肺栓塞抗凝治疗

肺栓塞的抗凝治疗抗凝治疗的作用：抗凝治疗属于血栓栓塞症的二级治疗，即阻止已形成血栓的延伸及新血栓的形成，并可能由于机体的内源性纤溶作用使已经存在的血栓缩小甚至溶解。开始治疗的时间：只要是疑诊（不必确诊）肺栓塞而又不存在强烈禁忌症即可开始肝素抗凝治疗，同时进行下一步的确诊检查。抗凝治疗的主要禁忌症：活动性出血，凝血机制障碍，严重的未控制的高血压以及近期手术史。当确诊有肺栓塞时，上述情况大多属于相对禁忌症。药物的选择：主要有普通肝素、低分子肝素、华法令。抗凝治疗必须开始于肝素或低分子肝素，长期维持治疗可改为华法令。在妊娠头三个月及产前6周不可用华法令，如需抗凝应选用肝素或低分子肝素。抗凝过程中的实验室监测项目血常规（包括血小板）——肝素治疗期间应当每3天复查血小板。激活的部分凝血活酶时间（aPTT）凝血酶原时间（PT）——应当以国际标准化比率（INR）为准。抗凝开始之前应采血查上述三项指标的基础值。肝素抗凝效果以aPTT监测；华法令疗效以PT-INR监测；低分子肝素不必监测。治疗方案方案一：开始时静脉用普通肝素，然后过渡为口服华法令方案二：开始时皮下注射低分子肝素，然后过渡为口服华法令方案三：整个疗程一直使用皮下注射低分子肝素非大面积肺栓塞时上述方案可任选。低分子肝素对大面积肺栓塞的疗效尚无足够资料比较。注意：抗凝治疗必须以肝素或低分子肝素（速碧林）开始，长期治疗可改为华法令维持。华法令必须与肝素或低分子肝素重叠5天以上，其后若连续2天INR≥2.0方可停用肝素。普通肝素（UFH）适用情况：作为没有严重循环障碍的肺栓塞的首选治疗以及溶栓后的继续抗凝治疗。有溶拴禁忌症的病例仍可考虑用肝素。作用机制：与抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）结合使ATⅢ活性增加100~1000倍，肝素-ATⅢ复合物再与因子Ⅱa（即凝血酶）、Ⅹa、Ⅸa、Ⅺa、Ⅻa结合并灭活之。最重要的是抗-Ⅱa和抗-Ⅹa作用。抗凝目标：使aPTT保持在基础值或正常对照值的1.5~2.5倍；或相当于肝素浓度0.2~0.4U/ml（鱼精蛋白滴定法）。用法：首剂负荷量5000~10000U或80U/kg静脉注射，然后静脉输注18U/kg/h（一般不低于1250U/h），4小时后测aPTT，根据化验结果调整肝素的剂量，每4~6小时复查aPTT直到治疗水平，其后每日测aPTT1次。静脉肝素的剂量调整可参考下表。初始剂量80U/kg静脉注射，然后18U/kg/h静脉输注aPTT<35s(<1.2倍正常值)80U/kg静脉注射，然后输注速度增加4U/kg/haPTT35~45s(1.2~1.5倍正常值)40U/kg静脉注射，然后输注速度增加2U/kg/haPTT46~70s(1.5~2.3倍正常值)剂量不变aPTT71~90s(2.3~3.0倍正常值)输注速度减少2U/kg/haPTT>90s(>3倍正常值)停用1小时，然后输注速度减少3U/kg/h在静脉注射负荷量以后也可使用皮下注射的方式，每日30000~40000U，分2~3次使用，于注射后6~8小时采血查aPTT。但是在紧急情况下一般提倡使用静脉给药方式。如果是溶栓后的继续抗凝治疗，则当aPTT回降至1.5倍以下再开始用，并且不用负荷量。注意：需要强调足量抗凝的重要性。抗凝剂量不足不能阻止血栓的扩大，因而达不到治疗目的。虽然肝素剂量过大伴随出血的风险也增大，但是肝素抗凝治疗导致的出血更主要与病人的其他合并情况有关，如有创操作、凝血障碍、局部病变等。因此，假若肝素剂量的调整可能使aPTT偏离上述目标范围的话，宁可使aPTT略微超出2.5倍也不要低于1.5倍。低分子肝素（LMWH）凝血酶时间(TT)或aPTT来判断效果。应注意硫酸鱼精蛋白有导致过敏反应甚至过敏性休克的可能。华法令：华法令血浆半衰期约42小时。停药2天后凝血功能可恢复。如同时补充维生素K1（1~5mg，口服或静注滴注）能在24小时内终止抗凝作用。紧急情况下，用新鲜冰冻血浆或浓缩凝血因子补充维生素K依赖性的凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）能迅速终止华法令的作用。低分子肝素的作用不能完全用鱼精蛋白中和。特殊情况下的抗凝治疗妊娠与哺乳：华法令能透过胎盘而肝素不能，所以在妊娠的头3个月可以用肝素而不能用华法令。为了不影响手术，产前6周内也不用华法令，而肝素可用至产前24小时或至规律宫缩开始时。妊娠期间可能对肝素存在一定程度的抵抗，因此需要相对较大的剂量。华法令不从乳汁中分泌，故哺乳期间可用华法令。围手术期：可于大手术后12~24小时开始肝素抗凝，不使用首剂负荷量，4小时后检查aPTT。但是如果手术部位有出血则当推迟抗凝治疗。术后抗凝肝素剂量宜比常规量略小。治疗中应密切观察病人情况尤其是手术部位。恶性肿瘤：需长期抗凝。有报道肝素或低分子肝素预防血栓复发的效果比华法令好。肺栓塞可疑度的临床评估高度可疑（可能性>85%）：不能解释的突发性呼吸困难、呼吸急促或胸痛（可表现为胸膜刺激痛或心绞痛），并至少具备以下3条中的2条有明显的PE危险因素（如活动受制、下肢骨折、近期大手术）晕厥并有新出现的右心室劳损的心电图表现胸片提示肺梗死，或肺动脉增粗、截断或局部肺野肺血减少低度可疑（可能性<15%）：没有突发的呼吸困难、呼吸急促或胸痛；或者有呼吸困