大型医院巡查

大型医院巡查汇报材料绍兴市妇幼保健院2016.06第二部分贯彻落实“九不准”情况第三部分医院管理第四部分经济管理第一部分反腐倡廉建设第一部分反腐倡廉建设一、反腐倡廉建设工作扎实有效

一是加强体系建设，明确各级责任。医院制定了《推进构建惩治和预防腐败体系2014—2017年实施细则》、《医院党风廉政建设和作风建设实施方案》和《院领导班子责任清单》，建立健全从院长、书记为党风廉政建设的第一责任人，落实“一岗双责”。2015年单独设置纪检监察室，专人负责；分级签订《行风廉政建设目标管理责任书》，将廉政建设纳入医院绩效考核内容，做到与业务工作同研究、同部署、同检查、同落实。

二是加强廉政教育，提升防腐能力。开展形式多样的反腐倡廉宣传教育活动。全年组织中心组理论学习8次；开展廉洁提醒6次；组织60余名中层及以上干部及重点岗位人员赴看守所开展实地警示教育；多次与中层干部及重点岗位人员进行廉洁提醒谈话等，进一步增强党员干部廉洁自律意识。

观看警示教育片实地警示教育

三是加强制度建设，加大制度执行。严格执行中央“八项规定”，严格控制“三公”经费。制定了医院车辆使用管理制度、公务接待工作规定、差旅费报销及会议经费管理等相关制度。成立行风效能建设，行风民主评议，医德考评等10余个组织。

2016年新一届中层干部竞聘后，对院领导、中层干部、主诊医师及重点岗位人员共132人进行廉洁风险防控排查，实现对管理权力和医疗服务廉洁风险的动态监控。二、健全决策机制，实施民主管理

医院认真落实“一把手”末位表态制，重要工作、重大人事等及时通过院周会、院内网公开，接受全院职工监督；对重大问题和重要事项及时由职代会审议通过。

建立院务公开领导体制和工作机制，通过各类会议、院内网院务公开栏、医院官网、电子显示屏等形式向职工和社会公开相关信息。建立内设委员会和工作小组，定期开展工作。多形式院务公开

医院领导班子分工明确，院长不直接分管人事、财务、设备、采购工作。2015年6月，医院根据上级文件精神，对副职领导同一分工超过5年的作出调整，落实设备、药械管理和招标采购领导分开分管，纪委书记不分管人事、财务、基建、招标采购、药剂、设备等规定。

一是强化教育，警钟长鸣。医院高度重视法制教育，组织党员干部职工学习《医疗机构从业人员规范》、《关于进一步深化治理医药购销领域商业贿赂工作的通知》等廉政建设相关文件，结合典型案例开展警示教育。多次召开治理商业贿赂专项、专题研究会，出台《进一步深化治理医药购销领域商业贿赂的工作意见》，人手一份发放抵制商业贿赂主动上交回扣提醒卡。

三、治理商业贿赂，营造清正风气医疗安全法律知识培训

二是落实重点岗位轮岗交流制。加强对重点部门和关键岗位人员的监督，按照市卫计委要求实施财务科长委派制，落实基建、药剂、信息、总务、设备、院办室、人事科等部门负责人轮岗交流制度。2013年、2016年分别对院办室主任、人事科长，药剂科及基建、设备科长等9人次进行了轮岗。中层干部届中考评

三是深化阳光用药工程。制定《深化医疗服务阳光用药工程建设实施意见》并严格执行；开展创新药品集中采购谈判，降价药品共123种，合计67.66万元；对不合格处方进行院内公示和点评；落实药品用量动态监测和超常预警制度，2015年重点药品限量101批次；严格落实反统方软件权限设置管理。

加强用药管理

四是落实医药购销廉洁协议制度；严格执行医药购销领域商业贿赂不良记录审查制度，对院内招标项目均进行不良记录查询。医药购销廉洁协议商业贿赂不良记录审查

医院培育出一批道德模范、最美医生、美丽护士、省巾帼示范标兵等先进人物。开展向先进典型学习的道德讲堂活动，树立党员职工敬业爱岗职业精神，传递正能量。

最美医生

张霖

美丽护士

单燕燕

四、加强医德教育，深化考评制度省巾帼示范标兵

方敏

市级优秀陈丽敏

建立完善医师执业考核制度，健全考核档案管理。制定医德考评制度，实行季度公示，同时重视结果应用，医德考评结果与医务人员的晋职晋级、岗位聘用、评先评优等直接挂钩，真正起到正负向激励作用。（图）

医院通过召开满意度点评会、医德医风查房、出院病人电话回访、第三方社会化满意度测评等形式，收集患者意见建议并有效落实整改。2015年门诊满意度85.06分，出院回访满意度87.87分，2015年在市卫计委组织的第三方满意度测评中我院达87.60分，位居市直医院第三位。

医院坚持以职工为核心，制定出台了医院职工工作制度并动态完善。配有职工食堂，提供多样化的餐饮服务；为外地新职工和规培生安排集体宿舍，为值班人员设立值班公寓。

五、以职工为核心，提升职工满意度学生宿舍楼职工食堂

注重职工职业生涯规划和继续教育工作，制定《在职职工继续教育的规定》，按照规定开展学历教育、初中高级人员学习、进修等继教活动。2015年职工外出学习457人，外出进修49人（赴国外进修9人）。选派人员出国进修参加各级继教班

多方听取职工意见，每月由职工对院领导的德能勤绩廉开展同质化评价。每年召开新职工、医院各界人士和高级知识分子等座谈会，听取建议，做到事事有回音、件件有着落。每年召开职工代表大会，收集职工代表提案并认真落实提案处理工作。新职工座谈会护理工作座谈会老职工座谈会第二部分贯彻执行落实“九不准”一、认真学习“九不准”规范

2014年根据《加强医疗卫生行风建设“九不准”》精神，医院结合实际制定了《关于加强行风建设“九不准”的实施方案》，并将其纳入惩防体系、行风廉政建设目标管理责任书、医务人员行风廉政建设责任书及医德医风考评管理内容。2015年继续组织职工反复学习“九不准”，学习教育覆盖率达100%。

医院建立科学的医疗绩效评价机制和内部分配激励机制，切断病人医疗费用与医务人员收入的利益关系，不向科室或个人下达创收指标，个人收入不与药品收入、医学检查直接挂钩；医院分配方案以工作数量考核为依据。医院制定了《接受公益事业捐赠管理办法》，无违规接受社会捐赠资助、违规发布医疗广告的现象，不存在医院职工参与医药产品、食品、保健品等商品推销活动现象。

二、扎实落实“九不准”规范

所有入院病人均签订《医患公约》，建立索要和收受红包的惩处机制，并接受群众监督。医院认真落实查处违反“九不准”行风案件保送制度，无违反“九不准”案件发生，不存在漏报、瞒报情况。同时，强化举报电话、举报箱等信访管理，积极受理群众信访举报。积极配合有关部门协作深究到底，并报告驻市卫计委纪检组。第三部分医院管理一、切实履行社会责任，深化公立医院改革

一是进一步优化流程，方便病人就医。医院对门诊科室进行合理化、人性化改造，急诊科设专门出入口、医疗和支持区域，保障急危重症病人抢救顺利开展。

畅通绿色通道

合理规划门诊区域

开通网上预约、自助缴费终端、化验单打印终端等功能，试点“先诊疗后结算”模式；门诊开设诊间、电话、网络、自助、微信、窗口6种预约方式，号源100%开放，2015年预约挂号占门诊挂号41.5%，专家门诊预约率79.4%。深化“先诊疗、后结算”开展多形式预约挂号

设立咨询方便门诊、前台服务中心、门诊导医台、读书吧，免费提供测量血压、应急电话、手机充电、老花镜、饮用水、wi-fi服务等多项便民服务。2016年开设住院服务中心，实现入院-出院一体化服务。前台服务中心设立读书吧住院服务中心

二是落实“双降双控”，降低群众医疗费用。严格控制药品及耗材比，对大型检查、特殊检查、特殊用药等事先征得患者或家属同意。制定抗菌药物、抗肿瘤药物、激素类药物、辅助用药临床使用规范及管理办法。2015年药品比率22.61%、抗菌药物占比10.40%、基本药物使用比例39.85%，均达到较理想水平；

加强合理用药

医院仅开设营养门诊和助产士咨询服务两个特需门诊，特需医疗服务收入占医院业务收入比例为5.37%；2015年剖宫产率39.34%，处于全省较低水平。2015年两项均次费用实现零增长。逐年缩短平均住院日，2015年平均住院日6.16天。

缩短平均住院日剖宫产率全省较低

实施临床路径，2015年妇、产、儿、外、新生儿各专业均实施临床路径管理，临床路径病种数21个，有效实施率39.57%。

三是开展优质资源双下沉，实施分级诊疗。与上虞妇幼保健院、诸暨妇幼保健院、马山镇卫生院、东浦镇卫生院持续开展“万名医师支援农村卫生工程”；与马山镇卫生院和袍江医院开展医疗联合建设。

启动医联体建设下基层义诊

医院与阿瓦提县妇幼保健院签署两院医疗合作协议，因地制宜地进行实效性建设；我院儿内科张霖医生出色完成援疆任务，创建阿苏克地区首个县级医院无陪护式新生儿科。建立分级诊疗转诊实施方案，做到无缝对接。

签署合作协议出色完成援疆工作阿瓦提开展现场查房

四是落实重危救治和紧急医疗救援以及其他公共卫生任务。2015接受全市急危重病人转诊456人次；参加绍兴市医疗紧急救治体系建设，制定突发公共卫生事件应急物资目录并储备，接受政府指令完成突发公共事件紧急医疗救援工作以及其他公共卫生任务。

强化应急培训急危重病人转诊

一是加强质量控制，规范医疗行为。医院深入推进“医疗质量安全年”活动，重新梳理、完善，修订切合本院实际的医疗核心制度28项。加强对围手术期管理、新开展的业务技术、危重病人抢救等管理和对重点科室、重点人员、重点时间的关注。

二、加强质量控制，落实安全生产目标

完善医疗质量管理与控制体系，院长为医院医疗质量管理第一责任人，定期开展查房及质控检查，2015年医院在省、市质控联合检查中得到专家们的肯定，其中病历、麻醉、门诊、药事管理工作在全省质控联合检查中受到表扬。加强质控管理

二是以“患者为中心”开展安全医疗活动。尊重落实患者和家属的知情告知权和选择权；制定患者隐私保护制度并落实多项措施；运用QCC、临床路径、流程管理、5S、RCA、FMEA等管理工具持续质量改进。品管圈活动成效显著“一医一患一诊室”就医

开展缩短急诊剖宫产决定手术到胎儿娩出（DDI）持续质量改进项目，Ⅰ类急诊剖宫产DDI时间最短仅9分钟。每年开展全员心肺复苏除颤培训、爱婴医院知识复训、医疗安全培训与教育。DDI持续质量改进心肺复苏除颤培训

三是加强安全医疗防范处理。开展“患者安全目标主题年活动”，建立临床“危急值”报告制度、手术安全核查与手术风险评估制度等。建立医疗事件应急预案，重大医疗过失行为和医疗事故防范预案等，医院无医疗事故发生。健全医院医疗纠纷第三方调解机制健全，严格实行“首诉负责制”。

四是畅通急诊通道，提高救治能力。对急危重症患者畅通“绿色通道”，实行“先救治，后付费”，出急诊医生均为高年资住院医师以上人员，能较好胜任急诊工作。落实首诊负责制，承担院前急救任务。制定急诊预检分诊标准及处置流程，保证及时、有效、正确地对急诊患者实施医疗救治。

五是加强人员培训，规范执业。定期组织全体医务人员学习、掌握、执行国家有关医疗卫生管理法律法规及规章；《医疗机构执业许可证》、《母婴保健技术服务执业许可证》、《放射诊疗许可证》均在有效期内，按规定校验。医院按核准登记的诊疗科目和诊疗技术开展诊疗活动，无超范围现象，无违法、违规发布医疗广告。医务人员执业符合国家有关准入制度，严格按照《医师外出会诊管理规定》从事会诊医疗活动。法律法规知识培训

六是严格执行《医疗技术临床应用管理办法》。建立并落实手术分级与准入管理制度，建立医疗技术管理档案；作为浙江省第二批、第四批妇女儿童基层卫生适宜技术建设牵头单位，在6家联合体中先后推广24项适宜技术取得了明显的社会和经济效益。第四批妇女儿童适宜技术签约仪式适宜技术示范基地验收

七是加强传染病管理工作。组织医务人员进行《传染病防治法》等法律法规和传染病相关知识的培训与考核。落实门诊传染病预检、分诊制度。微生物实验室布局合理，菌毒株保管已实行双人双锁。严格执行食源性疾病监测报告制度。传染病知识常普及预防艾滋病健康知识讲座

八是落实医疗安全（不良）事件报告制度。医院建立医疗安全（不良）事件报告制度与流程，按事件的严重程度和所属类别分4个等级、9类，鼓励职工积极报告。2015年主动上报不良事127起。定期对重大不良事件进行根本原因分析，持续改进。建立输血不良反应监测与报告系统。加强用血管理

《关于修订医疗安全（不良）事件报告制度与流程》

九是完善处方点评制度，规范用药。认真执行《处方管理办法》，门诊处方实行收费前审核，行政时间审方率达100%，2015年医院药事管理获浙江省医院处方管理优秀奖；严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》。加强核对制度安全用药咨询

进一步完善各项药品管理制度，精、麻药品购置、保管严格按规执行；建立临床药师工作与管理制度，配备5名专职临床药师参与临床查房，有专职药师对麻醉科医嘱进行用药审核，积极参与临床药物治疗，保证用药的安全性。

药剂科麻醉药品独立存放健全药品管理

十是加强安全生产。层层签订安全生产目标责任书；重要设施、设备、安全运行良好；消防器材配备齐全，火灾自动报警、自动灭火系统、消火栓等设施配备完好，按要求进行维护和检修，安全标志清晰醒目。

消防设备定期检查

每年组织消防安全培训

落实患者活动场所和坐卧设施安全规范。建立完善各类安全生产应急预案，严格执行毒、麻、精药品保管制度，双人双锁双签名。病房洗手间设置紧急按钮

毒麻精药品双人双锁双签名安全标志清晰醒目

一是开展优质护理。全面推行责任制整体护理工作模式，为患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务，优化门（急）诊服务流程，推行“一站式服务”。

三、优化服务内涵，提升患者综合满意度

开展床旁抚触、床旁沐浴、婴儿智护训练、温馨产房、无痛分娩等品牌服务；组织开展百例优质满意接生评审活动；开展延伸服务，对出院患者进行常规随访、专科随访和专病随访相结合；举办“走进妇保，走近分娩”等各类服务活动。床旁抚触指导导乐陪伴分娩“走进妇保，走近分娩”活动

开设母乳喂养咨询门诊和助产士门诊咨询服务，为孕妇提供产前、产时和产后延续性护理，最大程度地满足孕产妇和婴儿需求，提高了护理满意度。助产士门诊母乳喂养咨询门诊

二是深化志愿服务。持续开展“志愿服务在医院”工作，制作志工招募宣传片，全院共招募志工567人，2015年志工服务时间9488小时，服务189760人次。

主动提供引导、咨询服务志愿服务在行动星级志工表彰会

三是开展健康教育、健康咨询等公益活动。2015年举行“三八”妇女节、“五八”妇保节、“六一”儿童节三场全院性大型义诊活动，参加义诊医生310人次，义诊7247人次；开展院内免费公益课共787期，电话咨询服务6519人次；开展健康教育进“农村、社区、学校、企业及机关”33次，受益2268人次。公益活动丰富多彩健康关爱进社区福利院送健康六一公益活动新手爸妈训练营

四是建立医患沟通制度。制定医患沟通制度，加强对医务人员医患沟通技巧的培训，提高医患沟通能力，构建和谐医患关系。

开展专题讲座

开设手语培训班

五是规范投诉管理。制定患者投诉处理制度，院外网公布投诉电话、地点；投诉接待实行“首诉负责制”。每季度开展安全医疗讨论，有质量分析报告；有医疗安全管理办法，按规执行；投诉管理已纳入医院质量考核内容。医疗投诉及纠纷档案按时归档。

一是加强人才培养和梯队建设。制定实施《青年人才培养规划和实施方案》和《人才发展十三五规划》；每年两次组织医、护、技人员进行“三基”考试，全员达标；建立学科带头人选拔与激励机制，有计划、有步骤地开展重点学科专科技术骨干培训。

四、加强人才学科建设，提升医院核心竞争力

实施学习型医院建设。医院以5年为一个周期，通过提供不同类别、不同层次的培训学习机会，开设院内网络教育平台，实现图书、文献资源升级等举措，树立员工终身学习的理念。采用院内学分制，根据学分对学习情况进行量化，强化考核与奖励机制，持续有效提升员工的综合素质。文献资源升级院内网络教育平台

二是加强住院医师规范化培训。我院为省级住院医师规范化培训基地和国家级基地联合体单位，于2012年9月正式启动新模式住院医师规范化培训。制定《住院医师规范化培训基地管理办法》等规章制度并予以落实；采取竞聘形式选拔教学师资63人。

2015年多媒体示教室正式投入使用，面积140平方米，配备电脑35台；医院临床技能中心面积540平方米，总计投入651.55万，管理制度完善，培训器材、模式达到培训要求。2015年成功承办了浙江省住院医师规范化培训临床技能结业考核考点工作，获好评。多媒体示教室

临床技能培训中心

三是加强科研管理。医院制定切实可行的科研工作五年规划和科教年度计划，科教科及时督促项目负责人按计划进度实施，按时结题。科研档案管理规范。2015年科研立项8项，其中省自然基金项目2项，省科技厅公益性项目2项；科研成果获奖2项。

四是加强学科建设。医院产前诊断学为浙江省省市共建医学扶植重点学科、绍兴市第二批创新团队。妇科学、围产医学、超声医学--妇产科方向、病理学--妇产科方向、新生儿学为市级重点学科，同时做好追踪管理和评估考核。

一是功能任务明确。医院制定明确的五年发展规划，经职工代表大会通过，按规实施。医院核定床位600张，诊疗科目、人员及设备配置均符合三甲专科医院要求；承担着全市孕产妇及新生儿的救治任务；为浙东地区产科专病中心、绍兴市新生儿救护中心、绍兴市新生儿疾病筛查和产前诊断（筛查）质量控制中心。

五、加强科学管理，促进医院可持续发展

二是组织结构健全，规章制度完善。有职代会制度并定期召开，院领导分工明确，职能部门独立设置，有完整的医院规章制度和各级人员岗位职责；有健全的医院组织结构，制定管理问责制并认真落实。

三是加强领导班子能力建设，探索公立医院管理体制。医院领导每年接受相关的卫生法律法规及管理知识培训，明确医院院训、医院使命、医院愿景，并通过向公众征集，制定了医院的院徽、院歌。

院训

：德为先人为本

医院使命

：尊重生命、呵护妇儿

医院愿景：打造技术过硬、服务一流、资源节约、环境友好，省内有影响力和辐射力的妇幼保健中心

医院院歌

：《一路同行》

医院秉承“以病人为中心，以职工为核心”的理念，举办各种工会活动、开展各种先进评比等各种激励措施等。院长将全部精力放在改革与发展上，定期开展行政查房；实行院长任期目标责任制，每年接受市卫计委等部门组织的综合目标责任制考核和公立医院绩效考核。院长行政查房工会活动形式多样健步走活动集体跳绳比赛总结表彰大会拔河比赛

四是建立全员聘用和岗位管理制度。医院建立了符合本院实际的管理、专业技术、工勤技能三类岗位不同等级的《岗位设置和岗位评聘管理实施方案》并组织实施，实行评聘分离，按岗聘用。根据上级文件要求对卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价。建立职工岗前教育制度，每年新入职职工接受系列岗前培训和考核。新职工岗前培训

医院卫技人员与开放床位之比为1.606:1，全院病房护士与开放床位之比为0.402:1；重症医学医师与床位之比0.909:1，护士人数与床位之比2.727:1。

五是落实岗位绩效考核制度，完善内部分配机制。医院建立了较为完善的绩效考核制度，绩效考核指标不仅包括工作数量，还包括医疗服务质量等。医院实行同工同酬。全员参加五大保险，未到退休年龄编外人员均参加五大保险，并执行国家工作人员福利待遇相关政策。第四部分经济管理

认真执行国家财经法律法规等相关制度要求，逐步完善医院财会管理制度体系，现行有《医院财务制度》、《医院会计制度》、等；医院所有收支均统一纳入医院财务管理；加强对专职审计人员的培养和管理，专职审计员、替补审计员、科长均持有审计证；医院严格遵守各项财经纪律，不存在任何“账外账、小金库”，并根据上级部门要求及时进行自查。

医院科学合理编制预算，真实反映财务状况，以收定支、收支平衡，不编制赤字预算；2014年我院作为绍兴市首批实施财政全面预算试点单位，成功实施财务全面预算；定期召开预算分析会议，严格退费流程管理；不存在任何自定收