医院感染控制-WS310.2-2016标准实践-江西省人民医院案例

江西省人民医院案例夯实标准砥砺前行医院感染控制WS310.2-2016执行标准背景PART01执行标准计划执行标准过程执行标准成效执行标准总结目录PART02PART03PART04PART05PART01执行标准背景执行标准背景---机构简介

我院由美国卫理公会于1897年创办，是省卫计委直属的集医疗、保健、科研、教学和体检于一体的大型“三级甲等”综合性公立医院，今年是建院120周年。医院现有实际开放床位1646张。拥有PET/CT及回旋加速器、四维螺旋双源CT及高能医用直线加速器、3.0核磁共振、飞秒激光和准分子激光系统、数字减影大C臂机、ECT、OCT等具有世界先进水平的现代化医疗设备。神经内科专业为“国家临床重点专科”。心血管介入、眼科、器官移植科、病理科、整形颌面外科（唇腭裂）专业、老年医学科和胸腺肿瘤外科为“全省医学领先专业”。呼吸内科、消化内科、心内科、ICU和护理专科为“省级临床重点专科”。眼科、临检中心、病理科、肾病学、冠心病介入和省健康管理（体检）为全省医疗质量控制中心。CSSD团队33人主任护师2人江西省护理学会消毒供应中心专业委员会副主任委员中华护理学会第25届消毒供应中心专业委员会委员中华护理学会第26届消毒供应中心专业委员会委员中国医学装备协会医用洁净装备工程分会医院感染专业委员会常务员中国心胸血管麻醉学会围术期感染控制分会常务委员江西省护理学会第十六届理事会理事中国医院协会后勤管理专业委员会医院洗涤消毒学组副组长主管护师8人副主任护师2人护师6人技术工人3人护士2人普通工人10人执行标准背景---优秀管理团队执行标准背景---优秀管理团队温馨和谐的大家庭执行标准背景---专科护士（11人）执行标准背景---科室优势

医院消毒供应中心于2008年率先在江西实行了集中供应，同时也是最早执行2009年版消毒供应中心行业标准的医院，根据标准内容修订完善了各项规章制度和操作规程，保障了医疗质量安全，得到了临床科室的好评，推动了全省消毒供应中心的快速发展，但通过8年的运行，外来医疗器械的管理仍然存在一些问题和不足，是行业领域内的重点、难点。

2009年4月1日国家卫计委首次颁布消毒供应中心三个行业标准

选项2017年医院占比(%)未处理直接取走7%手术室清洗后取走40%CSSD清洗后取走20%CSSD清洗消毒后取走30%其他3%

在2017年的江西省180家二级甲等以上医院调查结果中可以看到：在处理流程上，仍有7%的医院器械使用后未处理直接取走，40%的医院未经CSSD处理而直接由手术室简单清洗后取走，存在极大感控风险！目前医院手术使用后的外来器械经以下哪种处理后才交给厂商取走？江西省外来医疗器械相关数据调研PART02执行标准计划执行标准计划---执行标准的目标【目标】按照国家卫计委颁布的消毒供应中心三个行业标准为准则，修订或制订相关制度、职责及操作流程，严格按标准流程执行，提高消毒供应中心外来医疗器械处理质量。加强学习：加强消毒供应中心行业标准培训确保人人掌握。抓住重点：针对重点器械，重点环节制定相应的培训计划。重视内涵：每周一次业务学习，采取多媒体授课和现场培训的形式，认真贯彻行业新标准。大力落实：严格遵循行业新标准，规范管理，修订各项管理制度、职责和操作规程。执行标准计划---执行标准的策略清洗器械处理流程灭菌分类消毒干燥检查保养储存发放包装回收执行标准计划---执行标准的策略注重细节

把握过程

严按流程

加强此重点环节的质量控制，信息登记详细、具体，并准确录入信息系统PART03执行标准过程

PDCA又叫戴明环，包括质量计划的制订、实施、检查、改进的过程，它是全面质量管理所应遵循的科学程序。经科室质控小组讨论后决定采取PDCA对外来医疗器械用后处理不规范进行改进。质量管理方法—PDCA

骨科发展迅速，外来医疗器械使用日益频繁，因其种类繁多、结构复杂、专业性强、涉及部门及环节众多等特点，风险极高，外来器械用后处理不规范是尤其值得关注的问题。PDCA—P：计划WS310.24.7-2016

明确规定：外来医疗器械使用后应经消毒供应中心清洗消毒后方可交还。PDCA—P：计划外来医疗器械用后处理不规范PDCA—P：计划WhatWhyHowWho决策判定WhenWhere主题重要原因对策拟定负责人可行性效果性自主性总分实施日期地点规范外来医疗器械用后处理相关知识培训少增加培训频次和培训时间

胡国风34333097

是7月6日起消毒供应中心手术室未杜绝器械商私自带离使用后器械手术室工作人员应加强监督，层层把关

黄自珍33273090

是7月6日起手术室监管不到位相关职能部门应加强沟通与协调

徐带琴30323092

是7月6日起手术室消毒供应中心外来器械厂商重点加强培训与沟通，提高认识

刘伟35302590

是7月6日起消毒供应中心

多部门联合管理强化职能部门在外来医疗器械管理中的职责，加强检查，要求外来器械使用后必须返回消毒供应中心清洗消毒后方可带离医院。PDCA—D：执行明确各部门的职责，制订相关部门职责

修订外来医疗器械相关制度流程（1）植入物准入流程（2）行政质量管理（3）外来器械和植入物流转管理PDCA—D：执行多部门联合管理与手术室达成共识，杜绝感染风险，外来医疗器械使用后手术室护士禁止器械供应商直接带离医院守住源头外来器械商如果擅自将使用后器械带离医院，第一时间反馈院感科和质控科，并给予主刀医生、站台护士相应处罚奖罚分明及时将外来医疗器械擅自带离医院的公司名称反馈给设备管理科，劝说三次无效的立即终止合同，停止使用上报职能部门PDCA—D：执行多部门联合管理邀请外来医疗器械商参观学习消毒供应中心手术器械处理流程，提高专业认识。邀请外来医疗器械商亲身实践，增强风险意识。23123与外来医疗器械商加强沟通、协调PDCA—D：执行建立消毒供应中心与外来器械商的微信交流群，做到有问题及时沟通，第一时间解决。江西省人民医院消毒供应中心执行措施01OPTION建立外来器械管理团队03OPTION

实践02OPTION优化流程PDCA—D：执行建立外来医疗器械工作小组各司其职

外来医疗器械工作小组分工回收清洗岗回收时应详细记录手术相关信息、供应商信息、送达时间、器械数量、品种、灭菌方式、特殊器械的处理指引等信息。严格按操作流程清洗，选用合适的清洗方式，确保清洗质量合格。检查包装岗认真检查器械的清洗质量与功能状态，确保清洗质量合格，功能完好。按标准流程进行器械装配、包装，认真执行查对制度。PDCA—D：执行设置一名外来医疗器械沟通护士，搭建沟通桥梁PDCA—D：执行OR专科护士CSSD外来器械管理护士外科医生沟通的纽带—专科器械护士

沟通的作用—重要沟通的基础—信任共同的目标—一致沟通协作制定详细的外来医疗器械管理制度、处理流程PDCA—D：执行持续做好外来医疗器械专岗培训PDCA—D：执行消毒供应中心实行“首接负责制“

为了降低感染风险，经科室质控小组讨论后决定实行外来医疗器械“首接负责制”：临床科室预定的外来医疗器械由第一时间接收的专岗护士全程负责，通过信息系统进行实时追踪，如发现该器械使用后未返至消毒供应中心清洗消毒，则第一时间电话追查器械供应商，真正落实到位。PDCA—D：执行

与信息工程师沟通后，在信息系统中增加外来医疗器械返洗记录功能，手术室人员对器械预处理后传至消毒供应中心，科室接收人员根据交接登记单与厂家人员共同清点，无误后扫描包外条形码，录入信息系统，完成清洗、消毒环节在系统中点击确认后方可返还器械厂商，实现“闭环管理”。实施信息追溯“闭环管理“存储发放使用管理配包打包灭菌审核回收分类清洗消毒追溯PDCA—D：执行质控小组加强督导

科室质控小组和区域组长加强监督，定期与不定期的检查，如发现未提供器械说明书的一律拒绝接收！PDCA—C：检查PDCA—C：检查用信息系统查询未返洗的外来医疗器械

外来医疗器械专岗护士定期在信息系统中查询使用后未传至消毒供应中心返洗的器械，如有则及时与相关人员取得联系，清洗消毒后交还器械商。

选项PDCA实施前外来医疗器械返洗情况(%）PDCA后外来医疗器械返洗情况(%）比较未处理直接取走7%3%手术室清洗后取走40%16%CSSD清洗后取走20%8%CSSD清洗消毒后取走30%71%其他3%2%PDCA实施前PDCA实施后PDCA—D：效果

项目PDCA实施前外来医疗器械清洗合格率(%）PDCA实施后外来医疗器械清洗合格率(%）清洗合格率88.496.7PDCA—D：效果PDCA—D：效果标准化类别：流程改善提升培训效果√临床路径1名称：规范外来医疗器械用后处理文件编号：JXSRMYYCSSD—52主办部门：消毒供应中心1）加强消毒供应中心工作人员的专业知识培训，定期开展外来医疗器械专题内容的学习，采取多媒体授课、现场提问或考试等多种形式进行。2）建立外来医疗器械工作小组和一名外来医疗器械沟通护士，人员相对固定。3）消毒供应中心实行“首接负责制”，落实到位。4）加强部门之间沟通与协调，联合管理。5）运用信息系统实现闭环管理，防止纰漏发生。6）CQI小组成员进行不定期的检查，加强督导，严把质量关。7）加强风险教育，重视环节控制管理。修订次数：第三次

核定人

李淑玲

审查人

胡国风

起草人

黄自珍修订时间：2017年10月13日试行日期：2017年9月11日PART04

执行标准成效执行标准成效--提高了团队科研水平

通过认真学习行业标准，科室团队的科研水平得到提高，近五年立项并结题的省科技厅和省卫计委的课题6项，完成论著4本、论文45篇，与外来医疗器械管理相关课题、论文如下：作者

课题论文李淑玲风险管理在外来医疗器械管理中的应用，编号：20161012，第一主持，已结题1.风险管理在外来医疗器械管理中的应用，《中国老年保健医学》，2016.14（4）2.外来医疗器械风险管理浅议《当代医学》2016，22（36）：18-19胡国风图文并茂的操作指引在外来器械风险管理中的应用《当代医药》，2015.21（10）：14黄自珍PDCA法在外来医疗器械管理中的应用，正在发表中，并在2017年中华护理学会消毒供应中心年会上大会交流执行标准成效--传经送宝

共举办了8期全国继教培训班和2期省级继教培训班，采取“走出去，引进来”的策略，聘请全国各地知名专家授课，针对国家颁布的行业标准相关内容重点培训，为全国各地的学员们“传经送宝”，学员们好评如潮。执行标准成效--传经送宝

举办的多期培训班中，有2期外来医疗器械专题，授课内容丰富多彩，学员们纷纷表示受益匪浅。执行标准成效--传经送宝精心的课程安排执行标准成效--专业价值受肯定

我院消毒供应中心自2008年集中供应以来，共接待参观累计1600余人，免费两周实践培训达500余人，在控制院内感染方面起到了举足轻重的作用，强有力的推动了全省消毒供应中心的快速发展，得到了省卫计委和院感质控中心的一致好评！！！执行标准