轮椅特制轮椅适配评估报告 编号

PAGE附表1-1轮椅/特制轮椅适配评估报告附表1-1（与“康复需求调查表”或“深圳市残疾人康复服务需求申请表”同时使用）1.姓名：2.性别：□男□女3.出生年月：年月日一、身体功能检查：（一）与辅具使用的相关诊断（最多三项）：□中风□脊髓损伤□脑性麻痹或发展迟缓□小儿麻痹□运动神经元疾病□下肢骨折或截肢□关节炎□心肺功能疾病□肌肉萎缩症□部份足□其它（二）坐姿平衡：□良好□双手扶持尚可维持平衡□双手扶持难以维持平衡在未扶持情况下，身体特别明显会倒向：□左侧□右侧□前方□后方（三）身体各部位姿态：骨盆：坐姿时骨盆经常：□向前滑动□向后滑动□向右滑动□向左滑动脊柱：□正常或无明显变形□脊柱侧弯(□可调整□部分可调整□完全固定变形)□脊柱后弯(□可调整□部分可调整□完全固定变形)□脊柱前弯(□可调整□部分可调整□完全固定变形)肩部：□正常□后缩□前突髋部：□正常□内收□外展□风吹式变形□其它膝部：□正常□弯曲变形□伸直变形踝部：□正常□外翻变形□跖屈变形其它挛缩：部位：对坐姿摆位之影响：（四）个人能力：认知能力：□正常□尚可□差视知觉能力：□正常□尚可□差判断能力：□正常□错乱或迟钝情绪控制：□正常□尚可□差皮肤感觉：□正常□异常□丧失部位：二、适配评估及测量：（一）基本评估：□普通铁制轮椅□轻质轮椅□量身订制轮椅□不需使用轮椅□电动轮椅□电动代步车□其它：（二）使用目的与活动需求(可复选)：□日常生活□医疗□就学□就业□休闲与运动（三）使用环境(可复选)：□家中□学校□小区□工作场所□残疾人本人操作□家人或照顾者操作□残疾人或家人两者皆操作（四）身体尺寸测量：身高约厘米，体重约公斤附附表1-2（五）身体各部位尺寸测量：（六）压疮：□未发生□过去有□目前有：部位：大小：厘米×厘米分级：□I(皮肤完整没有破损，有持续不退的红斑印)□II(皮肤有水泡或红疹且伤到真皮层)□III(皮肤层全部受伤并深到皮下组织或脂肪)□IV(深及肌膜、肌肉，甚至深及骨头)（七）使用辅具对原有身体功能的影响：□无□有解决办法：三、适配试用及配置：（一）适配器具：□普通铁制轮椅□轻质轮椅：扶手及踏板可旋开或拆卸□可□不可□量身订制轮椅（非标准规格品）：（□座椅未附加姿势变换功能□可斜躺型□空中倾倒型□升降座面型□站立型）骨架形式：□固定式□折合式后轮轴心：□标准□前置□后置手推圈：□金属推圈□塑料推圈□加装梅花轮□披覆橡胶增加摩擦力座垫：□一般帆布□有硬式底板座垫总厚度：厘米泡棉□气垫□流体凝胶□半固态凝胶□组合材料□其它背靠：材质：□一般帆布□泡棉□气垫□流体凝胶□半固态凝胶□组合材料结构：造型：□人体工学曲面适形□平面型坐姿摆位配件与规格：（可复选）骨盆带：□弹扣式织带□两截式PVC黏扣带小腿靠杆：□垂直□前置□后置；角度：□固定□可上抬□可内外旋或拆卸小腿支撑方式：□小腿靠垫□小腿靠带；踏板形式：□单片式□两片式扶手：桌板躯干侧支撑：□左□右。□头靠系统。□臀侧支撑垫。□外展鞍板。□内收鞍板□使用胸带，形式：。□其它配件：附表1-3（二）坐椅尺寸与角度相关参数：（单位：附表1-3座背靠夹角（A）：度腿靠角度（B）：度座宽（C座垫宽度或扶手间距）：座深（D）：左右腿靠长度(E)：左右椅背高度(F)：头靠高度(G)：扶手高度(H)：左右躯干侧撑：高度(I)：左右深度(J)：左右座面高度(K)：后轮尺寸(L)：厘米前导轮尺寸(M)：厘米☆测量基准面为座垫表面及背垫底部中间表面（三）使用训练□使用者本人□家人或照顾者1. 启动∕解除煞车：□可□否□迟缓或困难2. 在平地及坡面上执行前进、后退、转向及停止：□可□否□迟缓或困难3. 以前进及后退方式在开门时限内进出电梯：□可□否4. 自行开门并安全通过：□可□否5. 于较窄的通道中稳定向前推行五米：□可□6. 进出自用车的转位：□可□否□迟缓或困难7. 与马桶、床铺间的转位：□可□否□迟缓或困难8.能注意别人及自身的安全：□可□否训练小结：□已能正确使用□已现场示范与训练□须安排使用训练四、辅具检查及适配后服务（一）辅具检查：各部件稳固无松动□是□否；车轮运转轻快无阻碍□是□否；车煞灵活□是□否；摆位配件作用有效□是□否（二）是否需要安排追踪时间：□不需要□需要：年月日（三）定制修改记录：五、适配评估结论：适配用具规格型号生产厂家配件