腺体范围而达喉返神经、食管、气管等。

2．颈部详细检查有无肿大淋巴结以确定有无区域性淋巴结转移。

3．问接喉镜检查以明确有无声带麻痹而肯定是否有喉返神经受侵。

4．颈部超声、CT可用于明确肿瘤具体侵犯范围及颈部淋巴结肿大情况；胸片，腹部超声、骨扫描应常规检查以除外远地转移的可能。

5．术后放疗者应详细了解手术情况、术后有无残留及术后病理结果。甲状腺癌(三)靶区的制定靶区的设计应根据病理类型、病变范围、淋巴结有无受侵等具体情况而定高分化癌用小野低分化或未分化癌用大野。甲状腺癌放疗适应证1．甲状腺未分化癌应常规行术后放疗，如不能手术切除可行单纯姑息性放疗。

2．分化型甲状腺癌的放疗指征’

(1)手术切缘不净或残留者，尤其是不摄取131碘的甲状腺癌。

(2)外科医师认为局部区域复发高危患者。

(3)术后残存病灶较大，虽然吸收131碘，但不足以达到治疗剂量者。

(4)手术无法切除或131碘治疗后复发的患者

(5)广泛淋巴结转移，尤其是包膜受侵者。甲状腺癌指引建议年龄大于45岁、T4a(术后病理证实侵及甲状腺外）、颈部可能有残留病灶的病人给予术后辅助外放疗甲状腺癌由于甲状腺床的位置位居舌骨至气管分叉水平之问，且颈部淋巴结很少发生舌骨水平以上的转移，所以甲状腺癌照射野在包括全部甲状腺体及区域淋巴引流的原则上，上界至舌骨水平即可，下界可根据具体病变侵犯范围而定。但对未分化癌而言，上界应包括上颈部淋巴结，下界应至气管分叉水平以包括上纵隔淋巴结甲状腺癌甲状腺癌(四)定位最佳体位为仰卧头垫合适角度的头架(保证头尽量仰伸)和头枕，面罩固定。甲状腺癌放射野设计1．常规照射野(1)两前斜野交角楔形照射(2)电子线单前野照射:一般不能单独给至根治剂量(3)x线与电子线的混合照射技术(4)小斗蓬野

2．调强适形放射治疗甲状腺癌甲状腺癌36Gy时颈前中央挡铅3cm继续X线照射甲状腺癌用高能x线，前野颈髓不挡铅而后野颈髓挡铅，两野每日均照，前后

野的剂量比例为4：1甲状腺癌甲状腺癌DT40Gy时，脊髓受量仍在耐受剂量范围内，且甲状腺、颈部及上纵隔均可得到满意的剂量分布。最后加量时将下界上移至胸切迹水平，改为双侧水平野对穿或两前斜野楔形照射，使总量达到根治剂量。甲状腺癌剂量

采用常规剂量分割照射：分次剂量Dt2Gy，每天1次，每周5次，大野照射Dt50Gy然后缩野针对残留区加量至Dt60～70Gy，注意脊髓量勿超过耐受量。甲状腺癌2．调强适形放射治疗(1)高危区(CTV1)包括甲状腺区域、周围的淋巴结引流区以及所有的有病理证实的淋巴结阳性区域。

(2)选择治疗区(CTV2)包括无病理证实但可能出现转移的Ⅱ～Ⅵ淋巴结引流区和上纵隔淋巴结，常规治疗不包括咽后淋巴结和I区淋巴结，但如果高度可疑有淋巴结转移时，也应包括在治疗范围内。CTV2的上界一般为乳突尖水平，下界为主动脉弓水平(如果上纵隔有病理证实的淋巴结转移时，甲状腺癌剂量(1)选择性治疗区(或低危区)一般给予54Gy。

(2)高度可疑受累区59．4～63Gy(3)切缘病理阳性区63～66Gy。

(4)肉眼残存区域66～70Gy(5)正常组织限量脊髓最高剂量≤4000cGy；腮腺平均剂量≤2600cGy；喉的最高剂量≤7000cGy(在喉的区域不应有热点出现)。甲状腺癌IMRT靶区的定义和勾画（一）CTV原发灶60：包括原发瘤床、最初的甲状腺区、颈中央区域、Ⅵ区中直接相邻的淋巴结、锁骨上窝前部的相邻组织。CTV原发灶通常给予60Gy/30f。甲状腺癌IMRT靶区的定义和勾画（二）CTV剂量追加灶（GTV）：是指首要加量的亚靶区，如阳性切缘、肉眼残留肿瘤、肿瘤多次复发的部位如食管气管沟。通常给予60-66Gy/30f。甲状腺癌CTV淋巴结阳性60：是淋巴结的CTV，包括病理阳性的淋巴结区加上一个包及上方和下方的相