甲状腺病课件

第二十章：

甲状腺疾病甲状腺病第一节：

甲状腺的解剖生理概要甲状腺病掌握甲状腺解剖的重要性甲状腺疾病是临床常见病很多甲状腺疾病需要手术治疗甲状腺具有重要的生理功能甲状腺手术具有一定的手术风险和较高的并发症发生率,需引起足够重视.甲状腺病TheodorKocher(1841---1917)瑞士伯尔尼大学外科教授,开展甲状腺外科发展的先驱。获得1909年诺贝尔医学生理学奖甲状腺病一.甲状腺形态呈H形左右两叶+峡部+锥状叶（70%）甲状腺病二.甲状腺位置甲状软骨下方，气管两侧。上极平甲状软骨中点。下极平第六气管软骨。正常甲状腺重量约30g。甲状腺肿大指其体积超过正常1倍。甲状腺病甲状腺位置异常舌骨甲状腺肿易被误切，造成严重后果胸骨后甲状腺肿因较早出现压迫症状，易恶变主张早期手术切除意义甲状腺病三.甲状腺的被膜外层被膜：甲状腺外科被膜，属气管前筋膜。内层被膜：甲状腺固有被膜，紧贴腺体。

甲状腺病四.甲状腺的手术层次两层被膜之间具有疏松的结缔组织，其内有血管、神经、淋巴、甲状旁腺。手术应在此间隙内进行。意义甲状腺病甲状腺的固定借外层被膜固定于气管和环状软骨上。借左、右两叶上极内侧的甲状腺悬韧带悬吊于环状软骨上。病人吞咽时甲状腺随咽部运动而上、下移动，临床上可鉴别颈部肿块是否与甲状腺有关。甲状腺病五.甲状腺的血管甲状腺的动脉：甲状腺上动脉—发自颈外动脉。甲状腺下动脉—发自锁骨下动脉。甲状腺动脉与气管、食管动脉有广泛吻合甲状腺的静脉：甲状腺上、中静脉—汇入颈内静脉。甲状腺下静脉—汇入无名静脉。甲状腺病意义甲亢时甲状腺血流明显增加，上下极处可摸及震颤，闻及血管杂音——甲亢的重要体征。甲状腺血流丰富，手术时应确切止血。甲状腺中静脉管壁薄、管径粗，手术时易损伤。甲状腺病甲状腺上动脉与喉上神经喉上神经来自迷走神经，分内支、外支内支（感觉支）分布在喉粘膜上，手术损伤会出现饮水呛咳。外支（运动支）与甲状腺上动脉贴近、同行，支配环甲肌，使声带紧张，损伤后引起声带松弛，音调降低。甲状腺病甲状腺病甲状腺病甲状腺病甲状腺病预防喉上神经损伤意义紧贴甲状腺上极结扎、切断甲状腺上动、静脉。甲状腺病甲状腺病甲状腺下动脉与喉返神经喉返神经来自迷走神经，左侧钩绕主动脉弓，右侧钩绕锁骨下动脉，上行于甲状腺背面的气管食管沟内。喉返神经与甲状腺下动脉在甲状腺侧叶下极的后方有复杂的交叉关系。喉返神经支配除环甲肌以外的所有喉肌，一侧损伤引起声音嘶哑，双侧损伤可引起失音或严重的呼吸困难。甲状腺病预防喉返神经损伤如要结扎甲状腺下动脉，要尽量离开腺体背面，靠近颈总动脉结扎其主干。预先解剖出喉返神经。甲状腺病六.甲状旁腺紧密附着在左右两叶甲状腺背面的内侧。上下两对，共四个。外观呈黄、红或棕红色，腺体扁平、卵圆形、质软。分泌甲状旁腺素（PTH），调节体内钙的代谢并维持钙和磷的平衡。甲状旁腺损伤可引起低钙性抽搐甲状腺病甲状腺病预防甲状旁腺损伤切除甲状腺时，注意保留腺体背面部分的完整。切下甲状腺标本时要立即检查其背面甲状旁腺有无误切，发现时设法移植到胸锁乳突肌中。意义甲状腺病七.甲状腺的生理功能合成、贮存、分泌甲状腺素甲状腺病八.甲状腺素的合成甲状腺腺泡聚碘碘的活化（过氧化酶的作用）酪氨酸碘化与甲状腺素的合成甲状腺病意义临床用摄取碘的能力来检查与判断甲状腺的功能状态；甲状腺过氧化酶在甲状腺激素的合成中起关键作用,抑制此酶活性的药物用于治疗甲亢。如：硫氧嘧啶甲状腺病甲状腺素的主要作用增加全身组织细胞的氧消耗及热量产生。促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解。促进人体的生长发育及组织分化。甲状腺病甲状腺检查法（一）甲状腺功能检查法（二）形态学检查法1颈部物理检查2超声波检查3甲状腺同位素扫描4颈部X线5CT甲状腺病甲状腺病甲状腺病甲状腺病八.甲状腺疾病（一）结节性甲状腺肿（二）甲状腺功能亢进症（三）甲状腺肿瘤（四）甲状腺炎症甲状腺病第二节：单纯性甲状腺肿甲状腺病一.病因摄入碘缺乏。甲状腺激素需要量增加。甲状腺激素生物合成和分泌障碍甲状腺病二.临床表现甲状腺增大并有结节样改变。压迫症状：气道、食道、血管、神经。合并（继发）甲亢。恶变：发生率4-17%甲状腺病三.手术适应症巨大甲状腺肿影响外观及生活出现压迫症状：气管、食管、血管、神经继发甲亢：Plummer`病可疑或肯定恶变甲状腺病手术方式

（1）单纯结节摘除（2）甲状腺大部切除（3）甲状腺全切除术后治疗

甲状腺素：防止复发或支持疗法。甲状腺病甲状腺病甲状腺病第三节：甲状腺功能亢进症甲状腺病一.甲状腺功能亢进症病因分类（1）原发性甲亢：Graves’

病，突眼性甲状腺肿or毒性甲状腺肿（2）继发性甲亢：Plummer’s病（3）高功能腺瘤甲状腺病G二．概念1.甲状腺功能亢进（简称甲亢）：是指甲状腺本身产生甲状腺激素分泌过多而引起的甲状腺毒症。2.Graves病（GD）：是甲状腺功能亢进的最常见病因，主要临床表现：甲状腺毒症；弥漫性甲状腺肿；眼征；胫前粘液性水肿。

甲状腺病三.临床表现（1）腺体本身（2）植物神经系统（3）循环系统（4）眼征（5）基础代谢

甲状腺病甲亢临床表现：（一）甲状腺激素分泌过多症候群高代谢症候群：怕热、多汗、体重下降、糖耐量减低或糖尿病加重、总胆固醇降低、尿肌酸排出增多：神经、精神系统功能：神经过敏、多言好动、紧张忧虑、记忆力减退、偶尔表现为寡言抑郁、神情淡漠等；心血管系统功能紊乱：心悸、胸闷、气短、严重者可出现甲亢性心脏病；消化系统：稀便、排便次数增多。重者可以有肝大、肝功能异常，偶有黄疸；

甲状腺病5.肌肉骨骼系统：甲亢性肌病、肌无力、萎缩；周期性麻痹：多见于男性，发作时血钾降低，尿钾不高；重症肌无力；可发生在甲亢前后、或与甲亢同时其病；骨质疏松：尿钙、磷增加；血钙、磷正常；6.生殖系统：女性：月经减少、闭经等；男性：阳痿偶有乳房发育等；7.造血系统：周围血淋巴细胞绝对值、百分比及单核细胞增加，但白细胞总数偏低；血小板寿命短可致紫癜；血容量增加可致贫血。

。

甲状腺病（二）甲状腺肿：多呈弥漫性、对称性肿大，随吞咽上下移动，质软、无压痛，左右叶、上下极可闻及收缩期血管杂音。（三）眼征：

眼球向前突出瞬目减少上睑挛缩，睑裂增宽双眼下视时上睑迟落向上看时，前额皮肤不能皱起两眼看近物时，眼球辐辏不良甲状腺病甲亢眼征甲状腺病（四）、特殊临床表现及类型甲状腺危象(thyrortoxiccrisis)甲亢性心脏病淡漠型甲亢T3型甲亢、T4型甲亢亚临床型甲亢妊娠期甲亢胫前粘液水肿Graves眼病

甲状腺病四.诊断（1）基础代谢率测定。（2）甲状腺吸碘率测定。（3）血清T3、T4含量测定。甲状腺病五.治疗（一）一般治疗（二）抗甲亢的治疗抗甲状腺药物及辅助药物治疗（1）硫脲类—甲基硫氧嘧啶（Methyiouracil，MTU）和丙基硫氧嘧啶（Propylthiouracil，PTU）（2）咪唑类—他巴唑（Methimazole，MM）和和甲亢平（Carbimazole，CMZ）

甲状腺病药物治疗适应症（Indications）：①病情轻，甲状腺较小者；②年龄<20岁，或孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾疾病等不宜手术者；③术前准备；④甲状腺次全切除术后复发不宜用131I治疗者；⑤放射性131I治疗前、后辅助治疗；副作用：①WBC减少或粒细胞缺乏，MPU最常见，PTU最少见，多发于用药后2~3月;②药疹严重者应停药,应用抗组胺药；甲状腺病

2.

放射性碘治疗:适应证（Indications）(1)中度甲亢，年令>30岁；(2)抗甲状腺药物过敏者,药物治疗无效或复发者；(3)合并心、肝、肾疾病不宜手术或术后复发或不愿手术者；(4)某些结节甲功能甲亢者。甲状腺病3.

手术治疗适应证（Indications）:A.中重度甲亢，长期服药无效或停药后复发或不愿长期服药者;B.巨大甲状腺肿伴压迫症状;C.胸骨后甲状腺肿;D.结节性甲状腺肿伴甲亢；甲状腺病六.外科手术适应症

A经药物系统治疗半年以上无效者。

B药物治疗控制后复发。

C腺体较大出现压迫症状者。

D中度以上原发甲亢。

E继发甲亢

F合并早、中期妊娠（4-6个月）者。

G怀疑合并甲状腺癌者。

甲状腺病术前准备

复方碘剂（lugol氏液）：抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白的分解，减少甲状腺素的释放。碘酊5g+碘化钾10g+蒸馏水100ml，每滴含碘6.5mg，人体每日需碘0.1-0.2mg。

服法：

增量法：3滴Tid始，每日增加1滴，至16滴。

恒量法：10滴Tid。4-5滴Tid。甲状腺病手术时机：

症状缓解、心率小于90次、基础代谢率在＋20％以下。手术切除范围：

（a）双叶甲状腺大部切除术。（b）一叶甲状腺全切+对侧大部切除。切除要求：切除甲状腺组织的79%--90%。

甲状腺病甲状腺次全切除术要点：1

1．麻醉：局部麻醉在绝大多数病例效果良好，且可随时了解声带功能，避免喉返神经损伤。如果气管严重受压或较大的胸骨后甲状腺肿，为了保证手术中呼吸道通畅，减轻心脏负担，则应考虑气管内麻醉。

2．手术操作应轻柔、细致，认真对待每一步骤。①离胸骨上缘两横指处做切口，横断或分开舌骨下诸肌，进入甲状腺外层被膜和固有膜间隙，即可分离出甲状腺体。②充分显露甲状腺腺体。结扎、切断甲状腺上动静脉应紧贴甲状腺上极，以避免损伤喉上神经，如要结扎甲状腺下动脉，要尽量离开腺体背面，靠近颈总动脉结扎甲状腺下动脉主干。这样，不但可避免损伤喉返神经，且使甲状腺下动脉的分支仍与喉部、气管、咽部、食管的动脉分支相互保持吻合，不致影响切除后甲状腺残留部分和甲状旁腺的血液供应。甲状腺病甲状腺次全切除术要点：2③切除腺体的多少，应根据甲状腺大小和甲亢程度而定，通常需切除腺体的80～90％，每侧残留腺体以如成人拇指末节大小为恰当。腺体切除过少容易引起复发，过多又易发生甲状腺功能低下。另外，必须保留腺体的背面部分，这样既能避免喉返神经损伤，又能避免甲状旁腺的损伤。甲状腺峡部亦需予以切除。④术中要严密止血，对较大血管（如甲状腺上动、静脉,甲状腺中、下静脉）应分别采取双重结扎，以防滑脱出血。切口应置通畅引流24～48小时，以便及时引流出渗血，颈部的空间小，少量的积血，亦可压迫气管。甲状腺病甲状腺病甲状腺手术甲状腺病Theneckisextendedandasymmetrical,gentlycurvedincisionismade1to2cmabovetheclavicle.SubtotalThyroidectomy甲状腺病

Upperandlowersubplatysmalflapsaredeveloped.Thedeepcervicalfasciaisdividedinthemidlineandthestrapmusclesareretractedlaterally,exposingtheanteriorsurfaceofthethyroidlobe.Occasionally,incasesoflargegoiters,betterexposurecanbeobtainedbydividingthestrapmusclestransversely.SubtotalThyroidectomy甲状腺病

Thethyroidlobeisretractedmediallyandisbluntlydissectedfromthesurroundingfascia.Themiddlethyroidveinisencounteredandisligatedclosetothethyroid.SubtotalThyroidectomy甲状腺病

Thesuperiorthyroidvesselsarethenindividuallyligatedanddividedatthelevelofthesuperiorpole,ratherthancephaladtoit,inordertoprotecttheexternalbranchofthesuperiorlaryngealnervefromdamage.Thisnervecanbeseeninmanypatients.SubtotalThyroidectomy甲状腺病

Thethyroidlobeisretractedmediallyagainand,bycarefulbluntdissection,therecurrentlaryngealnerve,theinferiorthyroidartery,andtheparathyroidglandsareidentified.Theinferiorthyroidarteryisnotligatedlaterallyasasingletrunk.Rather,eachsmallbranchisligatedanddividedatapointdistaltotheparathyroidglands(seearrowsininsert)inordertopreservetheirbloodsupply.Thethyroidlobecanthenberemovedfromitstrachealattachmentsifalobectomyistobeperformed.

Anotherrepresentationofremovingthethyroidlobewithoutdevascularizingtheparathyroidglands.SubtotalThyroidectomy甲状腺病

Closureofthewoundisaccomplishedbylooselyapproximatingthestrapmusclesinthemidline.Asmallsuctioncatheterisusuallyinsertedthroughastabwound.Thedermisoftheflapsisapproximatedwithinterrupted5-0sutures,andtheepitheliumisapposedbysterileskintapes.SubtotalThyroidectomy甲状腺病

——Haslted甲状腺切除术治疗甲状腺肿可能较任何其他手术更能代表外科医师技艺的优异成就。甲状腺病甲状腺手术并发症术后呼吸困难和窒息喉返神经损伤喉上神经损伤手足抽搐甲状腺功能低下甲状腺危象甲状腺病甲状腺危象（一）诱因

1.

应激状态

2.严重躯体疾病

3.口服过量TH制剂

4.严重精神创伤

5.手术中过度挤压甲状腺甲状腺病（二）甲状腺危象的临床表现早期表现为原有甲亢症状加重，继而出现：高热，体温>39℃；心率快，140～240次/分，可伴房颤或房扑；体重锐减，烦躁不安，呼吸急促；大汗淋漓，厌食，恶心，呕吐，腹泻等；终至虚脱、休克、昏迷；部分患者可伴有心衰或肺水肿，偶有黄疸；白细胞总数、中性粒常升高，FT3、FT4升高。甲状腺病甲状腺危象(thyrotoxiccrisis)的治疗：针对诱因的治疗；抑制TH合成：首选PTU，首次剂量600mg口服或经胃管注入；抑制TH释放：复方碘口服液，首剂30～60滴，以后每6～8小时5～10滴；抑制组织T4转换为T3和/或抑制T3与受体结合；氢化可的松静点；降低和清除血浆甲状腺激素；降温；其它支持治疗；甲状腺病甲状腺腺瘤甲状腺病甲状腺腺瘤分乳头状和滤泡状。

A青年女性好发：40岁以下。

B单发结节，生长缓慢，囊内出血者生长快。

C癌变率10%。

D20%为高功能腺