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文档简介
交通事故工伤认定理赔调解协议合同编号:__________单位名称:____________________单位地址:____________________联系人:____________________联系电话:____________________单位名称:____________________单位地址:____________________联系人:____________________联系电话:____________________一、事故经过1.1受伤人员姓名:____________________1.2受伤人员身份证号码:____________________1.3受伤时间:____________________1.4受伤地点:____________________1.5事故原因:____________________1.6事故车辆信息:____________________二、理赔金额及支付方式2.1甲方同意一次性支付给乙方人民币(大写):____________元整(小写):¥____________元,作为对受伤人员的交通事故工伤认定理赔款项。2.2甲方应在本协议签订之日起____个工作日内,将理赔款项支付至乙方指定的账户。2.3乙方收到理赔款项后,应将受伤人员的相关医疗费用等合理支出向甲方提供详细清单,甲方应在收到清单后____个工作日内予以核实并支付。三、双方责任及义务3.1甲方承诺,如受伤人员的伤情发生变化,导致需要额外赔偿的,甲方应按照法律规定和本协议的约定承担相应责任。3.2乙方承诺,收到甲方支付的理赔款项后,不再就本次事故向甲方提出任何形式的赔偿要求。3.3双方应共同配合,如实提供与本次事故有关的证明材料,以便有关部门进行工伤认定和理赔处理。四、保密条款4.1除非依法应当向政府部门报告的事故信息外,双方同意对本次事故及本协议的内容和签订过程予以保密,未经对方同意,不得向第三方披露。4.2双方违反本保密条款的,应承担违约责任,并赔偿对方因此遭受的损失。五、争议解决5.1凡因本协议引起的或与本协议有关的一切争议,双方应友好协商解决。5.2若协商不成,任何一方均有权向甲方所在地的人民法院提起诉讼。六、其他约定6.1本协议一式两份,甲乙双方各执一份。6.2本协议自双方签字(或盖章)之日起生效,对双方具有法律约束力。甲方(盖章):____________________乙方(盖章):____________________签订日期:____________________一、附件列表:1.受伤人员身份证明文件2.事故认定书3.医疗费用清单4.受伤人员工资证明5.保险公司理赔通知书6.受伤人员伤残等级鉴定报告7.相关法律文件二、违约行为及认定:1.甲方未按约定时间支付理赔款项,视为违约。2.甲方未按约定承担额外赔偿责任,视为违约。3.乙方在收到理赔款项后,再就本次事故向甲方提出赔偿要求,视为违约。4.双方违反保密条款,向第三方披露本次事故及协议内容,视为违约。三、法律名词及解释:1.交通事故:指车辆在道路上因过错或者意外造成的人身伤亡或者财产损失的事件。2.工伤:指在劳动过程中,因工作原因受到的伤害。3.理赔:指保险公司根据保险合同约定,对被保险人因保险事故遭受的损失进行经济补偿的行为。4.违约行为:指合同当事人违反合同约定的行为。5.保密条款:指双方约定对特定信息予以保密的条款。四、执行中遇到的问题及解决办法:1.甲方拖延支付理赔款项:乙方可以催告甲方按约定时间支付,必要时可以依法向人民法院提起诉讼。2.甲方不承担额外赔偿责任:乙方可以依法向人民法院提起诉讼,要求甲方承担相应责任。3.乙方违反保密条款:甲方可以要求乙方停止违约行为,并承担违约责任。4.双方在理赔过程中产生争议:双方应友好协商解决,若协商不成,任何一方均有权向甲方所在地的人民法院提起诉讼。五、所有应用场景:1.
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