多重耐药菌医院感染预防与控制全流程管理,吉林大学第二医院案例

吉林大学第二医院案例多重耐药菌医院感染

预防与控制全流程管理重症监护病房医院感染预防与控制规范(WS/T509-2016)——目录01OPTION02OPTION03OPTION04OPTION05OPTION执行《重症监护病房医院感染预防与控制规范》背景多重耐药菌医院感染预防与控制全流程管理计划拟定多重耐药菌医院感染预防与控制全流程管理过程多重耐药菌医院感染预防与控制全流程管理成效执行《重症监护病房医院感染预防与控制规范》总结第二医院1执行《重症监护病房医院感染预防与控制规范》背景第二医院执行《重症监护病房医院感染预防与控制规范》背景机构介绍第二医院吉林大学第二医院是国家卫生计生委管理，集医、教、研于一体的现代化三级甲等综合性临床医学院。医院创立于1936年，作为吉林省乃至东北地区疑难与急危重症诊疗中心，专科特色明显，学科优势突出，医院现有51个临床科室，10个医技科室，23个省校级研究和诊疗中心，6个国家临床重点专科建设项目，6个省级医疗质量控制中心，高精尖医疗设备四百余台件。医院骨科、眼科、妇产科、普外科以及心血管疾病诊疗中心率先开展多项先进技术，在国内外均处于同行领先水平。执行《重症监护病房医院感染预防与控制规范》背景机构介绍第二医院吉林大学第二医院是：《吉林省医院感染管理质量控制中心》所在单位主任-杨云海《吉林省预防医学会医院感染控制分会》主任委员单位主任委员-杨云海《吉林省护理学会医院感染控制专科分会》主任委员单位主任委员-殷艳玲执行《重症监护病房医院感染预防与控制规范》背景基础条件第二医院吉林省医院感染管理质量控制指标管理系统吉林省医院医疗废物管理项目上报平台《吉林医院感染咨询平台》QQ群《感控指南针》微信公众平台医院感染监测预警系统3套医院感染管理信息系统2套网络咨询平台主持研发医院感染管理信息系统及网络咨询平台

500余家医疗机构1200余名医院感染管理人员覆盖开发执行《重症监护病房医院感染预防与控制规范》背景基础条件第二医院

吉林省基层医疗机构医院感染检查标准吉林省重症医学科医院感染检查标准吉林省新生儿病室医院感染检查标准全省医疗机构胎盘、死胎及死婴管理相关规定

吉林省医疗废物管理专项检查标准

吉林省口腔医疗机构感染控制检查标准主持起草全省感控规范性文件十余项

吉林省医院感染管理质量控制中心杨云海主任组织省内多名专家编辑出版医院感染专著2部做为全省卫生行政人员，医院感染管理专兼职人员及医务人员的重要参考书。编写全省感控培训教材，起草全省感控规范性文件依法管理、科学防控、有章可循、规范执业执行《重症监护病房医院感染预防与控制规范》背景基础条件第二医院在医院感染管理和科研领域获得荣誉“中国医疗废物可持续环境管理项目的子项目—医疗机构医疗废物管理项目”2015年被评为“吉林省公共卫生科学技术三等奖”

“医院消毒供应中心卫生行业标准实施情况评价”2016年被评为“吉林省公共卫生科学技术三等奖”2014年、2015年连续两年被评为“吉林省科协优秀专业委员会”2016年9月杨云海主任被评为“中国医院感染管理30年杰出贡献者”国家优秀院感质控中心“2016年工作量化考核成绩优秀”执行《重症监护病房医院感染预防与控制规范》背景基础条件第二医院2016年7月荣获：中华护理学会第一届全国“医院感染防控最佳护理实践”讲课比赛两项一等奖（内蒙古.呼和浩特）2017年6月荣获：中华护理学会第二届全国“医院感染防控最佳护理实践”壁报比赛二等奖（青海.西宁）2016年10月荣获：第四届全国“医院品管圈大赛”一等奖（四川.成都）《经口气管插管患者口腔护理》《气囊压力监测》《降低重点管控科室医院感染漏报率》医院感染管理质量持续改进中不断取得丰硕成果《导尿管相关泌尿道感染的预防策略》执行《重症监护病房医院感染预防与控制规范》背景第二医院01020304侵入性操作相关感染问题免疫抑制剂患者感染问题医院感染暴发问题

重症监护病房常见感染问题多重耐药菌感染问题主要危害[2]：增加病死率延长住院时间增加医疗费用增加抗菌药物不良反应成为传播源2009-2010年美国国家医疗保健安全网络(NHSN)监测数据显示，MDRO医院感染占所有医院感染的20%[1]。国内外调查与研究证据显示MDRO在大型综合医院，尤其是ICU内广泛存在[2]。ICU发生多重耐药菌医院感染的危险性比普通病房患者高5-10倍。医院感染暴发事件中，MDRO主要来源于ICU，并有逐年增加的趋势[3]。如何有效减缓多重耐药菌的产生，阻断多重耐药菌传播，已引起医学界、政府与社会的广泛关注[2]。[1]SievertDM,Ricks,P,EdwardsJR,etal,Antumicrobial-resistantpathogensassociatedwichhealthcare-associatedinfec-tions:summaryofdatareportedtotheNationalHealthcareSafetyNetworkattheCentersforDiseaseControlandPreven-tion,2009-2010[J].InfectControlHospEpidemiol,2013,34(1):-14[2]黄勋，邓子德，倪语星等.多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识[J].中国感染控制杂志,2015,(1):1-9[3]杨亚红，张浩军，蔡玲.多种干预措施对ICU患者多重耐药菌感染的作用[J].中国感染控制杂志,2017,16(9):881-886主题选定执行《重症监护病房医院感染预防与控制规范》背景第二医院ICU多重耐药菌医院感染占全院的50.55%ICU医院感染发病率高达12.13%注：数据统计时间段为2016年10月-2017年3月[1]贾会学，胡必杰，吴安华，等.多重耐药菌感染干预效果多中心研究[J].中国感染控制杂志,2015,14(8):524-529[2]周静，陶丽，张立萍，薛宏，王朝静（西安市第四医院）.连续4年多重耐药菌医院感染监测及干预效果评价[J].中国消毒学杂志,2016,(4):364-366ICU是MDRO医院感染存在的重要科室ICU患者因高龄、基础疾病、侵入性操作等因素，是医院感染的高危人群相关研究亦显示[1-2]：主题选定我院现状不同科室医院感染分布情况多重耐药菌医院感染科室分布情况执行《重症监护病房医院感染预防与控制规范》背景第二医院国家相继出台规范性文件、发布《多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识》2017年国家卫生计生委印发《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知》2016年国家卫生计生委印发《遏制细菌耐药国家行动计划（2016-2020年）》2015年《中国感染控制杂志》发布《多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识》2011年原卫生部印发《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》主题选定执行《重症监护病房医院感染预防与控制规范》背景第二医院《重症监护病房医院感染预防与控制规范》(以下简称《规范》)中“多重耐药菌感染防控”相关条款6人员管理6.1.2护理多重耐药菌感染或定植患者时，宜分组进行，人员相对固定。6.3患者的安置与隔离6.3.1患者的安置与隔离应遵循以下原则：a)

应将感染、疑似感染与非感染患者分区安置；b)

在标准预防的基础上，应根据疾病的传播途径(接触传播、飞沫传播、空气传播），采取相应的隔离与预防措施。6.3.2多重耐药菌、泛耐药菌感染或定植患者，宜单间隔离；如隔离房间不足，可将同类耐药菌感染或定植患者集中安置，并设醒目的标识。7医院感染的监测7.2应积极开展目标性监测，包括......多重耐药菌监测，对于疑似感染患者，应采集相应标本做微生物检验和药敏试验。具体方法参照WS/T312的要求。10手卫生要求11环境清洁消毒方法与要求12床单元的清洁与消毒要求主题选定相关概念多重耐药菌[1]（Multidrug-ResistantOrganism,MDRO）：主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。多重耐药菌检出率[2]：多重耐药菌检出菌株数与同期该病原体检出菌株总数的比例，每种多重耐药菌分别计算。多重耐药菌医院感染发生率[3]：住院患者发生多重耐药菌医院感染的发病频率，每种多重耐药菌分别计算。多重耐药菌核心防控措施执行率[3]：有效执行多重耐药菌医院感染核心防控措施的检出例次数占同期多重耐药菌检出例次数的比例。[1]多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》（卫办医政发2011〔5〕号）[2]医院感染管理质量控制指标（2015年版）[3]医院感染监测基本数据集及质量控制指标集实施指南（2016版）计算公式×有效执行多重耐药菌医院感染核心防控措施的多重耐药菌检出例次数同期多重耐药菌检出例次数100％MDRO核心防控措施执行率×住院患者中检出特定多重耐药菌的例次数同期住院患者中检出特定细菌的例次数100％MDRO检出率×住院患者中检出导致医院感染的特定多重耐药菌的人数同期住院患者人数100％MDRO医院感染发生率执行《重症监护病房医院感染预防与控制规范》背景第二医院主题选定2多重耐药菌医院感染预防与控制全流程管理计划拟定第二医院020301有效降低重症监护病房MDRO医院感染的发生风险提高重症监护病房全员MDRO核心防控措施执行力提升重症监护病房全员MDRO医院感染防控意识目标多重耐药菌预防与控制全流程管理计划拟定第二医院目标、策略MDRO医院感染发生率↓MDRO核心防控措施执行率↑环境物体表面污染物清除率↑抗菌药物治疗前病原学送检率↑MDRO检出率↓MDRO防控知识测试平均分↑MDRO防控知识知晓率↑多重耐药菌预防与控制全流程管理计划拟定第二医院目标、策略引领多方联动，精细强化组织构架实施闭环管理，完善优化制度流程关注意识行为，全员覆盖教育培训突出综合干预，保证落实防控措施信息手段助力，无缝协同全程监管12345策略3多重耐药菌医院感染预防与控制全流程管理过程第二医院多重耐药菌预防与控制全流程管理过程第二医院组织构架临床科室微生物实验室后勤管理部信息管理部临床药学部护理部医务部医院感染管理部MDRO医院感染多学科协作委员会医院感染管理委员会设立多重耐药菌医院感染多学科协作委员会制定制度检查督导会诊沟通宣传培训合理用药指导信息化监测物资保障检测、监测诊疗、消毒隔离2015年，我院将多学科合作机制（MDT）引入MDRO管理，在医院感染管理委员会内设立MDRO医院感染多学科协作委员会，各部门分工合作，各司其职，并定期召开联席会议。多重耐药菌预防与控制全流程管理过程第二医院制度流程制定全流程管理流程图，并针对各个环节制作分解流程MDRO感染防控保洁流程图规范MDRO管理流程，能够显著提高临床医护人员的警觉性及临床工作效率。MDRO信息提醒流程图MDRO病例网络报告流程图MDRO患者床旁检查流程图多重耐药菌医院感染预防与控制工作流程多重耐药菌预防与控制全流程管理过程第二医院组织架构构建ICU强化MDRO医院感染管理小组（ICT）ICU强化MDRO医院感染管理小组组长：主任副组长：护士长感控医生感控护士临床药师保洁员小组长微生物实验室检验师1.调整ICU感控小组人员结构，组建强化MDRO医院感染管理小组(ICT)。2.ICT运用精细化管理方法，明确责任分工，任务落实到人，全面负责本科室MDRO管理工作。《规范》要求：4.1ICU应建立由科主任、护士长与兼职感控人员等组成的医院感染管理小组，全面负责本科室医院感染管理工作。一、多重耐药菌(MDRO)定义二、临床常见MDRO三、细菌耐药机制四、细菌的抗生素选择性压力五、

MDRO常见的传播途径六、MDRO防控口诀七、临床医护、保洁人员MDRO防护流程八、医技科室为MDRO患者床旁检查流程九、MDRO患者外出检查流程十、MDRO感染防控保洁流程十一、常见MDRO患者的隔离措施0102手册目录制作MDRO防控手册，供医务人员随时查询多重耐药菌预防与控制全流程管理过程第二医院制度流程制作MDRO防控手册多重耐药菌预防与控制全流程管理过程第二医院教育培训制作多重耐药菌全流程管理微视频多轮修订微视频脚本、视频采用动漫形式生动表达多重耐药菌感染与防控措施。组织院内相关专家经过多轮讨论修订，确定脚本及制作细节。针对各类人员多轮次、分层次、个性化培训MDRO培训全院护士全院护理员全院医生构建信息化考核体系，组织全院各类人员考核测试512教育培训系统，线上学习、考核多重耐药菌预防与控制全流程管理过程第二医院教育培训院内培训线上培训和考试系统可满足新形势下医务人员对培训和考核提出的新需求，可使医务人员利用碎片时间在线参加培训和答题，实现自主化培训与考试。多重耐药菌预防与控制全流程管理过程第二医院教育培训开展多重耐药菌暴发应急演练开展个案调查、现场流行病学调查、环境卫生学检测等分析感染源、感染途径，及时采取有效控制措施通过医院感染监测预警系统发现MDRO医院感染聚集性病例积极实施医疗救治，控制传染源、切断传播途径边救治、边调查、边控制、妥善处置[1][1]《医院感染暴发控制指南》WS/T524-20164.4疑似医院感染暴发处置应遵循基本原则院内培训多重耐药菌预防与控制全流程管理过程第二医院教育培训院外培训12个地区345所医疗机构1200余人面对面培训覆盖全省借助微信等新媒体技术，为广大感控人员、医务人员提供科学、规范、准确的相关知识及信息，普及全省感控知识与教育。1234召开吉林省预防医学会医院感染控制分会举办医院感染高级研修班感控专家到全省各级医疗机构现场检查指导感控专家到我院医联体对口医院现场培训指导通过《吉林医院感染咨询平台》QQ群实时在线答疑通过《感控指南针》微信公众平台发布感控资讯通过电话咨询对全省进行技术指导通过各种形式对吉林省各级各类医疗机构进行培训和指导多重耐药菌预防与控制全流程管理过程第二医院防控措施应用品管工具，持续改进防控措施落实

为落实多重耐药菌综合防控措施，我院医院感染管理部联合护理部、医务部、信息管理部与ICU共同组成“滴水不漏圈”，应用品管工具[1-3]，以“降低ICU多重耐药菌医院感染发生率”为主题，构建多团队、多层次、网格化的监管体系，分别制定针对性的有效措施，最终提升医护人员的感染防控意识，保证医疗安全和医疗质量。滴水不漏圈MDRO一、开展多重耐药菌核心防控措施执行情况调查二、开展环境物体表面清洁消毒状况调查三、专项治理抗菌药物治疗前病原学送检率[1]周玉梅，周青山.品管圈在国内ICU感染控制中的应用现状研究[J].中国消毒学杂志,2017,34(8):778-781[2]李晨，刘志忠，谢家兴，等.PDCA循环质量管理模式控制康复医院多重耐药菌感染的效果[J].中国康复理论与实践,2016,22(12):1476-1479[3]殷珺妹，龙莉，杨亚敏，阚志超，田洁，张富玉.PDCA循环在持续改进多重耐药菌管理中的应用[J].现代预防医学,2015,(12):2195-2196，2205多重耐药菌预防与控制全流程管理过程第二医院一、开展多重耐药菌核心防控措施执行情况调查设计调查表1数据收集2发现问题3制定解决方案4逐项落实5经验管理科学管理调查目的：了解ICUMDRO防控措施执行情况调查时间：干预前-2017年1-3月；干预后-2017年7-9月（2017年4月开始采取相应干预措施）调查地点：ICU病房调查对象：干预前后调查时间段内ICUMDRO患者调查用具：根据《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》设计调查表

分3个维度共计24个指标调查方法：个案追踪法现场调查（直接观察+现场提问）防控措施调查结果：（1）MDRO核心防控措施执行率为75.96%。（2）统计分析发现a.接触隔离医嘱开立、b.悬挂隔离标识、c.转运告知、d.清洁消毒工具专用等4项执行率均低于60%。（3）《三级综合医院评审标准实施细则》中要求医院全员手卫生依从率≥95%，重点科室医务人员手卫生正确率100%。本次调查中ICU未达到相应要求。研究证实[1],e.手卫生是标准预防中最重要的措施。多重耐药菌预防与控制全流程管理过程第二医院干预前ICUMDRO核心防控措施执行情况[1]MitchellA,SpencerM,EdmistonCJr,Roleofhealthcareapparelandotherhealthcaretextilesinthetransmissionofathogens:areviewoftheliterature[J].JHospInfect,2015,90(4):25-292.防控措施e.手卫生

d.清洁消毒工具专用a.接触隔离医嘱开立

b.悬挂隔离标识c.转运告知

确定核心防控措施中的干预重点数据来源：干预前——2017年1-3月多重耐药菌预防与控制全流程管理过程第二医院MDRO患者尽量选择单间隔离，如条件不足进行床旁隔离，也可将同类患者安置在同一房间。护理人员相对固定。悬挂接触隔离标识：在床位一览表、病历夹、患者床头或病室门悬挂代表接触隔离的蓝色小手标识。床旁隔离基于MDRO危急值管理制度和流程，医院感染预警系统与检验系统、病区工作站无缝对接，系统一旦捕获检验医师开具MDRO报告，能够确保实时推送MDRO报告至病区工作站，并自动标记蓝色小手接触隔离标识，提示医生开具隔离医嘱。通过网络预警、电话沟通与手机微信群发送报告相结合的方式，使医生作出判断并及时进行干预，显著提高MDRO干预防控措施落实的及时性，有效性。报告方式例数开立医嘱时间min电话提示5618.33±9.56网络预警+电话+微信群提示639.88±4.72接触隔离医嘱开立情况比较单间隔离病区工作站自动标记蓝色小手防控措施a.b.多种方式相结合提示医生查看MDRO报告，提高接触隔离医嘱开立及悬挂标识执行率具体措施：

干预效果：MDRO患者转科通知单多重耐药菌预防与控制全流程管理过程第二医院防控措施MDRO患者转运及外出检查流程图

进一步细化MDRO患者转运及外出检查流程，规范转运路线，制定《MDRO患者转科通知单》。转运前做好充分准备，包括患者准备、用物准备、人员准备等。电话通知接受科室相关信息，并预约合理的转运或检查时间；转运时及转运结束后，按要求实施正确的防护及处置措施。c.制作MDRO患者转运流程图，规范患者转运，提高转运告知执行率数据来源：干预前——2017年1-3月干预后——2017年7-9月干预前后转运告知执行率对比具体措施：

干预效果：对保洁人员进行清洁工作使用专项培训。改变清洁工具颜色，蓝色专用于MDRO患者。保洁人员使用蓝色手套、蓝色抹布、蓝色拖布杆、蓝色拖布头对MDRO患者进行清洁消毒。工具清洁消毒后，干燥保存，继续用于MDRO患者。减少由于人为因素导致的MDRO传播。对患者及家属进行清洁工具专用宣传，由患者和家属监督保洁人员的行为，起到督促作用。

质量控制：加强院科两级监督检查，首先调取MDRO患者名单，查看保洁人员对其床单元进行清洁消毒时，通过清洁工具颜色，能尽快识别清洁工具专用的依从性。

干预效果：

清洁工具专用率由47.83%上升100.00%。多重耐药菌预防与控制全流程管理过程第二医院防控措施d.通过改变清洁工具颜色、加强监督检查，提高清洁工具专用依从性数据来源：干预前——2017年1-3月干预后——2017年7-9月干预前后清洁工具专用率对比具体措施：

干预效果：制定《手卫生专项工作指导方案（2017-2020）》各重点科室，尤其在ICU设立“手卫士”，每周定期在科室内开展手卫生主题宣传、专题培训，营造手卫生文化氛围认知行为增加督导频率，每月开展院科两级，自查、抽查、暗访三位一体的手卫生检查将手卫生检查结果纳入绩效考核，并在院内OA网予以公示全院配置合格率≥80%重点部门配置合格率100%ICU手卫生设施设置和用品配备表感应洗手池洗手液速干手消毒液洗手流程图77197开展MDRO知识及手卫生技能竞赛时间：2017年6月20-30日主题：遏制耐药传播，安全在我手中理念：传递感控文化，凝聚医院力量目的：考察和巩固感控理论知识，锻炼和提升现场应变能力形式：分初赛和决赛两个环节全院63个科室189名选手组队参赛质量控制手卫生设施设置和用品配置多重耐药菌预防与控制全流程管理过程第二医院防控措施e.严格执行《医务人员手卫生规范》，提高手卫生自觉性、主动性和依从率、正确率多重耐药菌预防与控制全流程管理过程第二医院二、开展ICU环境物体表面清洁消毒状况调查防控措施调查目的：了解ICU环境物体表面清洁消毒状况调查时间:干预前-2017年2-3月；干预后-2017年8-9月调查地点：ICU病房调查方法：采用荧光标记法，由感控专职人员使用荧光笔，在清洁消毒前对ICU高频接触的表面进行标记。清洁消毒后，利用紫外线灯跟踪调查，记录环境物体表面污染物清除情况。荧光标记法是客观评价环境物体表面清洁质量与教育干预的定量考核技术。×环境与物体表面污染物清除例次数同期环境与物体表面污染物应清除例次数100％环境物体表面污染物清除率计算公式干预前环境物体表面污染物清除率（荧光标记法）数据来源：干预前——2017年2-3月多重耐药菌预防与控制全流程管理过程第二医院通过改进清洁消毒防控措施及质量控制检查，提高环境物体表面污染物清除率防控措施具体措施：1.制定标准操作规程和建立清洁消毒登记本，并督促严格执行。2.改良清洁消毒方法，采用消毒湿巾进行环境物表清洁消毒。改良后价值：3.制定清洁消毒演练模板，实行现场演练。4.关注高频接触物体表面，对于MDRO患者增加清洁消毒频次。质量控制：每月采用目测法和荧光标记法开展院科两级清洁消毒质量检查。干预效果：2017年8-9月再次调查，环境物体表面污染物清除率由2-3月的73.41%上升至90.17%。提高清洁消毒依从性缩短清洁消毒时间环境物体表面污染物清除率对比干预前后环境物体各个表面污染物清除率对比数据来源：干预前——2017年2-3月；干预后——2017年8-9月多重耐药菌预防与控制全流程管理过程第二医院防控措施研究显示[1]，通过专项整治活动,可切实提升微生物标本送检率。我院连续几年采取绩效量化考核方式，抗菌药物治疗前微生物标本送检率有明显提升。2012年起，医院将其纳入绩效考核管理指标体系，系统自动统计数据，每月OA网公示。ICU作为重点科室，应严格掌握用药指征，规范预防用药，及时留取相应合格标本送病原学检测，尽早查明感染源，实施目标性治疗。具体指标要求如下[2]：总送检率≥70%限制使用级抗菌药物治疗前病原学送检率≥55%特殊使用级抗菌药物治疗前病原学送检率≥85%［1］杨婧，杨蕾，刘姗，等.选择式目标管理提高临床微生物标本送检率[J]中国感染控制杂志,2015,14(5):342-349.［2］国家卫生计生委办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知（国卫办医发[2017]10号）三、专项治理抗菌药物治疗前病原学送检率ICU抗菌药物治疗前病原学送检率比较干预效果：特殊使用级抗菌药物治疗前病原学送检率上升尤为显著，提高12.76%。临床科室可随时登录医院感染监测预警系统，查询本科室抗菌药物治疗前病原学送检明细×使用抗菌药物前病原学检验标本送检病例数同期使用抗菌药物治疗病例总数100％抗菌药物治疗前病原学送检率计算公式数据来源：干预前——2017年1-3月干预后——2017年7-9月具体措施：改善后：A.针对ICU实施MDRO主动监测、目标监测和暴发监测三级防控策略。B.对疑似感染或定植病例及时送检病原学标本，力争有样必采。C.预警系统全程监控住院患者，实时推送疑似感染预警提示至病区医生站，提醒医生关注感染相关客观指标。D.系统可实时自动统计每日各病区MDRO检出情况，供院科两级查询使用。多重耐药菌预防与控制全流程管理过程第二医院全程监管主动监测暴发监测目标监测（1）入科前无感染，不携带MDRO（2）来自本院非MDRO高危科室（3）入科后证实无MDRO定植或虽有定植但在治疗过程中已清除（1）同一类型MDRO2例即应提高警惕，预见是否有流行趋势，查找原因，及时有针对性的督促临床做好预防控制（2）怀疑暴发或疑似暴发，应立即核实，根据核实情况启动“医院感染暴发报告及应急处置预案”（1）入科前已证实MDRO感染或定植患者（2）来自MDRO高危科室（3）有皮肤或黏膜破损，如气管切开、气管插管、深静脉置管或留置导尿管患者一、应用信息化医院感染控制管理模式，采取分级防控策略改善前：（1）病区医生站不能够直接显示MDRO预警，有些医生不能及时查看检验报告，导致干预不及时。（2）病区医生站未与医院感染监测预警系统集成。（3）微生物实验室仅在检验报告中标记MDRO名称及电话沟通，提示方式单一，有时因工作繁忙，不能第一时间提示临床科室。五早——早发现、早诊断、早隔离、早治疗、早预防多重耐药菌预防与控制全流程管理过程第二医院全程监管科室ICT院感科MDTICT应用《MDRO防控措施执行情况评价表》提示逐项防控措施自查并督促落实。感控专职人员根据MDRO统计报表，应用教学式督查方法逐一病例现场质控检查，做中有学，学中夯实。每月一天，多学科协作组采用个案追踪法现场实地考核医生、护士、保洁员落实MDRO防控措施情况，存在问题及时沟通反馈，并以书面形式下发整改通知，追踪整改结果。环环相扣运转有序院感科MDRO现场质控记录临床科室查看提示信息MDT现场个案追踪检查督导二、院科协同交叉现场检查多重耐药菌预防与控制全流程管理过程第二医院全程监管A.根据MDRO质量考核标准，对科室进行月考核，与绩效挂钩。B.微生物实验室每季度发布全院细菌耐药监测结果及预警信息。C.MDRO多学科协作委员会每季度召开联席会议，特殊情况随时召开，院科两级对MDRO感染情况进行总结分析，召开沟通反馈会议，针对薄弱环节进行持续质量改进。三、合理应用数据，持续改进管理质量4多重耐药菌医院感染预防与控制全流程管理成效第二医院重耐药菌医院感染预防与控制全流程管理成效第二医院目标完成情况目标1.有效降低重症监护病房MDRO医院感染的发生风险

ICUMDRO检出率及医院感染发生率均明显降低ICUMDRO检出及医院感染情况趋势图干预前后ICUMDRO检出率及医院感染发生率数据来源：干预前——2017年1-3月；干预后——2017年7-9月重耐药菌医院感染预防与控制全流程管理成效第二医院目标完成情况目标2.提高重症监护病房全员MDRO核心防控措施执行力数据来源：干预前——2017年1-3月；干预后——2017年7-9月干预前后MDRO核心防控措施执行率多重耐药菌医院感染核心防控措施执行率总体提高19.68%。干预后各项防控措施执行率较干预前均有不同程度的提高。接触隔离医嘱开立、悬挂隔离标识、转运告知、清洁消毒工具专用等提高20%以上。手卫生依从率与正确率亦有显著提高。与此同时，MDRO检出率及发病率均明显降低，说明各项防控措施的落实能有效控制MDRO的产生与传播。重耐药菌医院感染预防与控制全流程管理成效第二医院目标完成情况目标3.提升重症监护病房全员MDRO医院感染防控意识010302MDRO防控知识知晓率在医院感染管理部现场质控、多学科协作委员会联合督查中，随机提问医务人员及保洁员MDRO防控知识，相关知识知晓程度明显提高。干预前后ICU工作人员MDRO防控知识知晓情况比较数据来源：干预前——2017年1-3月干预后——2017年7-9月

MDRO防控知识测试平均分全院各科室院感质控小组成员支持和配合开展知识测试，共收集试卷1768份，全院平均分80.16分。62名ICU医务人员全部参加本次测试，参试率100%，64.52%的参试人员答题时间小于15分钟，平均成绩为85.05分，高于全院的平均分。MDRO防控知识测试结果分布图重耐药菌医院感染预防与控制全流程管理成效第二医院目标完成情况目标3.提升重症监护病房全员MDRO医院感染防控意识81分以上占53.79%71-80分占30.15%70分以下占16.0