施工单位安全内业用表

附录B施工单位安全内业用表

表B01工程概况编号:

工程名称

工程地址

姓名

建设单位项目负责人

电话

姓名

施工单位项目负责人

证书编号

姓名

总监理工程师

证书编号

监理单位

姓名

安全监理

证书编号

姓名

勘查单位项目负责人

证书编号

姓名

设计单位项目负责人

证书编号

建设安全

电话

监管部门

地上

建筑面积(m2)结构层数

地下

计划开工日期年月日计划竣工日期年月日

施工许可证编号安全生产许可证号

姓名姓名

技术负责人施工贝

证书编号证书编号

姓名姓名

技术员

现证书编号证书编号

场

安姓名姓名

管质检员

全员证书编号证书编号

理

人姓名姓名

设备员

员

证书编号姓名

姓名姓名

材料贝救护员

证书编号姓名

表B02专项施工方案

编号:

工程名称:

工程地址:

建设单位:

监理单位:

施工单位:

相关人员意见签字日期

编制人

项目技术负责人

施工单位项目负责人

施工单位技术负责人

监理工程师（安全）

总监理工程师

建设单位项目负责人

注：超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案，应有建设单位项目负责人签字。

表B03.专项施工方案会签表编号:

工程名称

施工单位生产计划部门：

负责人（签字）

年月日

施工单位技术（质量）部门：

负责人（签字）

年月日

施工单位安全部门：

负责人（签字）

年月日

施工单位设备部门：

负责人（签字）

年月日

施工单位材料部门

负责人（签字）

年月日

表B04超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专家论证报告编号:

工程名称

总承包单位项目负责人

分包单位项目负责人

分部分项工程名称

专家论证意见（可另加附页）：

结论性意见：口通过；口修改后通过；不通过。

组长（签字）：

年月日

专家一览表

姓名性别年龄工作单位职称专业签字

总承包单位（盖章）：年月日

表B05安全技术交底总目录编号:

工程名称施工单位

序号安全技术交底名称（部位）交底人交底日期接受交底班组（工种）

注：施工单位技术人员填写

表B06分部（分项）工程安全技术交底记录编号:

工程名称

分部（分项）工程名称

交底时间年月日形象进度

交底部位工种

交底内容:

交底人（专业技术员）（签字）：

安全员（签字）

项目负责人（签字）：

接受

交底

人签

名

注：本表由施工单位技术员填写;监理机构、项目部、班组各一份；交底、接受交底人必须本人签字。

表B07项目部（周）安全检查记录（通知单）编号:

工程名称

检查人员检查时间年月日

存在问题及隐患：

整改措施：

整改责任人（签字）：

年月日

复查意见：

安全员（签字）：

项目负责人（签字）：

监理工程师（安全）（签字）：

年月日

注：本表由项目安全员填写，每周检查一次。

表B08项目部安全会议（活动）记录编号:

时间年月日时主持人及职务

地点记录人

参加人员

会议（活动）内容：

注：本表由项目部项目负责人组织，安全员记录，每周至少一次安全例会。

表B09项目部安全教育记录

教育时间：年月日编号:

项目部教育：是新工人被分配到项目以后进行的安全教育（安全教育具体内容参照“条文说明”编写并打印附后）

序号姓名性别工种身份证号码受教育人签字

注：本表由项目部安全员填写。

表B10班组安全教育登记表

教育时间：年月日时编号:

班组教育：是新工人被分配到班组以后进行的安全教育（安全教育具体内容参照“条文说明”编写并打印附后）

序号姓名性别年龄工种身份证号码受教育人签字

注：本表由班（组）长填写。

表B11特种作业人员登记表编号:

进场离场

序号姓名工种证书编号证书有效期

时间时间

注：本表由项目部安全员填写；附特种作业人员操作资格证复印件。

表B12班组安全活动记录编号:

作业部位

实际人数人出勤人数人

（区域）

施工部位、作业内容都有哪些危险因素，天气及环境影响，应遵守那些安全规程及制度，采取什么安全防护

记录提示

措施和注意事项

工作

内容

及安

全活

动内

容

发现

问题

处理

意见

处理

结果

记录人:班组长：日期：年月日

注:本表可兼做《班组安全检查记录》

表B13施工现场生产安全事故登记表编号:

发生时间：

发生地点：

事故类型：口高处坠落口物体打击口起重伤害口坍塌

□触电口机械伤害□车辆伤害口中毒和窒息

口火灾和爆炸□其他类型，具体是：

人员伤害情形：

事故简要经过:

事故初步原因:

工程项目名称：

建设单位名称：

项目负责人：

施工总承包单位名称：

法定代表人：

项目负责人：

施工专业承包单位名称:

法定代表人：

项目负责人：

监理单位名称：

法定代表人：

总监理工程师：

注：本表由项目部安全员填写，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。

表B14建设工程重大危险源监控登记表

单位：编号：

工程名称日期年月日

建设单位

施工单位

监理单位

可能造成的危害

序号重大危险源类别监控措施责任人

时间后果

注：1、本表由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位、建设行政主管部门各存一份

2、公示牌的尺寸为：宽1.8mX高1.0m,底边距地不得低于1.2m。

3、公示牌采用可擦写的白板，固定文字采用蓝色电脑刻字粘贴，经常变动文字可采用手写方式，字迹清楚、字体工整。

4、公示牌设立在作业区人员出入口处等显著位置，要坚固、抗风、防雨。

表B15安全生产隐患台帐（排查）编号:

隐患名称隐患中类

排查人员姓名发觉时间

隐患所在部门隐患具体地点

隐患简介

（包括隐患照片）

形成原因及危害

隐患种类所属类别上报系统时间

处理建议或意见

备注

注：隐患种类分为一样隐患或重大隐患；所属类别分为火灾隐患、特种设备隐患和其他隐患。隐患中类共24种，如：资质证照

或安全生产治理机构及人员等（见隐患排查内容说明表）。

表B16施工现场应急救援组织机构编号:

总指挥电话：

副总指挥电话：

副总指挥电话：

各组长电话：

公司分管安全领导电话:

公司安全治理机构电话:

行业监管部门电话：

急救中心电话：

消防部门电话：

有关部门电话:

表B17建设工程施工阶段安全生产标准化自评表编号:

工程名称建设单位

施工单位监理单位

项目经理安全员评定日期

建筑面积Gift工程造价

结构层次形象进度

（万元）

工程安全生产标准化自我评定（可附页）：

安

全

评定负责人（签字）：

自

检

年月日

评

施工单位意见：

定

情

形

项目负责人（签字）：施工单位（公章）

年月日

监理单位意见：

总监理工程师（签字）：监理单位（公章）

年月日

建设单位意见：

项目负责人（签字）：建设单位（公章）

年月日

注：1、安全自检按《吉林省建筑施工现场标准化治理达标考核办法》（吉建管（2014）4号）评定。

2、本表由施工单位填写，监理单位对自检情形进行审核;

3、本表一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。

表B18施工现场重点部位消防登记表

年月日编号:

工程名称：

消防器材配备情形

序号重点部位责任人

灭火器沙箱消防水桶消防锹其他

项目技术负责人（签字）

安全员（签字）监理工程师（安全）（签字）

注：本表由项目部安全员填写，监理单位、施工单位各存一份。

表B19用火作业审批表编号:

工程名称

申请用火单位动火人

动火作业级别及种类（用

动火部位

火、气焊、电焊等）

由年月日时分起

动火作业起止间

至年月日时分止

动火原因，防火的主要安全措施和配备的消防器材：

监护人（签字）：申请人（签字）：

年月日

审批意见：

项目负责人（签字）：

年月日

注：本表由动火人填写，监理单位、施工单位存一份；用火证当日有效，变换用火部位时需重新申请。

表B20扣件式钢管（单、双排/满堂）脚手架搭设验收记录编号:

项目名称

搭设部位身度跨度最荷载

搭设班组班组长

操作人员持证人数证书符合性

专项方案编审程序符合性安全技术交底情形

进场前质量验收情形

脚手架材质、规格与方案的符合性

材料使用前质量挑选情形

外观质量检查情形

检查内容答应偏差（mm）方案要求（mm）实际情形（mm）符合性

立杆垂直度WH/500±100

纵向（三跨）水平度±20

同跨相邻纵杆水平度±10

表面

排水

基础

垫板

立杆底座

纵向间距

横向间距

竖向接长位置

纵、横向水平杆设置

纵向接长位置

水平杆纵向步距

横向步距

扣件拧紧扭力矩情形

拐角处设置情形

横向斜支撑

其他部位

续表B20

垂直纵、横向设置

剪刀撑

水平向设置

连墙件设置

扫地杆设置

立网和护栏设置

层间架体内防护

防护作业层与建筑物之间防护

脚手板设置

挡脚板设置

坡度

通道

宽度

踏步（防滑条）设置

设置

安全防护

其他

搭设单位：使用单位：

现场负责人（签字）：现场负责人（签字）：

年月日年月日

总包单位：监理单位：

项目技术负责人（签字）：监理工程师（安全）（签字）：

项目安全员（签字）：总监理工程师（签字）：

项目负责人（签字）：

年月日年月日

注：1、本表由施工单位技术人员填写，监理单位、施工单位各存一份。

2、承重架施加荷载前验收。

3、房屋建筑工程防护架每层验收一次，不大于3步。

4、其它防护架体按专项方案验收。

表B21碗扣式钢管脚手架搭设验收记录编号:

项目名称

最大

搭设部位高度跨度

荷载

搭设班组班组长

操作人员

证书符合性

持证人数

安全技

专项方案编审

术交底

程序符合性

情形

进场前质量验收情形

脚手

材质、规格与方案的符合性

架材

使用前质量挑选情形

料

外观质量检查情形

答应偏方案要

检查内容实际情形(mm)符合性

差(mm)求(mm)

立杆垂直度WH/500±100

水平杆水平度±10

垂直度±5

可调托座插入立杆深度2

-5

150

可调垂直度±5

底座插入立杆深度2150-5

表面

基

排水

础

立杆垫板

纵向间距

横向间距

水平杆纵、横向水平杆设置

纵向步距

横向步距

碗扣紧固情形

拐角处设置情形

斜杆当架高大于24m时，水平斜杆设

置情形

续表B21

垂直纵向设置

剪刀撑

垂直横向设置

（八字撑）

水平向设置

连墙件设置

扫地杆设置

立网和护栏设置

层间架体内防护

防护作业层与建筑物之间防护

脚手板设置

挡脚板设置

坡度

通道宽度

设置踏步（防滑条）设置

安全防护

其他

搭设单位:使用单位:

现场负责人（签字）:现场负责人（签字）:

年月日年月日

总包单位：监理单位：

项目技术负责人（签字）：监理工程师（安全）（签字）：

项目安全员（签字）：总监理工程师（签字）：

项目负责人（签字）：

年月日年月日

注：本表由施工单位技术员填写，监理单位、施工单位各存一份。

表B22门式钢管脚手架搭设验收记录编号:

项目名称

最大

搭设部位高度跨度

荷载

搭设班组班组长

操作人员

证书符合性

持证人数

专项方案编审安全技术

程序符合性交底情形

脚进场前质量验收情形

手

材质、规格与方案的符合性

架

使用前质量挑选情形

材

料外观质量检查情形

答应偏差方案要求

检查内容实际情形(mm)符合性

(mm)(mm)

表面

地基

排水

与

垫板

基础

底座W200

门架门架立杆与底座轴线偏差W2.0

安装上下根门架立杆轴线偏差W2.0

每步架h/500±3.0

垂直度

整体h/500±50

一跨距内两根门架高差±5

水平度

整体±100

与工程建筑结构连接坚固

连墙件

水平间距±300

垂直间距±300

与门架横杆距离W200

间距±300

剪刀撑

与地面的倾角

续表B22

水平加固杆设置

作业层脚手板铺设孔洞W25

施工层防护栏杆、挡脚板设置

安全平网、密目网设置

扣件拧紧扭力矩

纵横向扫地杆距底座高度W200

扣件规格与连接钢管外径匹配

通道设置

其他

搭设单位:使用单位:

现场负责人（签字）:现场负责人（签字）:

年月日年月日

总包单位：监理单位：

项目技术负责人（签字）：监理工程师（安全）（签字）：

项目安全员（签字）：总监理工程师（签字）：

项目负责人（签字）：

年月日年月日

注：本表由施工单位技术员填写，监理单位、施工单位各存一份。

表B23悬挑式脚手架搭设验收记录编号:

项目名称

最大

搭设部位高度跨度

荷载

搭设班组班组长

操作人员持证

证书符合性

人数

专项方案编审安全技术

程序符合性交底情形

进场前质量验收情形

脚手

材质、规格与方案的符合性

架材

使用前质量挑选情形

料

外观质量检查情形

答应偏方案要求

检查内容实际情形(mm)符合性

差(mm)(mm)

立杆垂直度WH/500±100

纵向(三跨)水平度±20

同跨相邻纵杆水平度±10

截面高度

固定段与悬挑段长度比

悬挑

与建筑结构的梁板固定

钢梁

每根钢梁外端钢丝绳设置

钢梁间距

纵向间距

立杆横向间距

竖向接长位置

纵、横向水平杆设置

水平

纵向接长位置

杆

纵向步距

横向步距

扣件拧紧扭力矩情形

竖向拐角处设置情形

斜杆其他部位

续表B23

剪刀

垂直纵、横向设置

撑

连墙件设置

扫地杆设置

立网和护栏设置

架体内防护

层间

作业层与建筑物之间防护

防护

架体底层满铺竹芭或其他材料防护

脚手板设置

挡脚板设置

坡度

通道宽度

设置踏步（防滑条）设置

安全防护

其他

搭设单位：使用单位:

现场负责人（签字）：现场负责人（签字）：

年月日年月日

总包单位：监理单位：

项目技术负责人（签字）：监理工程师（安全）（签字）：

项目安全员（签字）：总监理工程师（签字）：

项目负责人（签字）：

年月日年月日

注：本表由施工单位技术员填写，监理单位、施工单位各存一份。

表B24高处作业吊篮安装验收记录编号:

项目名称

搭设部位高度跨度

搭设班组班组长

操作人员

证书符合性

持证人数

专项方案编审安全技术

程序符合性交底情形

进场前质量验收情形

材质、规格与方案的符合性

工具

设备

使用前质量挑选情形

外观质量检查情形

检查结果

序号检查项目检查标准

方案实测符合性

悬挑机构的连