半夏泻心汤的临床应用

主讲人：王树鹏半夏泻心汤的临床应用一、半夏泻心汤的来源与特点半夏泻心汤来源于《伤寒杂病论》半夏泻心汤是经方中的代表方剂之一，是辛开苦降、寒温并用、补泻兼施、升降有序的代表方，治疗脾胃病总方国医大师周仲瑛先生曾谓：用好半夏泻心汤，就可以应付一半脾胃病。一、半夏泻心汤的来源与特点《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》【原文】傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證俱，而以他藥下之，柴胡證仍在者，複與柴胡湯。此雖以下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之。但滿不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。（149）《金匮要略·呕吐哕下利病脉证并治》【原文】呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。二、半夏泻心汤的主证呕吐胃气上逆心下痞寒热错杂于中焦，气机阻滞于中焦肠鸣下利清气下陷三、半夏泻心汤证病机分析《诸病源候论•诸痞候》“诸痞者，营卫不和，阴阳隔绝，脏腑痞塞而不宣，故谓之痞”，“其病之候，但腹内气结胀满，闭塞不通。”《丹溪心法•痞》“填满痞塞者，皆土之病也。”三、半夏泻心汤证病机分析中焦脾胃为气机升降的枢纽，脾为阴主升，胃为阳主降，正常情况下，脾升胃降，是为阴在上阳在下，为“泰”象；如脾气不升，胃气不降，则在上为呕，在下为利，阴阳不相交，是为“痞”。心肺胃肾肝脾辨痞满与胀满:“胀满内胀而有形；痞者内觉痞闷，而外无胀急之形也”《丹溪心法•痞》辨虚实：中指出：“凡有邪有滞而痞者，实痞也；无邪无滞而痞者，虚痞也。”《景岳全书•痞满》论治疗：辛开苦降、消补兼施的枳实消痞丸更是后世治痞名方。《兰室秘藏•心腹痞闷门》半夏泻心汤证病机分析寒热错杂于中焦，致脾胃升降功能失常，气机阻滞于中脾胃气虚，湿热内蕴半夏泻心汤方药组成半夏半升（洗），黄芩，干姜，人参，甘草（炙）各三两，黄连一两，大枣十二枚（擘）三两姜参炙草芩,一连痞证呕多寻,半升半夏枣十二,去滓重煎守古箴。半夏泻心汤方义分析半夏干姜苦寒清热和胃黄连人参大枣甘草和胃降逆温中散寒黄芩益气和胃辛开苦降寒温并用攻补兼施“中气得和，上下得通，阴阳得位，水升火降。”（成无己《注解伤寒论》）半夏泻心汤临床应用治疗浅表性胃炎、糜烂性胃炎、萎缩性胃炎、消化性溃疡、胃肠神经官能症、胃下垂、十二指肠壅积症、神经性呕吐、慢性肠炎等。Marshall与Warren早在1910年Schwartz就提出“没有胃酸就没有溃疡”(Helicobacterpylori,下称Hp)“没有Hp就没有溃疡和溃疡复发”半夏泻心汤的加减胃返酸或吞酸加煅瓦楞子、乌贼骨等胃胀满加枳实、枳壳、厚朴等呃逆加旋覆花、代赭石等不欲饮食木香、砂仁、焦三仙等胃下垂加入柴胡、升麻等胃粘膜出血糜烂地榆炭、棕榈炭、儿茶等泻心汤类方大黄黄连泻心汤热痞心下痞，按之濡，其脉关上浮大黄、黄连、黄芩附子泻心汤热痞兼表阳虚心下痞，而复恶寒汗出前方加附子半夏泻心汤寒热错杂痞呕吐、心下痞、肠鸣下利生姜泻心汤水饮食滞心下痞硬干噫食臭肠鸣下利减干姜二两加生姜四两甘草泻心汤脾胃虚弱较甚下利日数十行谷不化、心下痞硬而满、干呕心烦不得安炙甘草四两泻心汤类方干姜芩连人参汤胃热脾寒下利食入口即吐去半夏、甘草、大枣旋覆代赭汤痰气痞心下痞硬噫气不除去黄连、黄芩加旋覆、赭石以干姜易生姜小柴胡汤邪入少阳枢机不利四大主证或然证去黄连加柴胡去干姜易生姜黄连汤上热下寒腹中痛欲呕吐去黄芩加桂枝典型案例康明帅，男，32岁，鞍山人。2017年9月7日来诊。患者以胃酸、呕吐反复发作十余年为主诉来诊。该患者无明显出现胃酸、呕吐，在多家医院治疗效果不佳，遂来诊。现症见：胃酸，不欲食，食则呕吐，口干，无呃逆，饮食不佳，大便不成形，睡眠不佳，舌质暗，苔白，脉细。胃镜示：浅表性胃炎，食道口缩小。中医诊断：呕吐（寒热错杂证）。治宜清上温下，降逆止呕。方用半夏泻心汤、吴茱萸汤合五味消毒饮加减。9月21电话复诊：服药后返酸减轻，患者说痊愈60%，现仍饮食不佳，胃脘嘈杂不舒，续用前方调理。典型案例李丽娟，女，61岁，阜新人。2017年11月4日经人介绍来诊。患者以失眠多年，加重一月为主诉来诊。患者惊吓、生气后出现失眠，心慌，逐渐加重，心电图示正常，自服天王补心丹效果不佳来诊。现症见：入睡困难，醒后难以入睡，卧则心慌，且能听见心脏跳动，乏力，口干口渴，胃脘部灼热感，呃逆，胃胀，返酸，时有恶心，干咳少痰，饮食可，大便溏，日三次，便不净，舌暗苔黄白，脉弦细滑无力。既往糖尿病三年，血糖7.3mmol/L。服二甲双胍，拜糖平控制血糖。中医诊断：失眠（心胆气虚型）、胃痛（寒热错杂证）。治宜安神定志，清上温下。方用安神定志丸和半夏泻心汤加味。11月18来诊：睡眠好转，胃脘灼热感减轻，胃不胀，不返酸，呃逆减轻，大便成形，无恶心，心慌乏力减轻。卧亦听不见心脏跳动，唯有干咳少痰未愈。前方加养阴清肺汤加减。典型案例刘某某，女，65岁，沈阳人。2017年8月31日来诊。患者以胸闷、气短、心下痞，劳则加重二年余为主诉来诊。患者无明显诱因出现胸闷、气短，心电图示：陈旧性心梗，自服心脑通，银杏叶片，丹参片等药效果不佳来诊。现症见：胸闷，气短，左后背疼痛，口苦口干，夜间加重，心下痞，胃胀，无返酸，足麻，如踩棉花一样。饮食可，大便不调，