医院感染的细菌学监测

医院感染相关的细菌学监测医院感染是当前一个非常重要的问题，建立健全医院感染的微生物学监测制度，对消毒、隔离、灭菌、环境污染以及相关重要科室特别是手术室、供应室、制剂室、产房、婴儿室、透析室、重症监护病房等进行必要的细菌学监测，是微生物工作者的一项重要任务。一、医院感染的病原学及流行病学监测二、医院传染源及环境卫生学监测三、消毒灭菌效果生物检测四、微生物实验室在医院感染中的作用一、医院感染的病原学及流行病学监测医院感染的监测是一种利用流行病学的方法，系统地、主动地、连续地对医院感染的发生、种类、分布及影响因素进行观察和检测，并对各种监测资料进行系统分析，以此制定预防、控制措施，降低医院感染发生率。1、医院感染的病原学及特点（1）大多数医院感染病原体为条件致病菌除少数病原体与社会感染病原体相同，如结核杆菌、白喉杆菌等有强毒力及侵袭力外，大多数为正常菌群。（2）免疫功能低下与感染病原菌种类有密切的关系。在免疫低下病人的感染中，需氧菌特别是革兰阴性杆菌最多。（3）医院感染中病原菌的耐药性。大多数医院感染病原菌为耐药性细菌或多重耐药菌。2、医院感染流行病学监测医院感染流行病学主要研究感染在医院中的流行规律及其影响因素，感染的发生、分布、致病因素，包括病原体的来源、传播、宿主和环境等，从而为科学地制订有效预防措施提供依据。流行病学监测应从感染源、传播方式和易感者等方面进行。（1）感染源包括外源性和内源性感染源。外源性感染源分交叉感染和环境感染，交叉感染是在医院内从他人（病人、病人家属或医院工作人员）处获得的感染，病人是医院中主要的传染源。环境感染的感染源来自污染的环境。内源性是指人体内四大储菌库：皮肤、鼻咽口腔、泌尿生殖道和肠道，其中以肠道最为重要。当储菌库的细菌在体内易位时即可发生感染。（2）传播方式1）呼吸道传播。主要是通过病人所呼出带有病原的飞沫，近距离地传给其他病人和医务人员；通过飞沫散播的病菌，可远距离散播，如结核杆菌；医院中常见的医源性呼吸道感染的传播因素，如超声雾化治疗、氧气湿化瓶的污染、实验室的操作等，均可造成污染气溶胶的吸入而获得感染。2）消化道传播。又称粪口传播，医院感染中常见的有甲型肝炎、感染性腹泻、鼠伤寒沙门菌感染。3）接触传播。是指直接接触、间接接触、侵入性操作、血液/体液传播及垂直传播。侵入性操作是医院中特有的传播方式，也非常多见，它既可以带入外源性感染，而且还可将自体细菌带到另外部位。（3）易感者医院感染主要在病人中发生，而医务人员很少得病，是因为病人或多或少有着不同程度的免疫功能缺损，以致毒力弱的细菌也可引起感染。

掌握医院感染流行病学情况对于明确医院感染的原因，切断医院感染的传播途径，控制预防医院感染的发生有着重要的意义。同时应尽一切努力避免病人防御机制的损伤，对高度易感病人早期监护与防护，各种损伤性诊疗严格遵守无菌操作原则，对器械及医护人员的手严格灭菌与消毒，采取预防性消毒隔离措施，切断传播途径。二、医院传染源及环境卫生学监测1、传染源监测包括对病人、带菌者及易感人群的监测。这些传染源可以直接或间接接触方式在病人中传播感染。院内易感人群多见于机体抵抗力下降的老人、小儿和重症病人，或者由于长期使用免疫抑制剂、大量抗菌剂、抗癌药物、放射治疗以及某些大型手术后的病人。2、环境卫生学监测

环境因素作为传播媒介和储源，引起医院感染的危险是存在的。应有目的和有选择地对某些环境进行监测很有必要。（1）环境监测的主要对象1）环境卫生学监测包括对空气、物体表面和医务人员手的监测。医院每月对手术室、重症监护病房/室（ICU）、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。2）医院环境区域划分Ⅰ类区域层流洁净手术室、层流洁净病房Ⅱ类区域普通手术室、产房、婴儿室、早产儿室、普通保护性隔离室、供应室无菌区、烧伤病房、重症监护病房Ⅲ类区域儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊室、化验室、各类普通病房和房间。Ⅳ类区域传染病科及病房（2）空气消毒效果的监测1）采样时间在消毒处理后、操作前进行采样。2）采样方法

平板暴露法。◆布点方法室内面积≤30m2，设内、中、外对角线3点，内、外点布点部位距墙壁1m处；室内面积＞30m2，设四角及中央5点，四角的布点部位距墙壁1m处。◆采样方法将普通营养琼脂平板（直径为9cm）放在室内各采样点处，采样高度为距地面1.5m。采样时将平板盖打开，扣放于平板旁，暴露5min，盖好立即送检。3）检测方法35℃环境中培养24-48h，观察并计数细菌菌落数。平板暴露法结果计算公式：细菌总数（CFU/m3）=50000N/(A×T)式中：A为平板面积（cm2）；T为平板暴露时间（min）；N为平均菌落数（CFU）。4）结果判断Ⅰ类区域细菌总数≤10CFU/m3（或0.2CFU/平板），未检出金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌为消毒合格。Ⅱ类区域细菌总数≤200CFU/m3（或4CFU/平板），未检出金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌为消毒合格。Ⅲ类区域细菌总数≤500CFU/m3（或10CFU/平板），未检出金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌为消毒合格。5）注意事项采样前，关好门、窗，在无人走动的情况下，静止10min

中进行采样。（3）手和皮肤黏膜消毒效果的监测

医务人员的手经常直接或间接地同污染物品或病人接触，在医院感染传播中起着十分重要的作用。手部细菌的监测有两个目的，一是通过定性和定量检查，了解手部细菌污染情况；二是评价手的清洁和消毒效果。1）采样时间应在消毒后立即进行。①手的采样被检人五指并拢，用浸有复方中和剂的无菌棉拭子，在双手指曲面从指根到指端往返涂抹2次（一只手涂擦面积约30cm2），并随之转动采样棉拭子，剪去与操作者手接触部位，将棉拭子投入含9ml的复方中和剂的无菌试管内，立即送检。备注：复方中和剂即医院感染监测培养基，其内含有Tween80+卵磷脂+硫代硫酸钠等成分，其对应的消毒剂为复方消毒剂。②皮肤黏膜采样用5cm×5cm的标准灭菌规格板，放在被检皮肤处，用浸有复方中和剂的无菌棉拭子1支，在规格板内横竖往返均匀涂擦各5次，并随之转动棉拭子，剪去手接触部位后，将棉拭子投入9ml的含有复方中和剂的无菌试管内，立即送检。不规则的黏膜皮肤处可用棉拭子直接涂擦采样。2）检测①细菌总数检测将采样管在混匀器上振荡20s或用力振荡达80次，用无菌吸管吸取0.1ml待检样品接种并密涂于灭菌平皿，置36℃±1℃温箱培养48h，计数菌落数。其计算公式为：菌落总数（CFU/cm2）=平板菌落数×稀释倍数/采样面积cm2②致病菌检测同细菌培养及鉴定。3）结果判定①消毒洗手Ⅰ类、Ⅱ类区域工作人员细菌总数≤5CFU/cm2，并未检出金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌为消毒合格。Ⅲ类区域工作人员细菌总数≤10CFU/cm2，并未检出金黄色葡萄球菌、大肠杆菌为消毒合格。Ⅳ类区域工作人员细菌总数≤15CFU/cm2，并未检出金黄色葡萄球菌、大肠杆菌为消毒合格。母婴同室、婴儿室、新生儿室及儿科病房的工作人员手上，不得检出沙门菌、大肠杆菌、溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌为消毒合格。②皮肤黏膜参照手卫生学标准执行。另外，皮肤黏膜采样处，若表面不足5cm×5cm可用相应面积的规格板采样。（4）物体表面消毒效果的监测1）采样时间选择消毒处理后4h内采样。2）采样方法用5cm×5cm的标准灭菌规格板，放在被检物体表面，采样面积要求≥100cm2，连续采样4个，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液的棉拭子1支，在规格板内横竖往返均匀涂抹各5次，并随之转棉拭子，剪去手接触部位后，将棉拭子投入9ml的含有复方中和剂的无菌试管内，立即送检。门把手等不规则物体表面用棉拭子直接涂擦采样。3）检测方法①细菌总数检测检测方法同手的监测。小型物体表面的结果，用CFU/件表示。②致病菌检测检测方法同消毒洗手检测“未检出致病菌”。4）结果判定Ⅰ类、Ⅱ类区域细菌总数≤5CFU/cm2，并未检出致病菌为消毒合格。Ⅲ类区域细菌总数≤10CFU/cm2，并未检出致病菌为消毒合格。Ⅳ类区域细菌总数≤15CFU/cm2，并未检出致病菌为消毒合格。母婴同室、早产儿室、婴儿室、新生儿室及儿科病房的物体表面，不得检出沙门菌。三、消毒灭菌效果生物监测消毒效果的监测，是评价消毒设备运转是否正常、消毒剂是否有效、消毒方法是否合理、消毒效果是否达标的手段。医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测，不合格物品不得进入临床使用部门。1、热力灭菌效果的生物监测方法（1）压力蒸气灭菌效果生物监测方法1）指示菌株耐热的嗜热脂肪杆菌芽胞（ATCC7953），菌片含菌量为（5.0-50.0）×10^5CFU/片，在121℃±0.5℃条件下，杀灭90%微生物所需时间D121值为1.3-1.9min，杀菌时间（KT值）≤19min，存活时间（ST值）为≥3.9min。2）培养基试验用培养基为溴甲酚紫葡萄糖蛋白胨水培养基。3）检测方法将两个嗜热脂肪杆菌芽胞菌片分别装入灭菌小纸袋内，置于标准试验包中心部位。在灭菌柜室内，上、中层中央和排气口处各放置一个标准试验包。手提压力蒸气灭菌器用通气贮物盒代替标准试验包，盒内盛满中试管，指示菌片放于中心部分的两只灭菌试管内，将贮物盒平放于手提压力蒸气灭菌器底部。经一个灭菌周期后，在无菌条件下，取出标准试剂包或通气贮物盒中的指示菌片，投入溴甲酚紫葡萄糖蛋白胨水培养基中，置于60℃培养3h（快速生物检测）或58℃培养24h（慢速生物检测）或56℃培养48h（慢速生物检测），观察培养基颜色变化。检测时设阴性对照和阳性对照。备注：

下排气压力蒸气灭菌器：标准试验包：由3件平纹长袖手术衣、4块小手术巾、2块中手术巾、1块大手术巾、30块10cm×10cm的纱布8层，敷料包裹成25cm×30cm×30cm大小。预真空和脉动真空压力蒸气灭菌器：标准试验包：由16条全棉手术巾每条41cm×66cm，将每条手术巾的长边先折成3层，短边折成2层然后叠放，做成23cm×23cm×15cm大小的测试包。手提压力蒸气灭菌器：标准试验包：由通气贮物盒（22cm×13cm×6cm）代替标准试验包，盒内盛满中试管，指示菌片放于中心部位的两只灭菌试管内（试管口用灭菌牛皮纸包封）4）结果判断灭过菌的芽胞内，指示菌片接种的溴甲酚紫葡萄糖蛋白胨水培养基不变色，判为灭菌合格；若监测仪器报警并培养基由紫色变为黄色时，则灭菌不合格。5）注意事项检测所用菌片须经卫生部认可，并在有效期内使用。生物指示物监测应每月一次。（2）干热灭菌效果生物监测方法1）指示菌株

枯草杆菌黑色变种芽孢（ATCC9372）），菌片含菌量为（5.0-50.0）×10^5CFU/片，在温度160±2℃时，其D值为1.3-1.9min，存活时间≥3.9min，死亡时间≤19min。2)检测方法将枯草杆菌芽胞菌片分别装入灭菌中试管内（1片/管）。灭菌器与每层门把手对角线内，外角处放置2个含菌片的试管，试管帽置于试管旁，关好柜门，经一个灭菌周期后，待温度降至80℃时，加盖试管帽后取出试管。置于36℃培养4h（快速生物检测），观察培养基颜色变化。检测时设阴性对照和阳性对照。4）结果判断灭过菌的芽胞内，若每个指示菌片接种的肉汤管均澄清，判为灭菌合格，若指示菌片之一接种的肉汤管浑浊，判为不合格。对难以判定的肉汤管，取0.1ml接种于营养琼脂平板，用灭菌L棒涂匀，放36±1℃培养48h，观察菌落形态，并做涂片染色镜检，判断是否有指示菌生长，若有，则灭菌不合格；若无，则灭菌合格。5）注意事项检测所用菌片须经卫生部认可，并在有效期内使用。生物指示物监测应每月一次。2、环氧乙烷（EO）灭菌效果生物检测1）指示菌株

枯草杆菌黑色变种芽胞（ATCC9372），菌片含菌量为（5.0-50.0）×10^3CFU/片，在环氧乙烷剂量为（600±30）mg/L，作用温度为54±2℃，相对湿度为60%±10%条件下，其杀灭90%该微生物的D值为2.6-5.8min，存活时间≥7.8min，死亡时间应≤58min。2）培养基

含复方中和剂的5%葡萄糖肉汤培养基。3）检测方法一般每月用生物指示物监测一次。在环氧乙烷剂量为（600±30）mg/L，作用温度为54±2℃，相对湿度为60%±10%条件下，经一个灭菌周期后，取出芽胞，置于36℃培养4h（快速生物检测），观察培养基颜色变化。检测时设阴性对照和阳性对照。备注：在消毒效果用该微生物监测时，菌量为（5.0-50.0）×10^3CFU/片。放置菌片的数量应该足够多。1）灭菌柜室可用体积＜5m3时，至少放置10个菌片。2）灭菌柜室可用体积为5-10m3时，每增加1m3，增加一个菌片。3）灭菌柜室可用体积＞10m3时，每增加2m3，增加一个菌片。生物指示物应放在那些在性能鉴定时发现是最难灭菌的部位，并均匀分布于整个灭菌物品中。生物指示物应在预处理之前放入被灭菌物品内或被灭菌物品的试件内。应尽量在灭菌周期完成后立即将生物指示物从被灭菌物品中取出并进行培养。4）结果判断经培养，阳性对照在24h内有菌生长；监测样品若连续培养观察5d，全部无菌生长，可报告生物指示物培养阴性，灭菌合格。5）注意事项检测所用化学和微生物指示物须经卫生部认可，并在有效期内使用。生物指示物监测应每月一次。备注：微生物室现所拥有的监测芽胞灭菌效果的仪器分四类：48h、56℃培养仪；24h、58℃培养仪；4h、36℃培养仪；3h、60℃培养仪，其中，4h、36℃的仪器所检测的芽胞类型为枯草杆菌黑色变种芽胞，其余的仪器所检测的芽胞类型为耐热的嗜热脂肪杆菌芽胞。不同的灭菌器，所采用的芽胞类型不同：1、下排气压力蒸气灭菌器、预真空和脉动真空压力蒸汽灭菌器、手提压力蒸气灭菌器-经3h、60℃仪器培养，嗜热脂肪杆菌芽胞2、台式/卡式灭菌器-经3h、60℃仪器培养，嗜热脂肪杆菌芽胞3、环氧乙烷（EO）类灭菌器和干热灭菌效果-经4h、36℃仪器培养，枯草杆菌黑色变种芽胞4、低温等离子灭菌器-经24h、58℃仪器培养，嗜热脂肪杆菌芽胞5、压力蒸汽灭菌器-经48h、56℃仪器培养，嗜热脂肪杆菌芽胞3、医疗器械灭菌效果的监测（1）采样时间在灭菌处理后，存放有效期内采样。（2）采样量及采样方法对不能用破坏性方法取样的特殊医疗用品，可用浸有无菌生理盐水采样液或无菌的复方中和剂的棉试子，在被检物体表面涂抹采样，被采表面<100cm2，取全部表面；被采表面≥100cm2,取100cm2。并随之转动采样棉拭子，剪去手接触部位；将棉拭子放入装有9ml的肉汤或复方中和剂的无菌试管内及时送检。（3）培养在生物安全柜内，取0.1ml，接种于营养琼脂平板上，密涂，放于30-37℃环境中培养48h。（4）结果判定无细菌生长，且无致病菌生长，为灭菌合格。（5）注意事项送检时间不得超过6h，若样品保存于0-4℃，则不得超过24h；若消毒因子为化学消毒剂，采样液中应加入相应中和剂。

备注：医疗器械包括缝合针、针头、刀片、手术钳、镊子等

4、使用中消毒液染菌量测定（1）采样量及采样方法用无菌吸管吸取消毒液1.0ml，加入9.0ml含有复方中和剂的无菌管内混匀，密封，及时送检。（2）培养在生物安全柜内，取0.1ml，接种于营养琼脂平板上，密涂，放于30-37℃环境中培养48h。（4）结果判断消毒液染菌量≤100CFU/mL，并未检出致病菌为合格。（5）注意事项采样后1h内检测同时选用适宜的中和剂。（6）应同时对消毒、灭菌物品进行消毒、灭菌效果监测。消毒物品不得检出致病性微生物（接触黏膜的医疗用品细菌菌落总数应≤20CFU/g或100cm2；接触皮肤的医疗用品细菌菌落总数应≤200CFU/g或100cm2），灭菌物品不得检出任何微生物（在灭菌处理后，存放期内采样监测）。备注：微生物室所采用的中和剂为复方中和剂即医院感染监测培养基，其内含有Tween80+卵磷脂+硫代硫酸钠等成分，其对应的消毒剂为复方消毒剂。5、内镜消毒