【医院管理分享】：软式内镜清洗消毒技术规范标准-无锡市第二人民医院实践

实践案例：无锡市第二人民医院软式内镜清洗消毒技术规范标准执行标准背景执行标准计划执行标准过程执行标准总结执行标准成效目录胃镜清洗消毒流程展示01PARTONE执行标准背景目录执行标准背景——无锡市第二人民院简介

执行标准背景——无锡市第二人民院简介

无锡市普仁医疗集团床位：2354占地面积：10.5万m2无锡二院南院区（床位：1400）无锡二院东院区（床位：354）无锡五院（床位：600）心血管病诊治中心眼科医学中心皮肤免疫医学中心神经疾病医学中心肿瘤治疗中心三甲传染病医院（筹）执行标准背景——无锡市第二人民院简介

2016年无锡二院（南院区）主要运行数据：门急诊工作量180.57万同比增加4.5万人次（增幅+2.56%）出院病人4.8万人次同比增加0.38万人次（增幅+8.6%）平均住院天数8.9天

住院病人手术例数20225例四级手术例数7725例危重病人比例数30%实际完成床日数46.6万个医院总收入12.5亿元一、消化内科

是江苏省临床重点专科，在市内最早开展经内镜逆行胰胆管造影（ERCP），去年内镜下黏膜剥离术（ESD）完成近百例，内镜黏膜下肿瘤挖除术（ESE）、经口内镜下食管括约肌切开术（POEM）和内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术（STER）省内领先。胃镜下食道静脉曲张套扎和硬化剂/组织胶注射术在无锡唯一开展。执行标准背景——消化内科及内镜中心简介执行标准背景——消化内科及内镜中心简介二、消化科内镜医师团队消化内镜中心更拥有全市首屈一指的内镜诊疗团队，是全市最早开展消化内镜诊治的团队之一。内镜中心的龚镭主任医师和金士毛主任医师分别担任市医学会消化内科分会和消化内镜分会的主任委员，引领市消化内镜诊治的发展，并培养出了一支技术精湛、团结协作、创新发展的医护技术梯队。三、消化内镜中心实行点名检查制度

消化内镜中心不断创新服务流程，实行点名检查制度，设立以五位专家名字命名的工作室，包括擅长消化系统危重疑难疾病诊治及消化内镜诊疗的龚镭工作室，在上消化道出血、重症胰腺炎、消化道肿瘤等有较深造诣的金士毛工作室；主攻消化道肿瘤的早期诊断与微创治疗的王小云工作室；擅长多种消化内镜诊疗技术的唐学军工作室以及具有丰富的内镜诊疗操作经验的谈春晓工作室。病人可以根据自己的需求，选择自己心仪的专家进行检查。执行标准背景——消化内科及内镜中心简介执行标准背景——执行标准的基础条件一、消化内镜中心环境

随着医院的飞速发展，消化内镜诊疗中心也日益壮大。无锡二院（南院区、东院区）均拥有独立的消化内镜中心，包括麻醉评估室、麻醉恢复室、清洗消毒室、储镜室，共拥有9个独立的内镜诊疗室、1个超声内镜室、1个ERCP内镜室。总面积达1500m2。二、消化内镜中心人员

消化内镜中心拥有专职的内镜诊疗医师5名；护理人员15名，其中本科10名、大专2名、中专3名；窗口协助登记1名；专职内镜清洗消毒员4名，且经培训合格取得院内准入。执行标准背景——执行标准的基础条件三、消化内镜中心设施、设备1、消化内镜中心拥有从污到洁的清洗消毒室4间：均配套有手工清洗消毒用的清洗槽、漂洗槽、消毒槽、终末漂洗槽、全管道灌流器及清洗和充气计时显示器、各种内镜专用清洗刷、压力水枪和气枪、测漏仪及测漏显示器、内镜及附件运送车、低纤维絮且质地柔软的一次性擦拭布及垫布、非手接触式洗手池；超声清洗器；2、符合GB30689规定的内镜自动清洗消毒机3台；3、双门储镜柜7个，可同时储存70根消化内镜；4、消化内镜：普通胃镜30根，普通肠镜20根，大探头超声内镜3根、双气囊推进式小肠镜1根、十二指肠镜3根、治疗胃镜2根，治疗肠镜1根，ERCP用C臂机1台。执行标准背景——执行标准的基础条件四、消化内镜中心清洗消毒室的耗材1、动力泵、清洁压缩空气、符合GB5749规定的自来水和纯化水、灭菌注射用水；2、低泡、去除生物膜的医用清洗剂：多效酶；3、医用润滑剂；4、消毒剂：邻苯二甲醛（OPA）；消毒剂浓度测试纸；5、灭菌剂：过氧乙酸（PAA）；6、干燥剂：75%乙醇；五、消化内镜中心清洗人员防护用品：防水隔离衣、医用口罩、防护面罩、帽子、手套、专用防护鞋。02PARTTWO执行标准计划目录执行标准计划——执行标准的目标、策略一、执行标准的目标：同质化1、对负责软式内镜清洗消毒技术的人员，上岗前的理论及操作培训和考核要求一致；2、消化内镜中心、气管镜室、喉镜室，各种软式内镜清洗消毒，执行新版《软式内镜清洗消毒技术规范》（WS507-2016）一致；3、消化内镜中心、气管镜室、喉镜室，拥有清洗消毒工作站一致；4、每一条软式内镜清洗消毒的方法、流程一致；5、定期的知识更新培训一致；6、设施设备日常维护制度一致。执行标准计划——执行标准的目标、策略二、执行标准的策略1、院感科负责对新版《软式内镜清洗消毒技术规范》（WS507-2016）标准的解读，以及培训与考核；2、科室对清洗消毒流程进行更新，院感科负责把关；3、设备科、总务科负责对新版标准中要求的设施、设备提供支持；4、科室负责落实新版标准的执行；5、院感科、护理部负责对新版标准执行的质量监管。目录执行标准过程03PARTTHREE执行标准过程——执行流程、内容等一、培训与考核1、年初院感科接到新版《软式内镜清洗消毒技术规范》（WS507-2016）标准后，自学与外派学习相结合，研读理解新版标准的要求，并找出与新版标准的差距之处，制定新版标准培训计划；2、院感科牵头，与设备工程师一起，对相关科室的管理者、协助内镜诊疗的护士、内镜清洗消毒人员进行分层次培训，包括内镜及附件的清洗、消毒、灭菌的知识与技能；内镜的构造及保养知识；清洗剂、消毒剂及清洗消毒设备的使用方法；标准预防及职业安全防护原则和方法；医院感染预防与控制的相关知识；3、院感科负责对相关人员的考核：管理者理论和操作考、协助内镜诊疗的护士理论考；内镜清洗消毒人员进行操作技能考核。85分以上为合格。执行标准过程——执行流程、内容等二、梳理完善科室制度、职责、操作流程、考核评分表

护理部、院感科、大科指导科室修改各项制度、职责、流程考核评分表：包括岗位职责，清洗消毒人员职责，消化内镜中心护理工作制度、管理制度，清洗消毒间工作制度，诊查室工作制度，门诊、住院病人内镜检查流程，无痛内镜检查流程，内镜治疗流程，ERCP工作流程，防护用品使用规范，内镜中心运送标本流程，取用胃肠镜的流程，胃肠镜清洗消毒技能考核评分表；内镜清洗消毒登记；三、更新完善科室设施设备，专人负责1、更新了纯化水、压力气枪等、增添了新的清洗消毒工作站、储镜柜、胃肠镜等；

2、设立专人负责内镜中心设备的维护和定期检修，并建立设备维护档案；院感科设立专人负责内镜清洗消毒操作流程的指导，并建立院感现场指导档案。执行标准过程——执行流程、内容等四、科室质量管理1、护理部成立三级质控网络：护理部→大科→科室护理质量及新规范执行的依从性进行督查；2、科室成立QC质量小组对质量进行监控，对科室的日常护理工作及内镜清洗消毒操作规程、标准预防以及职业安全防护等工作落实，进行督导；执行标准过程——执行流程、内容等五、对胃肠镜采样的管理要求1、疾控中心/卫生监督所每年2次进行胃肠镜抽检采样；2、院感科每季度对全院高位科室进行抽检采样；3、本科室每季度对内镜、物表、手卫生、水、消毒液等进行生物学采样监测。内镜的监测采用轮换不同编号的采样方式，确保一年内，所有使用中的内镜均能被监测到。1234567超声清洗测漏、清洗酶液清洗漂洗浸泡消毒终末漂洗酒精干燥储存消化内镜清洗消毒工作站我院消化内镜中心清洗工作站流程执行标准成效04PARTFOUR目录执行标准成效——执行标准的目标完成情况序号执行标准的目标优良中1对负责清洗消毒技术的人员，上岗前的理论及操作培训和考核要求一致；√2消化内镜中心、气管镜室、喉镜室，各种软式内镜清洗消毒，执行新版《软式内镜清洗消毒技术规范》（WS507-2016）一致；√3消化内镜中心、气管镜室、喉镜室，拥有清洗消毒工作站

一致；√4每一条软式内镜清洗消毒的方法、流程一致；√5定期的知识更新培训一致；√6设施设备日常维护制度一致。√执行标准成效——执行标准前后的变化序号项目执行标准前执行标准后优良中优良中1戴防护面罩

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2穿专用防护鞋

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3床侧预处理

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4内镜防水盖盖严√

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5内镜先端橡皮检查

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6用内镜运送车转运

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7测漏时上下左右弯曲内镜先端

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8测漏结果记录

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执行标准成效——执行标准前后的变化序号项目执行标准前执行标准后优良中优良中9关注毛刷毛丰满程度

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10清洗毛刷头

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11螺旋刷洗按钮阀门弹簧

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12检查活检口阀完整性

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13酶洗液一洗一更换√

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14流动水漂洗

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15压力气枪吹干管道√

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16酶洗、消毒前关注镜身干燥

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执行标准成效——执行标准前后的变化序号项目执行标准前执行标准后优良中优良中17擦拭布一用一更换√

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18干燥台上的垫布干燥

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1975%酒精灌注管道

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20清洗消毒登记可追溯

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合计36111550比例15%30%55%75%25%0上述结论：执行标准后，“优”上升60%，且消灭“中”总体评价：≥90分为优；80-89分为良；70-79分为中；≤69分为差执行标准总结05PARTFIVE目录执行标准总结——执行标准过程中的困难与对策困难一：我院的清洗消毒工作站，没有可追溯的信息支持对策：1、病人进行胃肠镜检查/治疗结束，协助内镜的护士将内镜编号、内镜操作者、协助者记录在门诊病人收费发票/住院病人检查申请单的空白处，随内镜一起运送到清洗消毒室；2、清洗消毒员核对内镜编号，负责清洗消毒，并将清洗消毒的时间、本人姓名记录在对应内镜编号的发票/申请单的空白处；3、窗口登记员负责将上述信息转抄在内镜登记本上；4、记录有内镜编号的发票/申请单，按规定时间保存在科室以备查。执行标准总结——

执行标准过程中的困难与对策困难二：缺乏专业的内镜清洗消毒操作培训考核员对策：1、作为分管消化内镜中心的管理者，主动承担此任务，目的是能够让自己成为内镜清洗消毒技能操作的专业培训考核员。2、请教院感科对新版标准的理论知识及要求，提高对新版标准的解读能力；请教设施设备工程师使用过程中的关键点、疑惑点，力求知其所以然；3、关于内镜的构造、以及按钮阀门的清洗方法，更是收集了很多相关视频一遍一遍学习和效仿，并实地反复演练清洗消毒流程的全过程，以确保自己能够按新版标准的要求进行操作；4、更请教内镜中心的护士：手持内镜，盘内镜，悬挂内镜，以提高手感。执行标准总结——管理/执行的经验等一、培训至关重要1、负责培训的人员注重自身学习，理论操作两手都要硬。只有实践后才能将自己的体会与经验传授于他人，才能不遗漏清洗消毒流程中的关键环节，才能缩短受训者学习的时间，为临床培养合格的专职清洗消毒人员；2、培训者不仅要培训规范操作的方法流程，更要传授如此操作的理由，让受训者明白不执行操作规程的危害有哪些，激发其自觉执行规范操作的觉悟，提高日常工作中依从性；3、清洗消毒技能是动手能力极强的一项操作，有时间限制，且清洗消毒步骤一个不能少，故培训人员需手把手指导受训者操作动作的连贯性，提高日常工作效率。执行标准总结——管理/执行的经验等二、设施设备至关重要1、医院、科室尽可能为清洗消毒人员提供必备的设施设备，规范清洗消毒人员的日常工作；2、专人负责维护设施设备，建立月巡查记录，确保设施设备正常使用；3、及时更新、升级先进的设施设备。比如测漏，原来完全靠目测看有无连续气泡冒出，来判断渗漏情况，现在设备更新后，目测结合显示屏提示，来检测渗漏情况，更准确；再比如，原来手工配置酶液清洗剂，现在设备更新后，利用酶液分配器直接配比，提高了酶洗液一洗一更换的依从性。执行标准总结——管理/执行的经验等三、培训+设施设备=实施1、经过消化内镜清洗消毒理论操作的培训合格后，才能从事消化内镜中心的专职清洗消毒工作。目前消化内镜中心有4名专职的清洗消毒员；2、消化内镜中心拥有4间从污到洁的清洗消毒室，东院区后建的清洗消毒室，拥有最先进的清洗消毒工作站；3、消化内镜中心是我院软式内镜清洗消毒技术规范执行最好的一支团队。一、预处理1、内镜从患者体内取出后，在光源和视频处理器拆离之前，立即用含酶液纱布轻轻擦拭内镜外表面污物，擦拭用品一用一更换；2、将内镜先端置入酶洗液中，开启吸引，抽吸酶洗液，反复送气与送水至少10秒，其流入吸引管内；3、盖严内镜防水盖；4、放入污车，送至清洗消毒室。我院胃镜清洗消毒技术新规范展示二、清洗人员个人防护

工作人员清洗内镜时应当穿戴必要的防护用品，包括工作服、手术帽、口罩、防护面罩、防水隔离衣、手套、防护专用鞋等。我院胃镜清洗消毒技术新规范展示三、测漏1、检查防水盖是否严密；检查内镜先端的橡皮有无破损；2、取下各类按钮和阀门，连接管道专用塞；3、检查测漏装置：测漏连接口干燥、性能完好；4、连接测漏装置，将内镜浸没于水中，启动测漏程序（参数遵循厂家说明）；5、在液面下，旋转内镜弯角固定钮，使内镜先端上下左右弯曲，观察有无气泡；仔细观察插入部、操作部、连接部有无气泡，至少30秒；6、无气泡，表明无渗漏，显示屏出现“测漏合格”；有气泡，表明有渗漏，显示屏出现“测漏失败”，报修送检；7、测漏情况有记录；8、测漏结束，拔出测漏连接口放于干燥处。我院胃镜清洗消毒技术新规范展示⒈⒉⒊⒋1、检查防水盖是否严密2、检查内镜先端橡皮是否完好3、检查测漏连接口是否干燥4、检查测漏连接口性能是否完好测漏步骤我院胃镜清洗消毒技术新规范展示⒌⒏⒎⒍6、启动测漏按钮5、连接测漏连接口7、向右弯曲内镜先端，检查有无连续气泡8、向左弯曲内镜先端，检查有无连续气泡测漏步骤我院胃镜清洗消毒技术新规范展示⒓⒒⒑⒐9、向上弯曲内镜先端，检查有无连续气泡10、向下弯曲内镜先端，检查有无连续气泡11、将内镜先端复位，仔细观察操作部、插入部、连接部等有无气泡，至少30秒12、测漏合格测漏步骤我院胃镜清洗消毒技术新规范展示我院胃镜清洗消毒技术新规范展示测漏结束立即进行流动水清洗1、连接管道灌流器，灌流清洗3分钟；2、同时在流动水下用擦拭布反复擦洗镜身，重点擦洗插入部和操作部；刷洗所有管道及开口，刷洗时应两头见刷头，并洗净刷头上的污物，反复刷洗至没有可见污染物；仔细清洗并检查按钮和阀门；擦拭布一用一更换；3、灌注结束自动注气30秒，以排尽内镜管腔内的液体；4、用压力气枪吹干内镜外表面、按钮和阀门。按压清洗：吸引按钮弹簧旋转刷洗：吸引按钮弹簧环形刷洗：活检口阀内侧及小孔按钮、阀门清洗步骤⒈⒉⒊⒋我院胃镜清洗消毒技术新规范展示开盖清洗：活检口盖、检查有无破损旋转刷洗：送气/送水按钮弹簧旋转刷洗：送气/送水按钮中部小孔旋转清洗：吸引按钮弹簧及中间小孔旋转刷洗：送气/送水按钮顶部小孔我院胃镜清洗消毒技术新规范展示按钮、阀门清洗步骤⒍⒌⒎⒏四、清洗1、在清洗槽内注入酶洗液（比例浓度遵循厂家说明书），将内镜、按钮和阀门、管道灌流器、清洗用具完全浸没于酶洗液中；2、连接管道灌流器，灌注清洗3分钟；3、用擦拭布反复擦洗镜身，应重点擦洗插入部和操作部，擦拭布和酶洗液一洗一更换；4、在液面下刷洗所有管道及开口，刷洗时应两头见刷头，并洗净刷头上的污物；反复刷洗至没有可见污染物；5、液面下再次仔细刷洗按钮和阀门；6、灌注结束自动注气30秒，以排尽内镜管腔内的酶洗液。我院胃镜清洗消毒技术新规范展示五、漂洗1、将内镜、按钮和阀门、管道灌流器、清洗用具，移入漂洗槽内；2、连接管道灌流器，灌注清洗2分钟；3、用流动水冲洗内镜的外表面、按钮和阀门、清洗用具；4、灌注结束自动充气30秒，以去除管道内的水分；5、用压力气枪吹干内镜外表面、按钮和阀门。我院胃镜清洗消毒技术新规范展示六、消毒1、测试并比对邻苯二甲醛的浓度，符合要求；2、将内镜、按钮和阀门、管道灌流器、清洗用具，移入消毒槽内，并全部浸没于消毒液中；3、连接管道灌流器，灌注消毒5分钟；4、灌注结束自动充气30秒，以去除管道内的消毒液；5、取出内镜前更换手套。1、测浓度2、浸没3、管道充满4、摘手套5、戴手套6、充气30秒7、待取出我院胃镜清洗消毒技术新规范展示七、终末漂洗1、将内镜、按钮和阀门、灌注管道、清洗用具，移入终末漂洗槽内；2、连接灌注器，纯化水灌注清洗2分钟；3、用纯化水冲洗内镜的外表面、按钮和阀门、清洗用具；