品管圈提高下肢静脉预防下肢静脉血栓的执行率

预防下肢静脉血栓形成措施的执行率关节外科品管圈成果汇报2024/8/17护骨圈简介12345

目录CONTENTS主题选定活动计划拟定现状把握目标设定6解析2024/8/1701护骨圈简介圈的组成圈名的意义圈徽的意义上期活动追踪2024/8/17关节外科小组简介成立日期2016年11月29日圈员人数7人辅导员路召龙圈长王敏成员基本情况序号圈员姓名职称圈内职务年龄资历学历圈内工作1李洋主管护师成员29岁6年大专监督、指导2孙姚迪护师成员26岁6年大专收集资料3贾俊博护师成员27岁7年大专记录4常小洋护师成员26岁7年本科数据收集5王敏护师成员28岁7年大专照片采集6王晓歌主管护师成员32岁8年大专整理/沟通7张瀚文医师成员33岁8年本科文字输入课件制作

主要的工作：收集资料、整理资料、绘制图表等2024/8/17圈名及圈徽的含义双手向上捧起，代表我们医护人员对患者的呵护,用天使之翼托举病人希望；骨骼组成的医学十字图案代表着我们的医学人文精神。护骨圈：代表医护同心协力提高服务质量，同心共创美好医患关系关节外科2024/8/17圈呼与圈歌关爱关节享受健康人生!圈呼：每次疼痛难耐的时候

有我陪在你左右每个快速康复的背后

是你信任的眼眸每次面对你的时候

感受到你的Sorrow在你满意的笑容背后

是我无限的追求不管时空怎么转变

世界怎么改变入学仪式初衷誓言

永铭记心间……………………圈歌：关节外科2024/8/17主题选定选题过程活动主题选题背景与选题理由定义及衡量指标022024/8/17主题重视程度迫切性重要性圈能力总分顺序选定降低骨科卧床患者便秘发生率1919192986②

提高出院患者随访率2317131770④

提高下肢静脉血栓形成预防措施的执行率33313329126①降低骨科患者静脉血栓发生率2121231176③

评价说明（优5分，一般3分，差1分）分数重视程度迫切性重要性圈能力5非常重视尽快解决非常重要强3重视下次解决重要一般1不重视半年后解决不重要弱选题过程备注：以评价法进行主题评价，共

7

人参与选题过程，票选分数：科室7名圈员运用头脑风暴法及评价法选出提高预防下肢静脉血栓措施执行率作为本次活动主题。关节外科2024/8/17本期活动主题下肢静脉血栓形成预防措施的执行率提高关节外科2024/8/17定义及衡量指标深静脉血栓形成（DVT）：是血液在深静脉内不正常凝结

引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢，血栓脱落可引起肺动脉栓塞（PE）。[1]参考文献：[1]李晓强；张福先；王深明《中国血管外科杂志》2017年04期衡量指标：下肢深静脉血栓形成预防措施执行率=预防措施执行总数/查检总数x100%关节外科2024/8/17选题背景与选题理由1、在美国各种疾病死亡患者中，有DVTR形成者占尸检的72%，每年肺栓塞死亡人数达50000-200000例。国内报道外科术后DVT的发生率为26%。[2]2、有研究指出：有效促进下肢静脉血流是可以通过护理工作进行干预的[3]。3、国内邱贵兴等的一基多中心研究结果显示，关节置换术后深静脉血栓形成的发生率在未预防组为30.8%，预防组为11.8%。对患者而言：减少患者因深静脉血栓而引起的痛苦，避免危险因素发生。[4]对科室而言：提高护理质量。对医院而言：提高医院诊疗水平知名度，避免不必要的医患纠纷。选题背景选题理由参考文献：[1]李晓强；张福先；王深明《中国血管外科杂志》2017年04期[4]，丁真奇；马宝通；马信龙；中华创伤骨科杂志2012年6月第十四卷第六期王深明《中国血管外科杂志》2017年04期[2]，徐园，国内深静脉血栓预防护理现状的调查研究「J」，中华护理杂志，2015，50（10）：1222-1225[3]，刘霞，手术后患者下肢深静脉血栓的预防和进展，护理管理杂志，2011`，11（8）:567-569关节外科2024/8/17活动计划拟定关节外科品管圈成果汇报032024/8/17活动计划拟定活动阶段what2019年WhoWhereHowplan3月4月5月6月7月8月9月10月11月负责人地点方法3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周5周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周5周1周2周3周4周主题选定王晓歌医生办公室头脑风暴计划拟定常晓洋护士办公室甘特图现状把我王晓歌骨二科病区流程图柏拉图目标设定李洋护士办公室柱状图解析叶赛娜护士办公室鱼骨图柏拉图对策设定王晓歌护士办公室头脑风暴Do对策实施与检讨贾俊博骨二科病区PDCACheck效果确认王晓歌护士办公室柏拉图Acton标准化王敏护士办公室标准化作业书检讨与改进王晓歌护士办公室头脑风暴DC备注：............表示计划线；——表示实际线制表人：王敏制表时间：2019年03月10日P37%33%20%10%A完成时间：2019年11月10日关节外科2024/8/17现状把握流程图数据收集改善柏拉图结论042024/8/17主题流程图患者入院进行DVT风险评估DVT高危人群进行统计行下肢血管彩超制定预防措施并执行患者出院抗栓治疗无有动态监测检验及检查结果无有关节外科2024/8/17数据收集19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日合计卧床体位45患肢功能锻炼49预防血栓药物治疗15咳嗽、深呼吸运动20危险因素动态评估检测52物理疗法10合计191项目人数日期一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一关节外科2024/8/17数据收集查检目的：骨二科住院患者深静脉血栓高危人群预防措施执行情况查检负责人：王晓歌查检时间：2019年4月19日到4月28日，查检地点：骨二科病房查检方式：由“正”表示检查对象：下肢静脉血栓发生高危人群备注：卧床体位：抬高双下肢30°左右。物理疗法：空气波压力循环治疗仪、梯度压力弹力袜

关节外科2024/8/17现况值确认下肢深静脉血栓形成预防措施执行率=预防措施执行总数查检总数X100%91282X100%==32%2019年4月19日到4月28日共调查47人，每人下肢深静脉血栓预防措施5项，共合计下肢深静脉血栓预防措施总查检数为282项，其中未执行项目为191项，执行项目共91项。关节外科2024/8/17措施次数百分比累计百分比危险因素动态评估监测5227%27%患肢功能锻炼4926%53%卧床体位4524%77%咳嗽、深呼吸运动2010%87%预防血栓药物治疗158%95%物理疗法105%100%合计191改善前柏拉图制表人：王晓歌制表时间：2019年04月29日关节外科2024/8/17改善前柏拉图制表人：王晓歌制表时间：2019年04月29日关节外科2024/8/17结论

依据柏拉图二八定律，将危险因素动态评估监测、患肢功能锻炼、卧床体位作为本期活动的改善重点。关节外科危险因素动态评估监测患肢功能锻炼卧床体位2024/8/17目标设定目标值设定设定理由052024/8/17目标设定依据：依据医院的方针及计划并考虑目前圈能力，由全体圈员共同制定目标值=现况值+改善值=现状值+│（1-现况值）│x改善重点x圈能力=32%+│（1-32%）│x79%x83%=32%+45%=77%关节外科2024/8/17目标设定增幅45%设定理由：改善前下肢静脉血栓预防措施执行率为32%在选题阶段圈员圈能力为83%经现状把握确认改善重点为79%制表人：贾俊博

制表日期：2019年5月10日关节外科2024/8/17解析要因分析真因验证062024/8/17要因分析一物人法环境医生护士患者责任心不强缺乏相关知识医护缺乏沟通医院医院对措施落实缺乏考评机制环节未统一培训领导不重视制度措施落实流于形式工作流程不完善医院条件有限设备缺乏功能锻炼器为什么患肢功能锻炼依从率低长期卧床活活动受限运动宣教形式过于单一患者自身不重视认识方法无完善体系，不知道怎样执行信息宣教材料不直观病房病房小，环境舒适度低病室环境嘈杂家庭支持度低缺乏专业功能锻炼宣传材料患者因疼痛不愿配合行肢体功能锻炼运动缺乏对患者督查指导限种类单一活动受限医护合作度不高为真因验证结果

为圈员投票选出的要因关节外科2024/8/17为真因验证结果

为圈员投票选出的要因物人法环境医生护士患者年轻护士不注重细节巡视观察不到位患者依从性及接受能力差责任心不强日常工作繁杂医院医院对措施落实缺乏考评机制环节督查不到位无醒目标志制度措施落实流于形式领导不重视体力生活自理能力低老年患者基础疾病多器材自备翻身垫款式不同缺乏相关体位辅助器材为什么患者体位依从率低宣教材料不直观信息未掌握活动方法长期卧床患者自身不重视认识方法运动家庭支持度低缺乏专业的宣教材料患者患肢疼痛专业培训少活动受限家属陪护人员流动量大要因分析二关节外科2024/8/17为真因验证结果

为圈员投票选出的要因物人法环境医生护士患者缺乏责任心，主动性欠缺不配合，拒绝评估思想上不重视医护缺乏沟通对患者督查不到位医院监督力度不强环节患者评分床头无警示标示制度制度实施不到位操作流程不够完善医院未统一DVT标示病室医护缺乏协调患者多，治疗多评估评估表的使用有误区无醒目标志为什么危险因素动态评估监测执行率低相关评估材料不完善信息报销比例难以接受对疾病不够重视认识方法费用未掌握评估方法花费高宣传材料单一未能及时督查，进行效果评价科内培训不足专业培训少医护人员宣教方法不一致要因分析三关节外科2024/8/17要因分析制表人：王敏

制表日期：2019年6月10日要因分析：依据投票法，7个圈员从24个末端原因中，依据80/20法则，排序前4位为所选要因。

大原因中原因小原因评价选定

为什么危险因素动态评估监测执行率低物评估评估表的使用有误区3

无醒目标志3

信息宣教材料单一4

⑴

相关评估材料不完善2

费用报销比例难以接受1

花费高1

人护士缺乏责任心、主动性欠缺3

未能进行督查，及时进行效果评价5

⑵

医生医护缺乏沟通3

对患者督查不到位2

患者不配合，拒绝评估1

思想上不重视1

法环节患者评分床头无警示标示2

科内培训不足5

⑶

医院医院未统一DVT标示3

督查力度不强3

制度操作流程不够完善3

制度实施不到位2

环境认识对疾病不够重视2

未掌握评估方法2

病室患者多，治疗多2

医护缺乏协调3

方法医护人员宣教方法不一致4

⑷

专业培训少1

关节外科2024/8/17要因分析制表人：王敏

制表日期：2019年6月10日要因分析：依据投票法，7个圈员从24个末端原因中，依据80/20法则，排序前4位为所选要因。

大原因中原因小原因评价选定

为什么患者体位依从率低物器材自备翻身款式不同3

缺乏相关体位辅助器材2

信息缺乏专业宣教材料6

⑸

宣教材料不直观1

运动长期卧床3

活动受限3

人护士年轻护士不注重细节2

巡视观察不到位1

医生责任心不强1

日常工作繁杂1

患者患者依从性及接受能力差2

患者患肢疼痛4

⑹法医院领导不重视2

医院对措施落实缺乏考评机制3

制度专业培训少5

⑺

措施落实流于形式2

环节无醒目标志1

督查不到位2

环境认识患者自身不重视3

家庭支持度低2

方法未掌握活动方法1

家属陪护人员流动大5

⑻

体力老年患者基础疾病多1

生活自理能力低3

关节外科2024/8/17要因分析

大原因中原因小原因评价选定

为什么患者功能锻炼依从率低物设备缺乏功能锻炼器2

种类单一2

运动长期卧床3

活动受限6⑼

信息缺乏专业功能锻炼宣传材料5⑽

宣教材料不直观4

人护士责任心不强3

对患者督查指导不足4

医生医护合作度不强5⑾

医护缺乏沟通3

患者缺乏相关知识4

患者因疼痛不愿意配合行肢体功能锻炼运动6⑿法环节领导不重视3

未统一培训3

医院医院条件有限1

医院对措施落实缺乏考评机制2

制度工作流程不完善2

措施落实流于形式3

环境认识患者自身不重视2

家庭支持度低3

方法宣教形式过于单一3

无完善体系，不知道怎样执行2

病房病房小，环境舒适度低3

病室环境嘈杂2

制表人：王敏

制表日期：2019年6月10日要因分析：依据投票法，7个圈员从24个末端原因中，依据80/20法则，排序前4位为所选要因。关节外科2024/8/17从三次要因分析中共得出12个要因,最后整合成6条要因分别如下：真因检验⑹⑼⑿因患肢疼痛活动受限⑵责护缺乏对患肢督查指导⑴⑸⑽缺乏专业宣教材料⑶⑺科内对患者专业培训不积极⑻家属陪护人员流动大⑷⑾医护对患者评估治疗合作度不高关节外科2024/8/17真因验证制表人：王敏制表日期：2019年6月12日项目次数百分比累计百分比因患肢疼痛活动受限3926%26%责护缺乏对患肢督查指导2114%40%缺乏专业宣教材料3422%62%科内对患者专业培训不积极2315%77%家属陪护人员流动大1913%90%医护对患者评估治疗合作度不高1510%100%合计151151关节外科2024/8/1707对策拟定2019年关节外科品管圈成果汇报2024/8/17对策拟定对策拟定打分表WhatWhyHow评价总分判定实施WhoWhenWhere对策问题真因对策可行性经济性效益性

负责人时间地点

编号

积极对患者实施超前镇痛，联合镇痛和个体化镇痛37273599×

因患肢疼痛活动受限将镇痛给药方法由按需给药改为按时给药393735111√王晓歌2019.7.1-7.10骨二病区对策一

每天评估患者疼痛部位，性质，程度393737113√王晓歌2019.7.1-7.10骨二病区对策一提高骨科患者功能锻炼依从率缺乏专业宣教材料搜集相关资料，统一学习453331109√贾俊博2019.7.11-7.20医生办公室对策二通过科室电视、微信公众号、印发纸张宣传页413933113√贾俊博2019.7.21-7.30医生办公室对策二

制定学习计划，开展知识讲座，一周一次413535111√孙姚迪2019.8.1-8.10医生办公室对策三科内对患者专业培训不积极对所学理论知识，问卷调查35292589×

对具体操作方法，现场考核393535109√孙姚迪2019.8.1-8.10骨二病区对策三

患者掌握不全面再次培训434135119√孙姚迪2019.8.1-8.10骨二病区对策三责任护士缺乏对患肢督查指导纳入责任护士工作质量标准413535111√闫晓红2019.8.11-8.20骨二病区对策四护士长随机督导，与护士绩效挂钩393541115√闫晓红2019.8.11-8.20骨二病区对策四针对宣教效果，设立奖励基金37292995×

关节外科制表人：常晓洋

制表时间：2019.6.192024/8/17对策拟定真因原始对策整合对策负责任因患肢疼痛活动受限1.每天评估疼痛部位、性质，程度2.将镇痛药物按需给药改为按时给药每日评估，按时给药王晓歌缺乏专业宣教材料1.搜集相关资料，统一学习2.科室电视、微信公众号、纸张宣传页搜集材料，扩大宣传贾俊博科内对患者专业培训不积极1.制定学习计划，定期开展知识讲座2.对具体操作方法，现场考核3.患者掌握不全面再次培训开展讲座，效果评价孙姚迪责任护士缺乏对患者督查指导1.纳入责任护士工作质量标准2.护士长随机督导，与护士绩效挂钩护士长检查闫晓红制表人：常晓洋

制表时间：2019.6.19关节外科2024/8/17对策实施与检讨对策实施一对策实施二对策实施三对策实施四082024/8/17对策一对策一对策名称通过科室电视、微信公众号、印发纸张宣传页主要原因缺乏专业宣教材料负责人贾俊博实施时间7月21日-7月30日实施地点病房改善前：1.护士对深静脉血栓高危患者不够重视，未做好相关知识的宣教。2.护士对自我要求不够严格。改善内容：1、由圈员共同讨论，制定防治内容、由贾俊博制定出的相应整改措施2、由贾俊博负责培训整改措施的使用规范3、由王敏负责检查培训效果4、责任护士按照规范进行宣教，并记录患者掌握情况5、护士长负责全面督查对策实施：

负责人：贾俊博

实施日期：2019年7月21日7月30日

实施地点：骨二科1.设立功能锻炼知识学习小组，由专人负责宣教资料整理。2.设计本科室功能锻炼培训内容，宣教内容做成PPT进行直观学习。3.制定内容形式丰富的健康指导资料4.定期对患者及家属进行宣传教育，使其了解预防深静脉血栓必要性及方法。5、由贾俊博负责培训整改措施的使用规范。由王敏负责检查培训效果。责任护士按照规范进行宣教，并记录患者掌握情况。护士长负责全面督查。对策处置：

经效果确认后护士预防下肢静脉血栓知识提高后能更好的指导患者进行有效的预防性功能锻炼。效果确认为有效对策

对策效果确认：1．于2019.7.31日护士长自查与护士长抽查相结合。2.共收集10份调查表，预防措施执行率35%。2.改善前为22%。制表人：贾俊博

制表日期：2019年7月31日关节外科2024/8/17对策二对策二对策名称纳入责任护士工作质量标准主要原因责任护士缺乏对患肢督查指导负责人闫晓红实施时间8月1日-8月10日实施地点骨二科病区改善前：护士对自我要求不够严格改善内容：1、加强制度监管2、纳入科室护理质量目标3、护士长负责全面督查对策实施：负责人：闫晓红实施日期：2019年8月1日-8月10日实施地点：骨二科病区1.设立功能锻炼知识学习小组，由专人负责宣教资料整理。2.设计本科室预防措施执行率质控本进行监督对策处置：1.经效果确认后护士能积极主动的对患者进行有效的功能锻炼指导。2.效果确认为有效对策。对策实施确认：1.于2019.8.11日护士长自查与护士长抽查相结合2.制定8份调查表纳入量化，预防措施执行率为46%。制表人：闫晓红

制表日期：2019年8月11日关节外科2024/8/17对策三对策三对策名称每天评估患者疼痛部位，性质，程度主要原因因患肢疼痛活动受限负责人王晓歌实施时间8月11-8月20实施地点骨二科病区改善前：疼痛的评估和止痛措施不到位。患者疼痛时要求医生方下达止痛药物。

对策内容：医护人员共同讨论患者疼痛情况对手术功能锻炼的影响。将镇痛给药方法由按需给药改为按时给药每天评估患者疼痛部位、性质及程度

对策实施：负责人：王晓歌实施日期：2019年8月11日-8月20日实施地点：骨二科病区1.护士对每位患者入院8个小时完成评估，评估分值≤3分，予相应措施处理，每日评估1次直至0分2.评估分值＞3分的患者，每日评估2次，至3分时该每日评估1次，直至0分，并予以相应处理措施3.评估分值大于等于5分的患者，遵医嘱给予镇痛处理后，半小时或1小时再评估一次，病情变化时随时评估4.术后即刻进行评估，6小时后再评估一次，病情变化时随时评估5.保证手术患者夜间休息不受疼痛干扰对策处置：经过常规应用止痛药物后，患者疼痛明显减轻，早期能够主动进行功能锻炼。

2.效果确认为有效对策，继续维持，加强督查。

对策效果确认：1.于2019年8月21日对患者下肢静脉血栓预防措施执行情况调查共收集10份调查表，依从率为66%。2.因患肢疼痛活动受限执行情况为26%。制表人：王晓歌

制表日期：2019年8月21日关节外科2024/8/17对策四对策四对策名称制定学习计划，开展知识讲座，一周一次主要原因科内对患者专业培训不积极负责人孙姚迪实施时间8月21日-8月30日实施地点骨二科病区改善前护士对宣教知识一知半解掌握不全面。2.未定期监督学习成效改善内容：制定本科室功能锻炼培训计划，规范化培训，学习相关专业知识。制定健康指导资料，护士长监督指导，组织考试。科室医生现场指导功能锻炼。

对策实施：负责人：孙姚迪

实施日期：2019年8月21日-8月30日

实施地点：骨二科病区1.设立功能锻炼知识学习小组，由专人负责宣教资料整理。2.设计本科室功能锻炼培训内容，宣教内容做成PPT进行直观学习。3.制定内容形式丰富的健康指导资料4.热心帮助患者，增加护患沟通，增加相互信任。对策处置：

通过该对策实施，增进患者下肢静脉血栓预防措施的积极性，经由效果确认该对策为有效对策。

对策效果确认：1、通过该对策实施后于2019.8.31日再次调差8名高危患者，执行率为78％。2、科内对患者培训不积极为15%

制表人：孙姚迪

制表日期：2019年8月31日关节外科2024/8/1709效果确认有形成果无形成果2024/8/17有形成果患者入院进行DVT风险评估DVT高危人群进行统计行下肢血管彩超制定预防措施并执行患者出院抗栓治疗无有动态监测检验及检查结果无有患者入院进行DVT风险评估DVT高危人群进行统计行下肢血管彩超做好功能锻炼、气压泵患者出院抗栓治疗无有动态监测检验及检查结果无有改善前/后流程图关节外科2024/8/17效果确认改善前、后数据/柱状图制表人：王晓歌

制表日期：2019年10月12日关节外科2024/8/17效果确认改善前、后柏拉图比较

骨科患者深静脉血栓预防措施未落实情况分析0%24%44%63%79%91%100%020406080100120140160180191危险因素动态评估监测患肢功能锻炼卧床体位咳嗽、深呼吸运动预防血栓药物治疗物理疗法0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%系列2系列1制图人：王晓歌2019年10月12日关节外科2024/8/17目标达成率达成率进步率=（改善后-改善前）/（目标值-改善前）x100%=（78%-32%）/（77%-32%）x100%=46%/45%x100%=104%=（改善后-改善前）/改善前x100%=（78%-32%）/32%x100%=143%关节外科2024/8/17无形成果编号评价项目活动前活动后活动成长合计平均合计平均1责任心243.42273.850.43↑2专业知识213334.711.71↑3解决问题能力202.85304.281.43↑4团队凝聚力273.85324.570.72↑5沟通协调213273.850.85↑6品管手法152.14243.421.28↑制图人：王晓歌2019年10月12日关节外科2024/8/1710标准化2019年关节外科品管圈成果汇报2024/8/17标准化类别：作业名称：提高预防下肢静脉血栓形成措施的执行率编号：QCC-01主办部门：骨二病区流程改善提高质量临床途径一、目的：提升护士的护理质量，规范护士对VTE高危患者护理措施的落实，提高护理人员的整体专业能力。二、适用范围：下肢静脉血栓发生高危人群。三、改善后流程图：四、说明：临床一线护士数量少，护士人力配置难以满足患者日益递增的护理需求，护理工作压力过大，造成护理人员工作态度不认真，护理质量下降；本标准按照本科室VTE高危患者护理措施落实的情况而开展阶梯化的规范化训练；