执业医师考试-支气管哮喘

支气管哮喘

支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平

滑肌细胞及气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。主要特征包括气道慢

性炎症，气道对多种刺激因素呈现的高反应性，广泛多变的可逆性气流受限以及随病程延长

而导致的一系列气道结构的改变，即气道重构。临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或

咳嗽等症状，常在夜间或凌晨发作加重，多数患者可自行缓解或经治疗后缓解。

一、病因

1.遗传因素：

1.1患者过敏体质及外界环境的影响是发病的危险因素。哮喘与多基因遗传有关，同时受遗传

因素和环境因素的双重影响。

1.2本病具有家族集聚现象，亲缘关系越近，患病率越高；目前已经鉴定了多个哮喘易感基因位

点,如5ql2、22、23、17ql2〜17、9q24等

2.环境因素：

2.1变应原因素，如室内变应原（尘蜻、家养宠物、蟀螂）、室外变应原（花粉、草粉）、职

业性变应原（油漆、饲料、活性染料）、食物（鱼虾、蛋类、牛奶）、药物（阿司匹林、抗

生素）；

2.2非变应原因素，如大气污染、吸烟、运动、肥胖等。

二、发病机制

1.免疫-炎症机制：

气道慢性炎症反应是多种炎症细胞、炎症介质和细胞因子共同参与；主要的炎症细胞是：嗜

酸性粒细胞，参与的抗体是：IgE;

2.气道高反应性（AHR）:气道慢性炎症是导致AHR的重要机制之一；AHR是哮喘的基本特征

可通过支气管激发试验来量化和评估；

3.气道重构：哮喘的重要病理特征，表现为气道上皮细胞黏液化生、平滑肌肥大/增生、上皮

下胶原沉积和纤维化、血管增生等。

三、临床表现

1.主要表现：发作时伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难；可经平喘药物治疗后缓解或自行缓解；夜

间及凌晨发作是哮喘的重要临床特征（提示：吸入性呼吸困难多是气管异物）；

2.特殊表现：有些患者尤其是青少年，其哮喘症状在运动时出现，称为运动性哮喘；

3.严重哮喘：临床上还存在没有喘息症状的不典型哮喘，患者可以表现为发作性咳嗽、胸闷或

其他症状；对以胸闷为唯一症状的不典型哮喘，称为胸闷变异性哮喘。

四、体征

1.发作时典型的体征：双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼气相延长。但非常严重哮喘发作，哮鸣

音反而减弱，甚至完全消失，表现为“沉默胸”，是病情危重的表现。

2.非发作期的体征：可无异常发现，故未闻及哮鸣音不能排除哮喘。

五、实验室检查

1.痰涂片：咳嗽变异型哮喘痰涂片可见较多嗜酸性粒细胞时可确诊。

2.肺功能检查

2.1通气功能检测：哮喘发作时呈阻塞性通气功能障碍（提示：与COPD非常相似，但COPD

是不可逆的，而哮喘是可逆的）；

2.2支气管激发试验（BPT）:常用吸入激发剂为乙酰胆碱和组胺等，如果FEV1下降＞20%,判

断结果为阳性，提示存在气道高反应性；

2.3支气管舒张试验（BDT）：用以测定气道的可逆性改变；常用的吸入支气管扩张剂有沙丁

胺醇和特布他林，吸入支气管扩张剂20分钟后重复测定肺功能，FEV1较用药前增加芸12%,且

其绝对值增加叁200mL,判断结果为阳性，提示存在可逆性的气道阻塞；

2.4PEF及其变异率测定：哮喘发作时PEF下降，由于哮喘有通气功能时间节律变化的特点，

监测PEFH间、周间变异率有助于哮喘的诊断和病情评估。若昼夜PEF变异率叁20%,提示

存在可逆性气道变化。

3.动脉血气分析

3.1早期：由于过度通气可使PaC02下降，PH上升，表现为：呼吸性碱中毒

3.2后期：缺氧加重而出现呼吸性酸中毒（C02潴留）+代谢性酸中毒（缺氧乳酸增多），提

示患者病情加重。

4.胸部X线及CT检查：哮喘发作时胸部X线可见两肺透亮度增加，呈过度通气状态，缓解期

多无明显异常。胸部CT在部分患者可见支气管壁增厚、黏液阻塞。

5.特异性变应原：血清总IgE测定对哮喘诊断价值不大，但其增高的程度可作为重度哮喘使

用抗IgE抗体治疗及调整剂量的依据。

六、病情评估

1.急性发作期哮喘严重性评估：支气管哮喘急性发作期分级哮喘急性发作时严重程度可分为

轻度、中度、重度、危重4级。

临床特点轻度中度重度危重

气短步行、上楼梯时稍事活动时休息时—•

体位可平卧喜坐位端坐呼吸—

讲话方式连续成句讲话常有中断只能发单字表达不能讲话

精神状态可有焦虑时有焦虑或烦躁常有焦虑、烦躁嗜睡、意识模糊

呼吸频率轻度增加增加常>30次/分—

三凹征常无可有常有胸腹矛盾呼吸

响亮、弥漫响亮、弥漫哮鸣音减弱，

哮鸣音散在哮鸣音

的哮鸣音的哮鸣音甚至消失

脉律无奇脉可有奇脉有奇脉脉律不规则

脉率<100次/分100-120次/分>120次分脉率变慢

Pa02正常60s80mmHg<60mmHg严重低氧血症

PaC02<45mmHg=45mmHg>45mmHg高co2血症

Sa02>95%91%-95%三90%严重降低

pH正常正常可降低降低

2.非急性发作期哮喘严重性评估评估方法为哮喘控制水平，包括目前临床控制评估和未来风

险评估。

2.1目前临床控制评估（最好4周以上）分为控制、部分控制、未控制3个等级。

2.1.1控制：满足以下所有条件：白天无症状或三2次/周；无活动受限；夜间症状或憋醒；无

需使用急救治疗或W2次/周；肺功能正常

2.1.2部分控制：出现以下任何1项：白天症状＞2次/周；有活动受限；有夜间症状或憋醒；急

救治疗〉2次/周；肺功能检查PEF或FEV1V正常预计值或个人最佳值的80%

2.1.3未控制：出现叁3项哮喘部分控制的表现

2.2未来风险评估急性发作风险，病情不稳定，肺功能迅速下降，药物不良反应。

七、治疗

1.确定并减少危险因素的接触：部分患者能找到引起哮喘发作的变应原或其他非特异性刺激

因素，使患者脱离并长期避免接触这些危险因素是防治哮喘的有效方法。

2.药物治疗——药物分类

缓解性药物控制性药物

主要作用是减轻症状主要作用是减缓发作

a.短效,©受体激动剂(SABA)：①吸入型糖皮质激素：②白三烯调节剂；

b.短效吸入型抗胆碱能药物(SAMA);③长效p2受体激动剂：④缓释茶碱；

c.短效茶碱；⑤色甘酸钠；⑥抗IgE抗体；

d.全身用糖皮质激素⑦联合药物(如ICS/LABA)

3.药物治疗——药物的具体应用及特点

(1)糖皮质激素简称激素：是目前控制哮喘最有效的药物。激素通过作用于炎症形成过程中的

诸多环节，如抑制嗜酸性粒细胞等炎症细胞在气道的聚集、抑制炎症介质的生成和释放、增

强平滑肌细胞国受体的反应性等，有效抑制气道炎症。

吸入理目前哮喘长期治疗的首选药物，通常需要规律吸入1―2周以上方能起

口服型用于吸入激素无效或需要短期加强治疗的患者

静脉型重度或严重哮喘发作时应及早静脉给予激素治疗

(2)02受体激动剂：主要通过激动气道的国肾上腺受体，激活腺昔酸活化酶，减少肥大细胞

和嗜碱性粒细胞脱颗粒和介质的释放，从而起到舒张气管、缓解哮喘症状的作用。分为短效

P2受体激动剂(SABA)和长效［32受体激动剂(LABA)。

短效p2受体激动剂(SABA)：治疗哮喘急性发作的首选药物，常用药物有沙丁胺醵和特布他林,

首选吸入给药；

长效p2受体激动剂(LABA)：与吸入型糖皮质激素联合是目前最常用的哮喘控制性药物，如沙.

美特罗、福莫特罗等，注意LABA不单独用于哮喘的治疗。

(3)白三烯调节剂：通过调节白三烯的生物活性而发挥抗炎作用，同时可以舒张支气管平滑

肌，是目前除吸入型糖皮质激素外唯一可以单独应用的哮喘控制性药物，可作为轻度哮喘ICS

的替代治疗药物和中、重度哮喘的治疗用药，尤其适用于阿司匹林哮喘、运动性哮喘及伴有

过敏性鼻炎哮喘的患者.常用药物如孟鲁斯特、扎鲁司特等。不良反应主要是胃肠道症状，

少数有皮疹等。

(4)茶碱类：通过抑制二磷酸酯酶，提高平滑肌细胞内的环腺昔酸浓度，拮抗腺昔受体，增

强呼吸肌的力量以及增强气道纤毛清除功能，从而起到舒张支气管和气道抗炎的作用，是目

前治疗哮喘的有效药物之一。口服用于轻中度的哮喘；静脉给药主要用