地尔硫卓在心血管疾病的临床应用进展VIP

地尔硫卓在心血管疾病的

临床应用进展

武汉市普爱医院顾晔

1从UA/NSTMI指南看地尔硫卓在治疗ACS方面的地位

2从2010ESC房颤指南评价地尔硫卓

在急性房颤心室率控制方面的作用

3从高血压防治指南看地尔硫卓在高血压急症治疗方面的地位

一从UA/NSTMI指南

地尔硫卓在治疗ACS方面的地位《不稳定心绞痛和非ST段抬高

心肌梗死治疗指南》美国心脏学学会/美国心脏协会2002GuidelineUpdateRef:J.oftheAmericanCollegeofCardiologyVol.36,No.3,2000AmericanHeartAssociation-

《指南》认为地尔硫卓可使UA患者获益后负荷降低、心肌收缩力降低心率减慢导致心肌需氧减少扩张冠脉和小动脉导致血流增加改善左室和动脉顺应性《指南》推荐地尔硫卓的应用

选用指征变异性心绞痛患者已经使用足量硝酸甘油/β阻滞剂，症状控制不理想的患者不能耐受硝酸甘油/β阻滞剂的患者伴有复发性不稳定心绞痛的高血压患者2007ACC/AHA不稳定性心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死治疗指南地尔硫卓作为Ⅰ类推荐用于UA/NSTMI抗心肌缺血治疗

地位优先于硝酸甘油（ⅠC类）2008年日本冠脉痉挛性心绞痛诊疗指南全球唯一钙离子拮抗剂是血管痉挛性心绞痛的首选用药，通常剂量下使用安全，没有副作用。2011年8月ESC《非ST段抬高型ACS指南更新》钙离子拮抗剂作为IB类推荐地尔硫卓在消除非ST段抬高的急性冠脉综合征症状方面和β受体阻滞剂显示等效。钙离子拮抗剂在血管痉挛性心绞痛治疗方面是首选用药。2011年8月ESC《非ST段抬高型ACS指南更新》地尔硫卓在对心梗治疗方面，可降低猝死、再梗死的发生以及总死亡率，对患者的左室功能也有明显改善2011年8月ESC《非ST段抬高型ACS指南更新》

二、从2010ESC房颤指南

在急性房颤心室率控制方面

看地尔硫唑的地位

中国心血管病报告2005

心房颤动流行病学有关房颤指南ACC/AHA/ESC2006年房颤指南ESC2010年房颤指南我国房颤专家共识2010ESC房颤指南的特点ESC指南的特点：接受所有有价值的新的循证医学材料强调了房颤处理的整体观念明确了一些疑问的思路回答了2006年指南后临床一直存在的一些问题ESC2010房颤指南比较贴近临床房颤的自然进程和处理室率控制贯穿房颤症状治疗全程房颤急性发作急性肺水肿患者中房颤的发生率为24.3％，14.6％为阵发房颤在左室EF正常或基本正常的心衰患者中阵发房颤比左室EF降低者更常见（21.3％vs9.7%）急性心肌梗死时发生房颤偶见，但在KillipIII或IV级者超过12小时后发生房颤者较多房颤与心功能不全房室顺序消失，心室充盈减少快速心室率增加心肌氧耗，降低冠脉血流快速心室率使心肌的收缩和舒张功能下降快速心室率可使原有心肌损害加重，可在原来正常的心脏造成心动过速性心肌病快速心室率造成的危害远大于房室顺序的消失2010AHA心肺复苏指南关于

急性心房颤动的建议处理应集中于心室率的控制（室率控制）或转复血流动力学不稳定房颤（节律控制）持续超过48小时的房颤血栓栓塞事件的危险增加，在节律控制前必须进行抗凝治疗ESC房颤指南处理流程急性房颤治疗策略选择

2010ESC指南重要更新急性期治疗：首要措施

1.防止血栓-栓塞事件

2.迅速改善心脏的功能

根据症状确定室率或节律控制：

1.紧急控制心室率（对于大多数患者）2.转复节律（对于症状比较严重的患者）

ESC2010房颤指南

节律控制还是室率控制ESC2010房颤指南

急性控制心室率I类适应症：——急性房颤不伴有预激，推荐使用静脉β-阻滞剂，非二氢吡啶类钙拮抗剂减慢心室率（A）——在心衰或低血压合并房颤的患者推荐静脉使用地高辛和胺碘酮控制心室率（B）——在预激患者，最好使用I类抗心律失常药或胺碘酮（C）心房颤动或扑动：控制心室率非二氢吡啶类钙拮抗剂：——地尔硫卓：静脉注射0.25mg/kg，可重复给0.35mg/kg，5－15mg/小时静脉点滴维持

药物控制心室率－非二氢吡啶类钙拮抗剂

地尔硫卓vs维拉帕米十篇文献回顾均为控制房颤心室率的有效药物活动或静息时心率均能控制起效时间均为数分钟均可提高生活质量和运动耐量直接对照研究，两者疗效相当慎用或禁用于收缩功能降低的心衰患者（收缩功能正常的心衰患者可以使用），但维拉帕米的负性肌力作用更明显地尔硫卓、维拉帕米在哮喘和慢阻肺的病人长期应用，优于β受体阻滞剂药物控制心室率－

β受体阻滞剂

文献回顾尽管所有β受体阻滞剂控制运动状态室率均有效，但控制静息态心率仅部分药物有效剂量过大可导致运动耐量下降β受体阻滞剂更适宜用于肾上腺素能神经张力较高的情况下室率控制地尔硫卓和美托洛尔控制心室率比较Demircan.EMJ.2005:411钙拮抗剂β受体阻滞剂均用于房颤室率控制，但没有进行直接比较随机、双盲、前瞻性研究入选房颤室率>120次/分，SBP≥95mmHg患者排除标准：

SBP<95mmHg NYHA分级：心功能Ⅳ级 病窦、房室传导阻滞 预激综合征 支气管哮喘地尔硫卓和美托洛尔控制心室率比较Demircan.EMJ.2005:411方法：随机双盲接受 地尔硫卓0.25mg/kg（最大25mg） 美托洛尔0.15mg/kg(最大10mg）用药后2、5、10、15、20min观察心率、血压，评价治疗效果评价标准：心室率<100次/min或室率减少20%(至少<120次/min)或转复窦律地尔硫卓和美托洛尔控制心室率比较0.25mg/kg0.15mg/kgDemircan.EMJ.2005:411地尔硫卓和美托洛尔控制心室率比较Demircan.EMJ.2005:411对血压的影响：-用药后20分钟，地尔硫卓组和美托洛尔组收缩压/舒张压平均下降分别为15.5/9.8mmHg和22.3/11.5mmHg-两组对血压的影响无统计学差异。-均无明显低血压发生。地尔硫卓和美托洛尔控制心室率比较Demircan.EMJ.2005:411结论地尔硫卓和美托洛尔均为控制心室率的安全有效药物。地尔硫卓组的心室率降低的程度好于美托洛尔。地尔硫卓起效更早。地尔硫卓的负性肌力作用可以通过应用洋地黄对抗

三、从JSH2009高血压诊治指南、2010中国高血压防治指南看地尔硫卓在高血压急症治疗方面的地位地尔硫卓是日本主要应用的高血压急症降压药物之一JSH高血压诊治指南2009地尔硫卓是日本出血性脑卒中急性期降压首选药物之一JSH高血压诊治指南2009注射用合贝爽和注射用尼卡地平

高血压急症疗效比较注射尼卡地平（n=27)注射合贝爽（（n=24)收缩压舒张压心率4080120160200240给药前给药60分钟结束时血圧・心率mmHg・b/m对象：舒张压为115mmHg的舒张压异常并需要紧急降压的患者吉永等:医学进展165437（1993）21120417114216314811877941219382818783697684由尼卡地平注射液引起颅内压亢进的病例由于注射尼卡地平可使颅内压升高，所以“脑出血急性期成为给药禁忌”HirayamaTet.al:NeurologicalRes1697(1994)公司内部培训资料与硝酸甘油注射液、尼卡地平注射液相比，合贝爽注射液导致颅内压升高的程度极低对象：实施外科血肿清除术的患者35例方法：对可得到相同程度的降血压效果（平均血压在10mmHg以上）时颅内压的变化进行测定颅内压变化程度平山晃康,片山容一等:NeurologicalRes.Vol.16,pp97（1994）

对颅内压的影响（与硝酸甘油注射液、尼卡地平注射液的比较）合贝爽注射液 硝酸甘油注射液

尼卡地平注射液地尔硫卓是日本治疗急性主动脉夹层动脉瘤的首选药物之一，β受体阻滞剂的应用地位不明确。JSH高血压诊治指南2009地尔硫卓可减少非Q波心肌梗死的复发。JSH高血压诊治指南2009中国高血压防治指南201042中国高血压防治指南2010

高血压急症的治疗目标急性期 －血压管理（治疗手段） －保护恢复靶器官功能（治疗目的）－血压水平与靶器官损伤不一致（血压数值的降低并不是一种治疗有效的中介标准）

慢性期 －靶目标血压 －额外的脏器保护作用43中国高血压防治指南2010

高血压急症药物选择从药物作用特点上选择药物

-起效时间

-持续时间

-不良反应

-重要脏器组织灌注

原则上，选择起效快、持续时间适中的静脉降压药迅速降压，同时又要避免过度降压根据受累靶器官选择药物2011年7月《中华心血管病杂志》刊登《中国高血压防治指南2010》修订版地尔硫卓降压起效快速、持续时间适中，降压平稳，无降压效果波动或残留地尔硫卓注射液治疗高血压急症RCT研究结论：地尔硫卓注射液治疗高血压急症安全、有效，与硝普钠相似，而在降低心率作用方面更优于硝普钠。PJCCPVDFebruary2010,Vol,18NO.2使用方法：地尔硫卓50mg溶于5%的葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液50ml中静脉泵入，根据血压调整速度5-15ug/kg/min常用静脉降压药物比较

硝普钠乌拉地尔硝酸甘油尼卡地平地尔硫卓起效迅速＋＋＋＋＋＋＋＋＋作用平稳＋＋＋＋＋＋＋＋＋作用消失＋＋＋＋＋＋＋剂量调控＋＋＋＋＋＋＋＋＋副作用＋＋－＋＋＋心率↑10～15%－↑↑↑↓↓心脏功能＋＋/↓＋＋＋/↓－/↓＋/－/↓心肌耗氧↑－/↓↑↑↓↓艹地尔硫卓与肺动脉压

静脉注射地尔硫卓能有效控制肺血管痉挛，降低肺动脉压及心室率，改善