危重症患者护理文书书写规范参考课件

危重症患者

护理文书书写规范重症医学科—申玉香1

目录01概述与背景02书写要求ONTENTS0304常见问题及分析如何提高书写质量22024/8/17一、概述与背景

危重患者系指病情危重、处于生死关头，甚至有猝死危险的患者。

指护士在护理活动中所记录的文字、符号等资料的总和。是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录。

是病历的重要组成部分，是医疗事故进行技术鉴定的重要依据。32024/8/17

与护理文书有关的法律法规《中华人民共和国民事诉讼法》

国家主席公布，1991年

4月9日施行。《医疗事故处理条例》

国务院颁布，2002年9月1日起实施。

《病历书写基本规范》

卫生部颁发，2002年9月1日起实施。

《中华人民共和国民事诉讼法》

《关于民事诉讼证据的若干规定》

证据包括：物证、书证、视听资料、证人证言、当事人陈述、鉴定结论、勘验笔录等。

在医患纠纷诉讼中，所有病历资料、药品说明书、与医疗行为相关的记录等均属于书证。背景42024/8/17法律支持《医疗事故处理条例》

第八条：医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定，书写并妥善保管病历资料。

第九条：严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。《医疗事故处理条例》

第十条

患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志（入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。

《病历书写基本规范》

第三条

病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

第九条

因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

第三十二条

护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。

一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。

危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。背景52024/8/17二、书写的具体要求1、危重患者护理记录—

适用范围

有下列情况之一：

有病危、病重医嘱者

大手术后患者（大手术的界定，由各专科讨论自定，可列清单，方便实施）

入住监护室的患者

特级护理患者2、书写原则：

客观性原则

真实性原则

时效性原则

准确性原则

完整性原则

特色性原则

一致性原则我院的具体要求是什么？62024/8/17危重患者护理记录单72024/8/17我院要求：1.危重患者护理记录—

格式要求眉栏、页码、年份、日期、时间书写无漏项各班均用蓝黑墨水书写词语中数字一律采用阿拉伯数字时间记录采用24小时制字迹工整、易辨认、无错别字82024/8/17我院要求：1.危重患者护理记录—

格式要求不得采用刮、涂、粘的方法掩盖写错字迹书写中出错，同色笔画双横线后继续书写，但关键词语不得修改书写后出错，同色笔画双横线，出错的最后一字的右上方写修改字词、标明修改时间（年、月、日、时、分）并签名92024/8/17我院要求：抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记。01转科患者有“转出记录”和“转入记录”。患者转入或转出科室，应根据患者病情及转科原因做好病情小结记录在护理记录单上。同时一并填写我院转科病人交接单。02死亡护理记录必须准确记录患者死亡的具体时间，精确到分钟，并与医疗记录保持一致。应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。03102024/8/17我院要求：2.抢救记录的书写

内容：

详细叙述病情变化经过情况，如神志、血压、脉搏、瞳孔等的变化过程；抢救过程中按时间顺序记录所采取的具体措施，如药物治疗（药名、剂量）、气管插管、呼吸器的使用、心肺复苏、除颤器的使用等。

要求：

对发生发现的情况，所采取的抢救措施要记录具体时间；抢救结束后，务必准确记录停止抢救时间；抢救过程中，如不能及时完成记录，应在抢救工作结束后6小时内及时书写并补全护理记录。112024/8/17我院要求：抢救记录的书写例如：患者血氧下降，为80%，查血气分析为xx，遵医嘱经口鼻吸痰一次，为黄白痰约4ml，医生立即给予简易呼吸器外接10升氧气给予通气，行气管插管，插管过程顺利，气管插管深度距门齿23cm，气囊压力xxcmH2O，听诊确定位置良好，双侧胸廓起伏一致，固定好，外接有创呼吸机辅助呼吸，模式xx，参数xx.患者血氧上升，为100%。遵医嘱给予0.9%盐水40ml+力月西50mg/静脉泵入2ml/h。双上肢给予约束带固定。122024/8/173、危重患者护理记录—内容要求

具体观察要点：A体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔B临床表现和检查情况

C医护措施执行情况D专科护理生活护理饮食、出入液量132024/8/17危重患者护理记录—内容要求（一）

体温、脉搏、呼吸、血压：记录测量的时间和次数，可按各种重症护理常规的要求，或根据病情需要和有关医嘱进行测量，并作好记录

生命体征观察与记录。

体温：发热患者应描述热型，有无发冷、寒战、降温方法及效果、在班时间体温波动范围等

A

脉搏：记录脉率、搏动的强弱、节律等

B

呼吸：呼吸的速率、深浅度和节律。呼吸困难时是表现为深大呼吸还是浅表呼吸，有无呼吸急促、鼻翼扇动、三凹症、发绀等症状

C

血压：有无高血压或血压过低，波动幅度、脉压数值等D142024/8/17体温/末梢：末梢书写用“暖、温、凉”表示。末梢情况随着病情变化密切观察，随时记录末梢的变化，有无花斑。体温每天记录6次，特殊情况随时记录，如体温>38.5℃，采取物理降温后一小时后复测一次，并在特护记录单上记录。例如：10:00患者发热，通知医生，给予物理降温，持续监测体温变化每小时记录。10:301.患者体温恢复正常

2.患者体温稍有下降，持续给予物理降温

3.患者体温继续上升，通知医生，给予药物降温，密切观察病情变化10：00患者四肢末梢湿冷，给予棉布包裹保暖密切观察。10:30患者中心热四肢末梢凉，给予中心降温，四肢保暖。心率：用阿拉伯数字填写。血压：测量后记录。血压异常及时通知医生，遵医嘱给予相应措施并记录。危重患者护理记录—内容要求（一）152024/8/17呼吸次数：用阿拉伯数字记录。呼吸音（左/右）：呼吸音描述分为“清、低、粗”，以及“痰鸣音、哮鸣音、湿罗音”。氧合：描述为“多少%”给氧方式：经鼻导管吸氧、储氧面罩吸氧、文丘里面罩吸氧，无创呼吸机辅助呼吸、有创呼吸机辅助呼吸、人工鼻吸氧。给氧流量：多少L/min。有创呼吸机辅助呼吸：模式（A/C，SIMV，SPONT)、潮气量（ml）、呼吸频率（次/分）、压力支持、PEEP、氧浓度。（设置的及病人自己的）无创呼吸机辅助呼吸：模式、潮气量、呼吸频率、IPAP、EPAP、分钟通气量、氧浓度。（设置的及病人自己的）痰：记录痰的颜色、性状、量。危重患者护理记录—内容要求（一）162024/8/17危重患者护理记录—内容要求（二）

病情变化：指重要的阳性检查结果或患者新出现的症状、体征。包括：情绪、神志、饮食、行动、睡眠、体温、大小便等症状和体征观察与记录

瞳孔：应记录形状、大小、对称性以及对光反应灵敏度

神志：是否清醒，有无嗜睡、昏睡。如是昏迷患者，则应描述昏迷程度，如是高热患者，注意有无惊厥、谵妄等

肌力：四肢肌力情况。

精神状态：是愉快、兴奋、平静还是表情淡漠、精神萎靡、烦躁不安或痛苦表情等

面色及皮肤：苍白、蜡黄、潮红、紫绀、有无黄染，触及时有无灼热或湿冷的感觉等。症状和体征观察与记录

饮食：进食量，食欲好或食欲不振，不能进食，呕吐，恶心等

大小便：除记录次数、量外，尚需描述颜色、性状、有无异常等

疼痛：部位、性质，如钝痛、刺痛、压痛、隐痛、绞痛、烧灼痛等，是持续或间歇痛，间隔时间，有无放射，疼痛时的姿势、卧位等

睡眠：时间、质量、习惯，有无失眠，原因及用药效果等

临床表现和检查情况：症状、体征、心理活动的变化情况，各种检查、医疗仪器检测结果的描述和数据记载

172024/8/17交接班内容：（1）神志（神经科病人查看瞳孔情况）。（2）呼吸系统：呼吸次数、节律、吸氧流量、呼吸机与人工气道

的连接方式。（3）循环系统：四肢末梢情况、CVP、皮肤有无花斑、是否湿冷。（4）各种管路的名称、引流情况。（5）皮肤情况、约束情况。（6）特殊用药的名称、浓度、剂量及泵入的速度。（7）护理查体所见的异常及给予的治疗。危重患者护理记录—内容要求（二）182024/8/17危重患者护理记录—内容要求（三）

医护措施执行情况：各项医嘱执行的情况，用药的效果及反应，护理措施执行情况及效果等的记录

护理措施不是指准备采取的措施，而是将已做的事实记录下来

患者有异常症状时医生未给处理意见，嘱“继续观察”，观察同样是医嘱，要记录嘱观察的医生姓名和观察内容及结果。

护理效果：包括达到或没有达到预期效果、甚至出现不良反应。记录的原则是只要有护理措施就应有效果评价。

药物过敏试验阳性，不但要记在医嘱单上，也应记于护理记录中，必要时描述皮试阳性的程度。192024/8/17下方：患者的床号、姓名、性别、年龄、诊断、住院的病历号、页码、记录时间与日期上方：转入时间、体温、呼吸、心率、心脏的节律、血压、瞳孔、氧气吸入的流量、出入量（输液量、输血量、鼻饲量、尿量、大便量、痰量）、翻身体位内容：患者主因**以何方式（平车、轮椅、步行）由急救车/留观室转入，既往史、目前神志、呼吸节律、给予心电血压监测，供氧的方式（鼻导管、储氧面罩、流量面罩、有创或无创呼吸机工作模式及参数）、心电示波、目前不适症状及异常体症、留置针固定位置及穿刺部位情况、执行医嘱及给药情况、各种管路的情况、治疗和护理效果、压疮评分（难免压疮，告知家属有发生压疮的风险，家属签字）、皮肤情况及相应措施（带入皮肤问题需家属签字确认）、护士签名。危重患者护理记录包括内容-转入危重患者护理记录—内容要求（三）202024/8/17危重患者护理记录—内容要求（四）

如气管切开，各种引流管的护理情况，引流效果，引流物性状、色泽、量等记录

专科护理1对象：心肾疾病、肝硬化腹水、胃肠道疾病、大面积烧伤、休克以及大手术后；危重患者；医生下达医嘱内容：

摄入量：包括饮水量、食物中的含水量、输液、输血量以及药物等，患者的饮水容器固定并测定容量，以便准备记录

；排出量：包括大小便、呕吐物、抽出物(胸腹水)、引流液以及痰液、呕血、伤口渗血等液量。除大便记录次数外，液体以毫升记。饮食、出入液量的记录3

如口腔护理、皮肤、头发护理是否定时进行，口腔黏膜、受压部位皮肤有否损伤、溃烂、压红（皮肤的动态评估）等记录

2生活护理212024/8/171）患者的主诉或者是入院的原因，既往史。（2）转入的方式。（3）转入时查体及阳性检查结果。（意识、瞳孔大小、自主呼吸情况、身上伤口情况；身上带有的管路名称、通畅情况、引流情况；痰液情况、全身皮肤情况；血气、血糖、生化检查。（4）入院后给予的处理措施：如心电监护，心率、节律，血压，氧饱和情况，吸氧方式、氧流量或呼吸机工作模式、参数，管道妥善固定。遵医嘱应用的药物，泵入药物的浓度、速度。(5)评估患者的皮肤情况，压疮评分。躁动患者记录采取约束的方法。危重患者护理记录—新入院患者的首次书写222024/8/17例如：

患者因车祸1小时伴意识不清由急救车平车入急诊抢救室。于xx点以“诊断”收入我科，现患者神志不清，昏迷状态，自主呼吸26次/分，呈鼾式呼吸，瞳孔左=3mm，右=3mm,均对光反应迟钝，四肢末梢凉。立即给予患者心电监护持续血压血氧监护，心电示波窦律。遵医嘱给予鼻导管吸氧5升/分。留置套管针于左肘正中处，抽血查xx(每一项都要具体）。开放静脉，遵医嘱给予0.9%盐水500ml静脉泵入500ml/h。压疮危险因素评分为18分，属于压疮的高危人群，告知家属有发生压疮的危险，家属表示理解并签字。翻身查看皮肤情况，全身多处擦伤，左眼眶於紫肿胀，为带入，家属确认签字。询问家属患者无过敏史，向家属行入科宣教。危重患者护理记录—新入院患者的首次书写232024/8/17危重患者护理记录—常用护理风险评估工具242024/8/17三、常见问题及分析

科室应成立护理文书质控小组，每日，每周，每月进行护理文书质量质控检查，同时对出现的问题进行分析整改，并达到持续改进的效果。本次学习我们通过几份典型案例与大家一同探讨护理文书书写过程中的常见问题及整改措施。252024/8/1701

案例

一

患者入院后，神志清楚，可平卧，持续低流量吸氧2L/分，未诉胸闷、憋气、头昏、心悸等不适。心电示波自主心律与起搏心律交替，HR60~65次/分，血压150/90mmHg，Sa0298%，查患者人工气管造瘘口处清洁、干燥，皮肤完整，无压红、破溃，予右上肢留置套管针，穿刺处无红肿，无外渗，遵医嘱给予0.9%生理盐水500ml，以30ml/分静点，液体输入顺利，向患者介绍探视，制度及监护室环境，介绍护士长及责任护士，患者表示理解。

262024/8/1701

案例

一

入院记录点评：

遗漏重要病情：患者6年前已行永久起搏器植入术，此次入院急诊以起搏器术后入院，建议记录有无并发症；心电示波自主心律与起搏心律交替，建议记录心率的次数

。入院时，已将后续治疗记录，有可能与医嘱下达时间不一致？

遵医嘱给予0.9%生理盐水500ml，以30ml/分静点？272024/8/17护理安全与法律案例二产妇，在某市中心医院妇产科产房顺产一足月男婴，经该院医生检查新生儿一切正常，按新生儿临床评分标准被定为满分。产妇连续两天见到新生儿并以母乳喂养，但产后第三天早晨5时30分突然发现男婴已死亡于新生儿室。产妇及家属向院方控告该院当班护士失职致婴儿死亡，护士否认自己有责任，双方遂引发医疗纠纷。282024/8/17护理安全与法律提交护理记录（1）前日晚10时-次日1时，巡视新生儿一切正常。（2）1:15：排便后喂牛奶30毫升后，右侧卧位，未见异常。（3）3:30：巡视病房，更换尿布，一切正常。（4）4:30：巡视，该新生儿正常。（5）5:00巡视、换尿布，仍右侧卧位，一切正常。（6）5:30：护士巡视发现该新生儿面部、口唇青紫色，右半身青紫呼吸、心跳已停止，经值班医师检查确认其已死亡。

护士认为男婴是"新生儿猝死综合症"检查：尸斑已形成，以头面部、右侧半身前胸部为主。

案例二292024/8/17护理安全与法律尸检：窒息固定尸斑的出现时间:死亡后4小时由此可见护士的护理记录有虚构该护士在事故发生前后的行为应如何认定？【讨论分析】案例二302024/8/17护理安全与法律对于该护士在事故发生后的行为应如何认定呢？

《条例》第七条的规定“发生医疗事故或事件的医疗单位，应指派专人妥善保管各种原始资料，这是因为原始资料是病情发展的真实记录；是认证医疗过失的重要依据”。该护士构成了一种故意行为应该得到更加严厉处罚案例二312024/8/1702

护理文书书写存在问题的原因分析

医生和护士分别记录书写内容，造成书写时间、内容等的不一致。个别医生对开具医嘱的时间概念不清，疏忽实际开医嘱的时间；时间的不一致也直接导致了内容的不一致。（1）、医护之间缺少沟通

部分护士业务水平较差，护理工作不到位，对患者的病情观察不严密，造成了医护记录不一致。（3）、病情观察不严密

如医生在上午9点下医嘱拔尿管，停止留置都尿，而护士凭自己的临床经验觉得下午输完液以后拔除尿管更妥，出现了医嘱与护理记录单不相符的现象。（2）、习惯代替了合法性322024/8/1702

护理文书书写存在问题的原因分析

没有充分认识到护理记录书写的法律效力，没有认识到它是重要的法律依据，使得护理记录不严谨。（4）、护士法制观念淡薄，缺乏自我保护的意识

护士观察病人的能力以及书写水平参差不齐，不能客观、真实、全面、准确地观察和记录对病人实施护理的情况。（6）、部分护理人员素质低下个别护士的责任心不强，缺乏敬业精神和慎独态度，对工作不认真负责，出现漏记、错记的现象。（5）、

责任心不强

332024/8/1703

护理文书书写存在问题的改进方法与措施

（1）转变观念，增强法律意识护士一定要清省地认识到护理文书是病历的一个重要组成部分，并具有法律效应。因此要客观、真实、准确、及时、完整地完成护理文书书写。

（2）

医护之间多沟通

医护通过沟通，使医护记录达成一致。尤其是抢救结束后，最好坐在一起共同回顾进行补记。（3）加强专科知识培训，提高观察病情的能力

342024/8/1703

护理文书书写存在问题的改进方法与措施

（4）加强对护理人员书写能力的培训

护理部要组织护士长进行培训；各科室要组织护士学习，进行培训，对护理文书书写中存在的问题要及时进行讨论，分析原因，采取整改措施。（5）

加强检查指导、督促和考核

护理部、护士长、科室质控小组都有责任对护理文书书写进行检查和指导，及时发现问题，及时修改，在检查和指导的过程中，要坚持护理记录必须遵循客观事实的原则。严禁