儿科医学：小儿腹泻

儿科医学：小儿腹泻

小儿腹泻是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增

多和大便性状改变为特点的消化道综合症。6个月〜2岁婴

幼儿发病率高。

(一)病因

1.易感因素(P260)

(1)消化系统特点：①消化系统发育不良，对食物的

耐受力差；②生长发育快，所需营养物质多，消化道负担重。

(2)机体防御功能较差：①胃内酸度低，胃排空较快，

对胃内细菌杀灭能力弱；②血液中免疫球蛋白和胃肠SglA

均较低；③新生儿生后尚未建立正常肠道菌群时或由于使用

抗生素等引起肠道菌群失调时，均易患肠道感染。

2.感染因素

(1)病毒感染：轮状病毒属是婴幼儿秋冬季腹泻的最

常见病原。

(2)细菌感染

①致腹泻大肠肝菌：致病性大肠杆菌；产毒性大肠杆菌;

侵袭性大肠杆菌；出血性大肠杆菌；粘附-集聚性大肠杆菌。

②空肠弯曲菌：有空肠型、结肠型和胎儿亚型3种。

③耶尔森菌：产生肠毒素，引起侵袭性和分泌性腹泻。

④沙门菌、嗜水气单胞菌、难辨梭状芽胞杆菌、金黄色

葡萄球菌、绿脓杆菌、变形杆菌等均可引起腹泻。

(3)致腹泻的真菌以白色念珠菌多见。寄生虫常见为

蓝氏贾第鞭毛虫，阿米巴原虫和隐抱子虫。

3.非感染因素

(1)饮食因素：①喂养不当②过敏性腹泻(牛奶)③

原发性或继发性双糖酶缺乏或活性降低。

(2)气候因素天气变化腹部受凉使肠蠕动增加；天气

过热消化液分泌减少、饮奶过多引起消化功能紊乱腹泻。

(二)临床表现

病程在2周以内为急性腹泻，病程2周〜2月为迁延性

腹泻，慢性腹泻的病程为2个月以上。

1.轻型常由饮食因素及肠道外感染引起。以胃肠道症状

为主，无脱水及全身中毒症状。

2.重型多为肠道内感染所致。除有较重的胃肠道症状外,

还有较明显的脱水和电解质紊乱及发热等全身中毒症状。

(1)胃肠道症状：食欲低下，常有呕吐；大便每日10

至数10次，多为黄色水样或蛋花样便，含有少量粘液，少

数患儿也可有少量血便。

(2)水、电解质及酸碱平衡紊乱：

脱水：轻、中、重度脱水。等渗、低渗或高渗性脱水，

以前两者居多。

(3)代谢性酸中毒：轻度HC0318-13mmol/L；中度

13-9mmol/L；重度＜9mmol/L。

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（4）低钾血症：血钾低于3.5mmol/L。

（5）低钙和低镁血症：活动性佝偻病和营养不良患儿

更多见，脱水、酸中毒纠正后易出现低钙症状（手足搐搦和

惊厥）；极少数患儿搐搦或惊厥用钙治疗无效时应考虑有低

镁血症可能。

轮状病毒肠炎临床特点：北方秋、冬季小儿腹泻最常见

的病原。散发或小流行，经粪-口传播，也可经呼吸道感染。

潜伏期「3天，起病急，常伴发热和上呼吸道感染症状，无

明显感染中毒症状。病初「2天常发生呕吐，随后出现腹泻。

大便次数多、量多、水分多，黄色水样或蛋花样便带少量粘

液，无腥臭味。常并发脱水、酸中毒及电解质紊乱。

不同性质脱水的鉴别

等渗性（最常

低渗性高渗性

见）

原以失盐为主，补充以失水为主，补充

水与电解质丢

因及诱非电解质过多，常见于高钠液体过多，高热、

失大致相同

因病程较长营养不良者入水量少，大量出汗等

血130~

低于130mmol/L高于150mmol/L

钠浓度150mmol/L

口

不明显明显极明显

渴

皮

极差稍差尚可

肤弹性

血

很低低正常或稍低

压

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神

嗜睡或昏迷精神萎靡烦躁易激惹

志

不同程度脱水的临床表现

轻度中度重度

精神状无明显改变烦躁或萎靡昏睡或昏迷

态

失水占5%以下5%~10%10%以上

体重百分比

皮肤及皮肤弹性尚可，皮肤弹性较皮肤弹性极差，

粘膜口腔粘膜稍干燥差，口腔粘膜干燥口腔粘膜极干燥

眼窝及轻度明显极明显

前卤凹陷

眼泪有少无

尿量略减少明显减少极少或无尿

周围循无不明显明显

环衰竭

酸中毒无有严重

常见几种不同病原所致腹泻的临床特点如下：

（1）病毒性肠炎：“秋季腹泻”。起病急，常伴有上感

症状，大便呈水样或蛋花汤样，无腥臭，轮状病毒是最常见

的病原，多见于6个月至2岁的婴幼儿。

（2）四种类型大肠杆菌肠炎：夏季5〜8月多见。

1）致病性大肠杆菌肠炎：大便呈黄绿色蛋花汤样伴粘

液，有腥臭味，大便镜检偶见白细胞。

2）产毒性大肠杆菌肠炎

3）侵袭性大肠杆菌肠炎：大便粘冻样含脓血，可出现

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全身中毒症状甚至休克。大便镜检与菌痢不易区别。

4）出血性大肠杆菌肠炎：大便开始为水样便，后转为

血性。大便镜检有大量红细胞，常无白细胞。

（3）空肠弯曲菌肠炎：多见于夏季，6〜24个月多发,

侵袭性感染为主。

（4）耶尔森菌小肠结肠炎：急性水泻起病，可有粘液

便、脓血便。

（5）鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎：夏季多发，＜2岁小儿

多见。大便次数多，性质多变，有特殊臭味，大便检查有红

白细胞，可引起败血症、脑脊髓膜炎，病程迁延，带菌率高。

（6）抗生素诱发的肠炎：

1）金黄色葡萄球菌肠炎：继发于长期大量应用广谱抗

生素之后。起病急，发热、频泻、大便腥臭、海水样便，严

重者有休克，大便镜检可见多量脓细胞和革兰氏阳性球菌。

大便培养有金黄色葡萄球菌生长，凝固酶试验阳性。

2）假膜性小肠结肠炎：难辨梭状芽胞杆菌。

3）真菌性肠炎：常为白色念珠菌，多伴有鹅口疮。大

便稀黄，泡沫较多，有时可见豆腐渣样细块。大便镜检可见

真菌狗子及假菌丝。

（三）诊断和鉴别诊断

根据临床表现易做出临床诊断。需判定有无脱水、酸中

毒和电解质紊乱。根据大便常规有无白细胞可将腹泻分为两

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组:

1.大便无或偶见少量白细胞者

为病毒、非侵袭性细菌、寄生虫等肠道内、外感染或喂

养不当等引起的腹泻，多为水泻，有时伴脱水症状，应与下

列疾病鉴别：

（1）“生理性腹泻”：多见于6个月以内婴儿，外观虚

胖，常有湿疹，生后不久即出现腹泻，无其他症状，不影响

生长发育。添加辅食后，大便即逐渐转为正常。

（2）乳糖不耐受：乳糖酶缺乏，过敏性腹泻等。

2.大便有较多的白细胞者

常为各种侵袭性细菌感染所致，大多伴不同程度的全身

中毒症状。需与下列疾病鉴别：

（1）细菌性痢疾：常有流行病学病史，起病急，全身

症状重。便次多，量少，排脓血便伴里急后重，大便镜检有

较多脓细胞、红细胞和吞噬细胞，大便细菌培养有志贺痢疾

杆菌生长可确诊。

（2）坏死性肠炎：中毒症状较严重，腹痛、腹胀、频

繁呕吐、高热，大便暗红色糊状，渐出现血便，常伴休克。

腹部立、卧位X线摄片呈小肠局限性充气扩张,肠间隙增宽，

肠壁积气等。

（四）治疗

治疗原则为：调整饮食；预防和纠正脱水；合理用药;

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加强护理，预防并发症。

1.急性腹泻的治疗

（1）饮食疗法

继续饮食，合理调整。严重呕吐者可暂时禁食4〜6小

时（不禁水）。以母乳喂养的婴儿继续哺乳，暂停辅食：人

工喂养儿可喂以等量米汤或稀释的牛奶。病毒性肠炎可暂停

乳类喂养，改为豆制代乳品，或去乳糖奶粉。

（2）纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡：

①口服补液：ORS用于腹泻时预防脱水及轻、中度脱水

而无明显周围循环障碍者。轻度脱水口服液量约50〜

80ml/kg,中度脱水约80〜100mg/kg,于8〜12小时内将累

积损失量补足；脱水纠正后，将余量用等量水稀释按病情需

要随意口服。新生儿和有明显呕吐、腹胀、休克、心肾功能

不全的患儿不宜采用口服补液。

适应证：中或重度脱水；经口服补液不见好转；呕吐、

腹胀严重者；

②静脉输液：适用于中度以上脱水或吐泻严重的患儿。

1）第一天补液

总量：包括补充累积损失量、继续损失量和生理需要量;

溶液种类：根据脱水性质（等渗、低渗、高渗）选用

不同程度脱水的补液量（ml/kg）

脱水程度轻度脱水中度脱水重度脱水

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丢失的液体占<5%5%~10%10%〜12%

体重百分比

累积损失量30〜5050~100100—120

继续丢失量10-2020〜3030〜40

生理需要量60~8060〜8060〜80

总量90~120120—150150—180

不同性质脱水血钠浓度、所需液体的种类及张力

脱水的性质低渗性等渗性高渗性

血钠含量<130mmol/L130~>150mmol/L

150mmol/L

累积丢失量4:3:2液（22:3:1液（1/21/3张液

/3张）张）

继续丢失量1/21/2-1/31/3

生理需要量1/4-1/51/4-1/51/4-1/5

输液速度：对重度脱水有明显周围循环障碍者应先扩容

予2:1等渗液，20ml/kg于30分钟〜1小时补完；累积损失

量（扣除扩容液量）一般在8-12小时内补完，约每小时8〜

10ml/kg；补充生理和异常的损失量于12〜16小时内补完,

约每小时5ml/kg；

纠正酸中毒：对重度酸中毒可根据临床症状结合血气测

定结果，另加碳酸氢钠纠正；5%的碳酸氢钠5ml/kg,可提高

二氧化碳结合力5mmol/Lo

纠正低钾、低钙、低镁：见尿补钾，每日3〜6mmol/kg,

氯化钾静滴浓度不得超过0.3%（40mmol/L）o补钾一般持续

4〜6天；出现低钙症状时可用10%的葡萄糖酸钙稀释后静注;

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低镁者用25%硫酸镁肌肉注射。

2）第2天及以后的补液：主要是补充生理的和异常的

继续损失量，继续补钾，供给热量。生理需要量每日60〜

80ml/kg,用1/5张含钠液。继续损失量是丢失多少补充多

少，用1/2〜1/3张含钠液补充。两