2型糖尿病的外科治疗-东区会议1

2型糖尿病的外科治疗上海市杨浦区中心医院普外科同济大学附属杨浦医院普外科李桢报告要点手术对2型糖尿病的治疗作用1手术对2型糖尿病治疗作用机理2《中国糖尿病外科治疗指南》3展望与总结4

手术对2型糖尿病的治疗作用

ZimmetP.etal..:BulletinoftheInternationalDiabetesFederation48:13,2003杨文英:2010年在《NewEnglJMedic

》发表文章指出中国人糖尿病和糖尿病前期患病率分别为9.7%和15.5%，中国糖尿病绝对患病人数世界第一。

3.47亿！—2011年6月25日LancetIDF:2003年

Wen-yingYang，eta1．NEnglJMed，2010,

362(12)：1090-1101．

2型糖尿病的治疗方法饮食控制运动疗法药物治疗胰岛细胞移植干细胞移植治疗外科手术治疗

分期治疗：饮食控制和运动口服药物口服和胰岛素仅胰岛素药物治疗美国/中国：

仅1/3患者控制达标1SaydahSHetal.JAMA2004;291:335-3422Asia-PacificType2DiabetesPolicyGroupType2DiabetesPracticalTargetsandTreatments.2002.NHANES1999–2000(US)1达到HbA1C<6.5%的患者比例＜6.5%≥6.5%CODIC(China)228%72%01020304050607080达到HbA1C<7.0%的患者比例＜7.0%≥7.0%37%63%010203040506070药物治疗Improvementsindiabetesprocessesofcareandintermediateoutcomes:UnitedStates,1988-2002.AnnIntMed2006;144(7):465-473CONCLUSION

T2DMisamedicallyincurabledisease,chronicandprogressive1in5personsstillhaspoorglycemiccontrol仍有至少1/5的患者血糖不能很好控制药物治疗背景外科手术对2型糖尿病的治疗作用源于肥胖外科Roux-en-YGastricBypassMiniGastricBypassBPD&BPD-DSSleeveGastrectomyLAGBLAGBMiniGastricBypassAnoldconcept…..1955年，Friedman报道胃次全切除术后糖尿病患者的血糖得到改善，但没引起人们的关注Surgery,Gynecology&Obstetrics;February19551992年，515例行胃旁路手术的患者，288例有糖尿病或糖耐量异常，术后随访1～11年，其中258例糖尿病治愈（89.6%）,20例明显改善（6.9%）,总有效率96.5%;

空腹胰岛素和糖化血红蛋白处于正常水平PoriesWJ,etal.AnnSurg,1992,215(6),633-6422004年，总结136篇文献，22094例接受胃绑带、GBD、胃成形、BPD和其他术式的患者的资料，76.8%

2型糖尿病恢复正常，86%显著改善;61.7%高血压消失，78.5%显著改善;70%高胆固醇血症降低;85.7%睡眠呼吸暂停消失。BuchwaldH,etal.Bariatricsurgery:asystematicreviewandmetaanalysis[J].JAMA,2004,292(14):17241737.

2005年，232例接受减重手术，50例有糖尿病，165例有血脂紊乱；术后糖尿病治愈率97%，88%血脂恢复正常。PapapietroK,etal.RevMedChil.2005,133(5):511-6.

2008年，糖尿病外科----diabetessurgeryMooTA,RubinoF.Curr

Opin

EndocrinolDiabetesObes.2008,15(2):153-8

随访48月血糖下降稳定n=515PoriesWJ,etal.IstypeⅡdiabetesmellitus(NIDDM)asurgicaldisease[J].AnnSurg,1992,215(6),633642

Adams,etal,NewEngl.J.Medic.Aug2007Adams等2007年发表于新英格兰杂志的大样本分析：胃旁路手术减少糖尿病相关死亡率（随访最长18年）越来越多的证据表明手术对2型糖尿病有良好的治疗效果目前的文献越来越多…胃旁路术可使80%-100%肥胖伴2型糖尿病患者手术后血糖、胰岛素、糖化血红蛋白长期处于正常水平能阻止糖耐量异常发展为糖尿病降低肥胖症患者因糖尿病所致的死亡率

肥胖并2型糖尿病

GBP对非肥胖2型

糖尿病患者的作用2008，39例T2DM，BMI<35kg/m2,随访7个月，86.9%治愈，13.1%明显改善，有效率

100%,同时血脂和血压得到了有效控制。

DePaula,etal.Surgendosc,2008,22:706-716GBP对非肥胖

2型糖尿病

患者的作用2009，69例T2DM

,BMI为21～29kg/m2，随访21.7个月，

95.7%患者获得了满意的血糖控制，91.3%患者高血压得到控制，87.5%患者微蛋白尿消失。DePaula,etal.Surgendosc,2009,23:1313-1320李威杰：BMI<35的糖尿病病人,行胃绕道手术1年后糖尿病缓解率可达89.

5％，平均HbA1c可由7.3％降到5.6％

（2008年）张新国：1300例，GBP术后2型糖尿病治愈率达92％，1型糖尿病治愈率达6l％，无效率为0（2010年）LeeWJ,etal.JGastrointest

Surg,2008,12:945-952.各类手术对于糖尿病缓解率的文献统计各类手术均有效果，但疗效不一BPD(胆胰旷置术)疗效最佳，缓解率达98%国际糖尿病联盟（IDF)

2009年，美国已把手术治疗肥胖症和糖尿病列入医保项目。2011年3月,IDF发表声明支持手术是治疗T2DM的措施之一，并建议伴肥胖的T2DM患者尽早接受手术以预防并发症。2011-12-1，中国医学论坛报把IDF的声明列入2011国际十大医学新闻候选项/VoteNew/guoji中华医学会糖尿病学分会.《中国2型糖尿病防治指南2010年版》首次确认手术是治疗T2DM的一种手段——2010-12苏州会议

/x_uploadfiles/dm201otaolungao.pdfY形空肠襻的长度设计胃肠吻合空肠襻：

BMI≤25时,长度=60cm；BMI+1,长度+10,公式:60+10(BMI-25)=10(6+BMI-25)=10(BMI-19)肠肠吻合空肠襻：

HOMA-IR≤1

,长度=40cm;

HOMA-IR+0.5,长度+10cm公式:40+10(HOMA-IR-1)/0.5=20(2+HOMA-IR–1)=20(HOMA-IR+1)张新国.中华普通外科杂志，2010,25(1):1-3注：BMI=kg/m2；HOMA-IR(胰岛素抵抗指数)=FPG×Fins／22.5预后判断的几点体会C肽释放试验胰岛素释放试验胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）体质量指数（BMI)口服糖耐量试验糖尿病病程年龄内科治疗手段血糖控制程度（HbA1c）有无糖尿病并发症风险与收益2型糖尿病发病后10年内，有30%～40%的患者至少会发生一种并发症；手术可治疗或改善糖尿病及其伴发的并发症。Morino等报道13871例患者RYGB后60d内的死亡率为0.25%，手术并发症的发生率为10%～20%，但其中95%可治愈和不留后遗症。Nguyen等比较16357例腹腔镜RYGB手术和6065例开腹RYGB手术，并发症发生率分别为7.4%和13%。Han等报道835例腹腔镜胃空肠转流手术，进行了标准化临床路径管理，无吻合口漏和死亡患者。DimickJB,etal.JAMA,2004,292(7):847-851.MorinoM,etal.AnnSurg,2007,246(6):1002-1007.NguyenNT,etal.JAmCollSurg,2007,205(2):248-255.手术对2型糖尿病治疗作用的机制2型糖尿病发病机制肝糖输出↑周边组织利用糖能力↓

胰岛素分泌功能不全胰岛素分泌

↓

β细胞功能损伤胰岛素抵抗组织对胰岛素反应

↓

高血糖血症基因糖毒性肥胖家族史不良生活习惯糖毒性高胰岛素血症FFA↑摄入减少？体重下降？摄入的热量减少？

大量病例证明，旁路术后后期大部分患者的摄食量已恢复到术前，但糖尿病仍能很好控制。并且，胃成形术可显著降低摄食量，但对糖尿病病人糖代谢的改善作用只有40%左右体重下降？

胃旁路术后患者血糖和胰岛素恢复正常远早于体重下降，一般手术后数周血糖即有明显改善，术后1-3个月绝大多数病人血糖即可恢复正常

究竟是为什么呢？术后空腹血糖怎么会正常？

通过手术和控制饮食使之减轻相同体重，比较后发现手术组降糖效果比减重组明显，说明必然存在其他机制2型糖尿病很可能是肠内降糖因子与抗降糖因子不平衡导致胰岛素抵抗目前为止发现的胃肠激素达40余种胃旁路术对T2DM治疗作用的机理肠道神经内分泌学说：肠-胰岛轴(enteroinsularaxis）①前肠学说：抗肠促胰岛素胰岛素抵抗手术抑胃肽(glucose-dependentinsulinotropicpeptide，GIP)②后肠学说：肠促胰岛素胰岛素分泌

a：手术胰高血糖素样肽-1

(glucagon-likepeptide1,GLP-1）

b：多肽YY(PYY)升高:有厌食效应，减少摄入，增加糖耐量脂肪一胰岛轴学说：瘦素升高、脂连素下降胰岛素抵抗

瘦素可抑制基础胰岛素与葡萄糖刺激的胰岛素释放GeoffreyJ,etal.NEnglJMad.2005,353:249-254.GLP-1的主要作用GLP-1则主要由小肠特别是回肠的L细胞分泌:

a.具有血糖依赖性的肠促胰岛素分泌作用

b.可使胰岛ß细胞内胰岛素基因表达增加从而加速胰岛素(原)的合成

c.抑制胰高血糖素分泌

d.增加外周组织对胰岛素的敏感性

e.抑制ß细胞凋亡

f.促进B细胞和胰岛再生

g.作用于中枢神经系统，抑制食欲MasonE.ObesSurg200515,459-461GLP-1GBP术后GLP-1水平持续升高,可达1年甚至20年:人类/啮齿动物GBP术后GLP-1水平持续升高并不依赖于手术后体重减轻GLP-1在体内被二肽基肽酶-IV（DPPIV)分解GLP-1类似物exendin-4（长效制剂）及DPPIV抑制剂（沙格列汀、维格列汀、共5种）已被应用于临床作为2型糖尿病的治疗药物CnopM，etal.Diabetes，200554：s97-s107GIP的主要作用GIP主要由十二指肠的K细胞分泌:

a.促进ß细胞分泌和增生

b.促进GLP-1分泌，GIP能以剂量依赖方式刺激GLP-1分泌

c.缓解胰岛素的清除（GBP术后GIP水平的下降只发生在2型糖尿病人而对非糖尿病病人无影响）RubinoF,GagnerM,GentileschiP,etal.AnnSurg.2004;inpress.

“

Weeffect,thenhormonalchangesshouldoccurearlyaftersurgery,priortosubstantialbodyweightchanges.”

“胃肠转流术后早期体内激素的改变早于体重的实际改变”

FrancescoR,etal.AnnSurg.2004,236-242.

/releases/2010/05/100512112137.htm李桢，等—RYGP可促进胰岛PDX-1表达及ß细胞新生，并产生胰岛素ZhenLi,etal.W