肺炎支原体感染的诊断

肺炎支原体感染的诊断本文原载于中华儿科杂志2016年02期肺炎支原体(Mycoplasmapneumoniae，MP)感染的临床表现多种多样。感染既可以发生在上、下呼吸道及肺脏，也可以累及肺外系统。MP感染的临床症状不具有特征性，其疾病的严重程度可变度大，可能会危及生命或导致严重的后遗症，而部分患者可以自我缓解。临床医生需要对本病提高认识。一、肺炎支原体感染的临床征象1．呼吸系统表现：MP感染潜伏期约2～3周，一般起病较缓慢。MP主要引起上呼吸道感染，部分可发展为支气管炎或肺炎。国外一项前瞻性研究显示有3%～10%发生为肺炎[1]。上呼吸道感染主要表现有咳嗽、咽部发红、疼痛和流涕、喷嚏等症状。肺炎支原体肺炎(Mycoplasmapneumoniaepneumonia，MPP)的主要临床特征是咳嗽和发热。不同作者所报道的咳嗽发生率80%～100%不等。病程早期以持续干咳为主，呈阵发性剧烈咳嗽，有时类似百日咳咳嗽时间可长达数周以上，影响患儿睡眠和活动。后期多伴有白色或黄色黏痰，偶含少量血丝，部分患儿伴喘息。如果咳嗽时间过长，要注意合并百日咳感染的可能。Hallander等[2]研究发现当百日咳患儿咳嗽持续超过100d，83%的病例是百日咳杆菌和MP的混合感染。发热是MP感染的重要临床表现，约44.4%的MPP患儿可出现发热，但对于重症MPP患者，几乎100%患儿可以出现发热，其中88.5%出现高热[3]。由于MPP临床表现没有特征性，对于持续高热，咳嗽的患者，要怀疑MPP的可能，并及时给予相应的胸部X线及病原学检查。少数暴发性MPP患者在高热、咳嗽的同时可出现气急缺氧的临床表现，其中包括急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。Wang等[4]报道了52例暴发型MPP病例，所有患儿在第一次就诊时就有发烧，入院时大多数呼吸道症状明显，97.3%的患儿有咳嗽，83.3%的患儿有呼吸困难，放射学检查显示弥漫性肺间质病变。MPP早期肺部体征常不明显。可有呼吸音减低，局部出现捻发音，喘鸣音等。肺部体征与临床症状及影像学表现不一致为其特征。婴幼儿的临床表现多不典型，病情可较严重，常表现为阵发性有痰咳嗽，伴喘息[5]、气促，病变以间质性肺炎为主。若肺部病变范围广、伴有中等量以上的胸腔积液时可有呼吸困难。MP感染也可诱发哮喘。MPP可伴肺内并发症如胸腔积液、肺不张、坏死性肺炎、肺脓肿等，出现持续高热，胸部叩诊变实，呼吸音减低等临床征象。MPP感染的临床过程差异较大，轻症患儿通常是自限性过程，预后良好，无明显后遗症。严重MPP引起的并发症如胸腔积液、肺不张、坏死性肺炎、肺脓肿等，可以遗留后遗症。MPP后还可发生慢性肺间质纤维化，闭塞性细支气管炎，单侧肺异常透亮综合征(单侧透明肺)以及肺弥散功能减低[6]。2．非呼吸系统征象：MP感染时全身各系统均可治疗的反应性方面具有价值[14]。有研究显示，C反应蛋白明显增高(大于40mg/L)预示着患者对单用大环内酯类抗生素治疗反应不佳，在早期识别难治性MPP上有临床指导价值[14]。另有研究显示，乳酸脱氢酶(LDH)明显增高是重度MP肺炎的相关独立因素，可作为使用糖皮质激素的参考指标。D–二聚体增高则提示MP感染存在高凝状态或血栓形成[15]。(2)冷凝集试验(coldagglutinationtest，CAT)：冷凝集素是一种在4℃时能够凝集红细胞的IgM抗体，是MP感染引起的第一个抗体。大约50%的MP感染患者在感染后1～2周产生，持续数周到数月，但是其敏感性和特异性不高，目前已经被更为先进的病原学检查方法所代替。2．病原学检测：MP感染的确诊依赖于病原学检测，方法主要有培养、核酸扩增技术和检测血清中特异性抗体。(1)MP培养和分离：经典的MP培养分离是对咽拭子、气管吸出物、胸腔穿刺液和肺泡灌洗液进行MP的分离培养，是诊断最可靠的依据。但MP培养条件苛刻，生长缓慢，因而缺乏早期诊断价值。MP快速培养原理是利用MP生长过程产生的代谢产物使培养基液体中的指示剂颜色发生改变来判断其生长。但研究显示，快速培养的敏感性比较低，并且受到真菌等影响，特异性也不高[16]。(2)MP核酸扩增技术：包括常规PCR、巢式PCR、多重PCR和实时荧光定量扩增等，实时荧光定量扩增联合了PCR和荧光探针技术，扩增和检测同时进行，检测时间短，敏感度及特异度高，成为临床实验室诊断MP感染的主要方法。核酸扩增检测技术的局限性是由于其不依赖于支原体是否存活，所以阳性结果无法区分是急性感染、无症状感染和感染后的持续携带[17]。实时荧光恒温扩增检测技术可以扩增和检测病原体特异性RNA，一方面由于病原体中rRNA含量较高，可提高检出敏感度，另一方面随着病原体的死亡RNA很快就会被RNA酶破坏，因此检测出RNA比DNA更能够反映MP在患者体内的存活情况。3．MP血清学检测：是目前临床诊断MP感染的主要手段。血清学检测主要检测MP–IgM、MP–IgG。单次MP–IgM抗体滴度≥1∶160对MP近期感染或急性感染有诊断价值，恢复期和急性期MP–IgM或IgG抗体滴度呈4倍或4倍以上增高或减低时，同样可确诊为MP感染。血清学检查结果受病程的影响，即使早期产生的IgM也需要在感染1周后才能被检测到。婴幼儿由于免疫功能尚未发育完善、产生抗体的能力较低，可能出现假阴性或低滴度的抗体。三、影像学检查MP肺炎时胸部影像学改变和临床表现并不吻合，MPP早期肺部体征不明显而影像学改变较明显。MPP的影像学改变呈现多样性，对感染病原体的提示缺乏特异性。1．胸部X线平片：MPP可以表现为节段性或大叶性肺炎、支气管肺炎、间质性肺炎、肺门淋巴结肿大等。重症MPP病变多表现为累及一叶或多叶的节段性或叶性实变，可伴有肺不张、胸腔积液、坏死性肺炎、肺脓肿、气胸等[18]。不同年龄段MPP患儿的胸部影像学各有一定特点，婴幼儿主要表现为双肺间质性肺炎，学龄前及学龄儿以一侧的节段性或大叶肺炎为主，容易出现胸腔积液及肺不张等[19]。暴发性MPP胸片上常表现为弥漫性间质性病变。胸部影像学异常一般在4周时大部分吸收，8周时完全吸收；也有症状消失1年胸部X线才完全恢复的报道。2．胸部CT：MPP的胸部CT检查表现也多样，常见的异常为伴有支气管充气征的大片实变影、结节状或小斑片状气腔实变影、磨玻璃密度影，其他有支气管壁增厚、马赛克征、肺不张、树芽征、淋巴结肿大等[20]。目前国内外均已有MPP合并肺栓塞的报道[21,22]，如果临床怀