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文档简介
支气管哮喘
支气管哮喘是由多种细胞(如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平
滑肌细胞及气道上皮细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。主要特征包括气道慢
性炎症,气道对多种刺激因素呈现的高反应性,广泛多变的可逆性气流受限以及随病程延长
而导致的一系列气道结构的改变,即气道重构。临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或
咳嗽等症状,常在夜间或凌晨发作加重,多数患者可自行缓解或经治疗后缓解。
一、病因
1.遗传因素:
1.1患者过敏体质及外界环境的影响是发病的危险因素。哮喘与多基因遗传有关,同时受遗传
因素和环境因素的双重影响。
1.2本病具有家族集聚现象,亲缘关系越近,患病率越高;目前已经鉴定了多个哮喘易感基因位
点,如5ql2、22、23、17ql2〜17、9q24等
2.环境因素:
2.1变应原因素,如室内变应原(尘蜻、家养宠物、蟀螂)、室外变应原(花粉、草粉)、职
业性变应原(油漆、饲料、活性染料)、食物(鱼虾、蛋类、牛奶)、药物(阿司匹林、抗
生素);
2.2非变应原因素,如大气污染、吸烟、运动、肥胖等。
二、发病机制
1.免疫-炎症机制:
气道慢性炎症反应是多种炎症细胞、炎症介质和细胞因子共同参与;主要的炎症细胞是:嗜
酸性粒细胞,参与的抗体是:IgE;
2.气道高反应性(AHR):气道慢性炎症是导致AHR的重要机制之一;AHR是哮喘的基本特征
可通过支气管激发试验来量化和评估;
3.气道重构:哮喘的重要病理特征,表现为气道上皮细胞黏液化生、平滑肌肥大/增生、上皮
下胶原沉积和纤维化、血管增生等。
三、临床表现
1.主要表现:发作时伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难;可经平喘药物治疗后缓解或自行缓解;夜
间及凌晨发作是哮喘的重要临床特征(提示:吸入性呼吸困难多是气管异物);
2.特殊表现:有些患者尤其是青少年,其哮喘症状在运动时出现,称为运动性哮喘;
3.严重哮喘:临床上还存在没有喘息症状的不典型哮喘,患者可以表现为发作性咳嗽、胸闷或
其他症状;对以胸闷为唯一症状的不典型哮喘,称为胸闷变异性哮喘。
四、体征
1.发作时典型的体征:双肺可闻及广泛的哮鸣音,呼气相延长。但非常严重哮喘发作,哮鸣
音反而减弱,甚至完全消失,表现为“沉默胸”,是病情危重的表现。
2.非发作期的体征:可无异常发现,故未闻及哮鸣音不能排除哮喘。
五、实验室检查
1.痰涂片:咳嗽变异型哮喘痰涂片可见较多嗜酸性粒细胞时可确诊。
2.肺功能检查
2.1通气功能检测:哮喘发作时呈阻塞性通气功能障碍(提示:与COPD非常相似,但COPD
是不可逆的,而哮喘是可逆的);
2.2支气管激发试验(BPT):常用吸入激发剂为乙酰胆碱和组胺等,如果FEV1下降>20%,判
断结果为阳性,提示存在气道高反应性;
2.3支气管舒张试验(BDT):用以测定气道的可逆性改变;常用的吸入支气管扩张剂有沙丁
胺醇和特布他林,吸入支气管扩张剂20分钟后重复测定肺功能,FEV1较用药前增加芸12%,且
其绝对值增加叁200mL,判断结果为阳性,提示存在可逆性的气道阻塞;
2.4PEF及其变异率测定:哮喘发作时PEF下降,由于哮喘有通气功能时间节律变化的特点,
监测PEFH间、周间变异率有助于哮喘的诊断和病情评估。若昼夜PEF变异率叁20%,提示
存在可逆性气道变化。
3.动脉血气分析
3.1早期:由于过度通气可使PaC02下降,PH上升,表现为:呼吸性碱中毒
3.2后期:缺氧加重而出现呼吸性酸中毒(C02潴留)+代谢性酸中毒(缺氧乳酸增多),提
示患者病情加重。
4.胸部X线及CT检查:哮喘发作时胸部X线可见两肺透亮度增加,呈过度通气状态,缓解期
多无明显异常。胸部CT在部分患者可见支气管壁增厚、黏液阻塞。
5.特异性变应原:血清总IgE测定对哮喘诊断价值不大,但其增高的程度可作为重度哮喘使
用抗IgE抗体治疗及调整剂量的依据。
六、病情评估
1.急性发作期哮喘严重性评估:支气管哮喘急性发作期分级哮喘急性发作时严重程度可分为
轻度、中度、重度、危重4级。
临床特点轻度中度重度危重
气短步行、上楼梯时稍事活动时休息时—•
体位可平卧喜坐位端坐呼吸—
讲话方式连续成句讲话常有中断只能发单字表达不能讲话
精神状态可有焦虑时有焦虑或烦躁常有焦虑、烦躁嗜睡、意识模糊
呼吸频率轻度增加增加常>30次/分—
三凹征常无可有常有胸腹矛盾呼吸
响亮、弥漫响亮、弥漫哮鸣音减弱,
哮鸣音散在哮鸣音
的哮鸣音的哮鸣音甚至消失
脉律无奇脉可有奇脉有奇脉脉律不规则
脉率<100次/分100-120次/分>120次分脉率变慢
Pa02正常60s80mmHg<60mmHg严重低氧血症
PaC02<45mmHg=45mmHg>45mmHg高co2血症
Sa02>95%91%-95%三90%严重降低
pH正常正常可降低降低
2.非急性发作期哮喘严重性评估评估方法为哮喘控制水平,包括目前临床控制评估和未来风
险评估。
2.1目前临床控制评估(最好4周以上)分为控制、部分控制、未控制3个等级。
2.1.1控制:满足以下所有条件:白天无症状或三2次/周;无活动受限;夜间症状或憋醒;无
需使用急救治疗或W2次/周;肺功能正常
2.1.2部分控制:出现以下任何1项:白天症状>2次/周;有活动受限;有夜间症状或憋醒;急
救治疗〉2次/周;肺功能检查PEF或FEV1V正常预计值或个人最佳值的80%
2.1.3未控制:出现叁3项哮喘部分控制的表现
2.2未来风险评估急性发作风险,病情不稳定,肺功能迅速下降,药物不良反应。
七、治疗
1.确定并减少危险因素的接触:部分患者能找到引起哮喘发作的变应原或其他非特异性刺激
因素,使患者脱离并长期避免接触这些危险因素是防治哮喘的有效方法。
2.药物治疗——药物分类
缓解性药物控制性药物
主要作用是减轻症状主要作用是减缓发作
a.短效,©受体激动剂(SABA):①吸入型糖皮质激素:②白三烯调节剂;
b.短效吸入型抗胆碱能药物(SAMA);③长效p2受体激动剂:④缓释茶碱;
c.短效茶碱;⑤色甘酸钠;⑥抗IgE抗体;
d.全身用糖皮质激素⑦联合药物(如ICS/LABA)
3.药物治疗——药物的具体应用及特点
(1)糖皮质激素简称激素:是目前控制哮喘最有效的药物。激素通过作用于炎症形成过程中的
诸多环节,如抑制嗜酸性粒细胞等炎症细胞在气道的聚集、抑制炎症介质的生成和释放、增
强平滑肌细胞国受体的反应性等,有效抑制气道炎症。
吸入理目前哮喘长期治疗的首选药物,通常需要规律吸入1―2周以上方能起
口服型用于吸入激素无效或需要短期加强治疗的患者
静脉型重度或严重哮喘发作时应及早静脉给予激素治疗
(2)02受体激动剂:主要通过激动气道的国肾上腺受体,激活腺昔酸活化酶,减少肥大细胞
和嗜碱性粒细胞脱颗粒和介质的释放,从而起到舒张气管、缓解哮喘症状的作用。分为短效
P2受体激动剂(SABA)和长效[32受体激动剂(LABA)。
短效p2受体激动剂(SABA):治疗哮喘急性发作的首选药物,常用药物有沙丁胺醵和特布他林,
首选吸入给药;
长效p2受体激动剂(LABA):与吸入型糖皮质激素联合是目前最常用的哮喘控制性药物,如沙.
美特罗、福莫特罗等,注意LABA不单独用于哮喘的治疗。
(3)白三烯调节剂:通过调节白三烯的生物活性而发挥抗炎作用,同时可以舒张支气管平滑
肌,是目前除吸入型糖皮质激素外唯一可以单独应用的哮喘控制性药物,可作为轻度哮喘ICS
的替代治疗药物和中、重度哮喘的治疗用药,尤其适用于阿司匹林哮喘、运动性哮喘及伴有
过敏性鼻炎哮喘的患者.常用药物如孟鲁斯特、扎鲁司特等。不良反应主要是胃肠道症状,
少数有皮疹等。
(4)茶碱类:通过抑制二磷酸酯酶,提高平滑肌细胞内的环腺昔酸浓度,拮抗腺昔受体,增
强呼吸肌的力量以及增强气道纤毛清除功能,从而起到舒张支气管和气道抗炎的作用,是目
前治疗哮喘的有效药物之一。口服用于轻中度的哮喘;静脉给药主要用
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