肝性脑病个案护理

护理个案一、患者病情床号：30床姓名：周翠兰性别：女年龄：52岁籍贯：江苏盐城入院日期:2012-5-26入院医疗诊断：肝昏迷（肝性脑病）乙型肝硬化失代偿期主诉：神志欠清、腹胀四天现病史：患者于四天前无明显诱因下始出现神志欠清，精神异常，言语错乱，稍有烦躁，感腹胀，在当地医院予利尿消腹水、护胃、活血化瘀等对症治疗，腹胀较前好转，但意识障碍症状较前加重，并逐渐出现嗜睡、口齿不清、小便不能自控，遂至我院就诊，为进一步诊治收住入院；患者病程中无发热、畏寒，无咳嗽、气喘，无恶心、无呕血、黑便、便血，无头痛、头昏、眩晕，无胸闷、心慌、胸痛；目前患者神志不清，起床来食纳、睡眠差，大小便通畅，近期体重无明显变化。过去史（疾病史，用药史，手术史，过敏史）：患者有“乙肝后硬化”病史五年余，有“伤寒、肝性脑病、慢性胆囊炎、胆囊结石”病史，否认有“结核”等其他传染病史，否认有“高血压病、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认有药物、食物过敏史。家庭遗传史：否认“血友病”等家族性遗传性疾病史，无“肝炎、结核”等传染疾病史日常生活规律及自理程度：1、饮食情况：患病前饮食规律，以米面为主，一日三餐，饮食清淡易消化，患病后适量热量、优质低蛋白（肝性脑病发病期间无蛋白饮食）、高维生素清淡易消化的流质饮食为主。2、休息与睡眠情况：受伤前睡眠每天6～7小时，现患者处于昏睡状态3、排泄情况：大便每2～3日1次，尿量：1000ml/日4、日常活动与自理情况：平时生活有规律，生活自理，现处于昏睡状态，自主活动能力丧失，自理能力五级。心理社会资料：（包括心理状态，对疾病的认识，个人工作学习情况，经济与家庭支持患者感觉病情较重，焦虑，缺乏疾病相关知识，担心疾病预后。务农，老伴及子女轮流照看，与子女关系和谐。二、身体评估（包括生命体征、身高、体重、一般状况、心肺腹部体检等阳性体征、专科情况）T：36.2ºC，P：80次/分，R：18次/分，Bp：110/75mmHg，身高：160cm，体重：卧床；神志欠清，精神异常，发育良好，营养一般，自主体位，平车推入病房，不能正确回答问题。全身皮肤黏膜轻度黄染，有淤血，瘀斑。浅表淋巴结未触及肿大。头部及五官检查无异，。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。两肺呼吸音粗，左下肺闻及湿性罗音。心率80次/分，各瓣膜区未闻及明显杂音。腹平坦，触之软，压之无疼痛反应，肝脾肋下未及离动性浊音阳性，叩诊鼓音肠鸣音正常。四肢无畸形活动自如，扑翼样震颤检查不合作。三、实验室及其它诊断性检查结果：血液分析：白细胞3.8*109/L，中性细胞比率97.4umol/L，结合胆红素15.2umol/L，未结合胆红素82.2umol/L,白蛋白32.4g/L球蛋白30.0g/L,谷丙转氨酶51.0U/L,谷草转氨酶38.0U/L,钾5.2mmol/L，钠133.0mmol/l,氯107.1mmol/L,钙1.60mmol/L,葡萄糖7.6mmol/L.四、目前主要治疗方案（饮食、静脉用药、口服、皮下注射、肌肉注射药物、雾化治疗等）肝性脑病期间禁食蛋白，给予足够的热量，消除诱因，减少肠内毒素的生成和吸收，给予白醋90m灌肠，并与保肝护胃等对症支持治疗:奥美拉唑40mg+葡萄糖100ml静滴，苦参素100ml静滴五、主要护理问题：1、气体交换受损：与神志不清有关。2、有窒息的危险：与神志不清有关。肝性脑病的症状常表现在性格改变、行为改变、睡眠习惯改变、肝臭的出现、扑翼样震颤、视力障碍、智能障碍、意识障碍等几个方面。临床根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，将肝性脑病自轻微的精神改变到深昏迷分为四期。一期（前驱期）肝性脑病的症状以轻度性格改变和行为失常为主，如欣快激动或淡漠少言，衣冠不整或随地便溺。应答准确，但吐词不清且较缓慢。可有扑翼样震颤，亦称肝震颤，即嘱患者两臂平伸，肘关节固定，手掌向背侧伸展，手指分开时，可见到手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节不规则地扑击样抖动。嘱患者手紧握医生手一分钟，医生能感到患者抖动。脑电图多数正常。此期历时数日或数周，有时症状不明显，易被忽视。二期（昏迷前期）肝性脑病的症状以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。前一期的症状加重。定向力和理解力均较差，对时、地、人的概念混乱，不能完成简单的计算和智力构图（如搭积术、用火柴杆摆五角星等），言语不清、书写障碍、举止反常也很常见。多有睡眠时间倒错，昼睡夜醒，甚至有幻觉、恐惧、狂躁，而被看成一般精神病。此期患者有明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝阵孪及babinski征阳性等。此期扑翼样震颤存在，脑电图有特征性异常。患者可出现不随意运动及运动失调。三期（昏睡期）肝性脑病的症状以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续或加重，大部分时间患者呈昏睡状态，但可以唤醒。醒时尚可应答问话，但常有神志不清和幻觉。扑翼样震颤仍可引出。肌张力降低，四肢被动运动常有抵抗力。锥体束征常呈阳性，脑电图有异常波形。四期（昏迷期）肝性脑病的症状表现为神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷时，对痛剌激和不适体位尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进；由于患者不能合作，扑翼样震颤无法引出。深昏迷时，各种反射消失。肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥、踝阵孪和换气过度。脑电图明显异常。以上各个分期与肝性脑病的症状有很大关系，主观性较强，分界不很清楚，前后期临床表现可有重叠，病情发展或经治疗好转时，程度加重或减轻。少数慢性肝性脑病患者由于中枢神经不同部位有器质性损害而出现智能减退、共济失调、锥体束征阳性或截瘫等症状，这些表现可能暂时存在，也有成为永久性的，这与治疗的及时性和有效性有一定的关系。肝性脑病的饮食护理：合理饮食是预防HEP的重要环节肝病患者免疫功能降低，胃肠功能虚弱，若饮食不当极易出现胃肠功能紊乱，引起水、电解质失衡。高蛋白饮食可使肠道产氨较多，血氨升高，诱发HEP应控制蛋白质摄入量。酒精对肝脏损害较大，可加剧肝细胞坏死。指导患者合理安排饮食，保证热量摄入，低盐、低蛋白、高维生素，适量脂肪为原则，忌食粗糙、坚硬粗纤维和刺激性食物。对蛋白质的代谢和耐受能力均降低，如进食大量蛋白质，可使血氨升