情感(心境)障碍的临床与研究进展

心境障碍

临床与研究进展

全球疾病负担：伴残生命年(YLD)*

排序 病名 %1 抑郁症 11.92 耳聋 4.63 缺铁性贫血 4.54 慢性阻塞性肺病 3.35 酒依赖 3.16 骨关节炎 3.07 精神分裂症 2.88 跌伤 2.89 双相情感疾病 2.510 哮喘 2.1*〔WHO2001年年报〕抑郁的负担－＄437亿(90年美国)$117亿旷工(26.8%)$83亿住院治疗(19.0%)$121亿生产力降低(27.7%)$75亿自杀死亡(17.1%)$12亿药物(2.8%)$29亿院外治疗(6.6%)Andrews&Nemeroff,Am.J.Med.,1994一、概述CCMD-3定义:以显著而持久的情绪障碍为主要病症的精神障碍。以心境高杨或低落为根本临床相，伴有相应的思维和行为改变。可伴有精神病性病症。有反复发作的趋向，间歇期大都精神活动正常。少数病例可有残留病症或转化为慢性。情感性障碍的分类〔CCMD-3〕·躁狂发作·抑郁症单次抑郁发作、反复发作；激越性、迟钝性、精神病性·双相障碍：双相Ⅰ型、双相Ⅱ型、混合型、快速循环型·环型心境障碍·心境恶劣障碍〔抑郁性神经症〕情感性障碍的分类DSM—Ⅳ、ICD—10抑郁症、双相障碍心境障碍临床分类的变迁原发性与继发性抑郁激越性与迟钝性抑郁精神病性与神经症性单相与双相型抑郁〔双相I、II〕轻躁狂、躁狂、谵妄性躁狂心境障碍的不同病程表现情感时间反复发作抑郁症情感时间情感时间情感时间双相情感障碍双相快速循环反复发作躁狂症〔罕见〕双相情感障碍躁狂轻躁狂抑郁重度抑郁正常 环性 环性心 双相情感 双相情感情感变化 人格 境障碍 障碍II型 障碍I型 正常GoodwinFKandJamisonKR.Manic-depressiveillness.NewYork:OxfordUniversityPress,1990

历史沿革：·Hippocrates(公元前4世纪)：创用了“忧郁〞一词〔melancholy〕，认为是黑胆汁和痰影响脑所致。·Falret〔1854〕：描述躁狂和忧郁在同一个人身上交替出现，命名为“环性精神病〞〔foliecirulaire)。·Kraepelin〔1896年〕：将躁狂和抑郁合而为一，命名为躁狂抑郁症〔manic-depressiveinsanity,MDI〕。1921年?躁狂和偏执性精神病?

·Leonhard〔1957〕：根据情感位相特征，提出了单相和双相障碍的概念。

流行病学患病率：·西方国家：抑郁症终身患病率3%-25％，双相障碍5.5％-7.8％。·中国：心境障碍0.076％〔1982〕；0.083％〔1992〕抑郁型神经症0.311％〔1982〕。·WHO:调查综合医院就诊者中的心理障碍,抑郁症和恶劣心境者达12.5%女性高于男性，约为2－3：1双相低于单相国内报道低于国外共病情况：25~50%有自杀行为11~19%死于自杀40%合并有物质依赖患心血管疾病较一般高20%二、病因病机遗传学研究家系研究家族史者30-41.8%；先证者亲属患病率是一般人群的10-30倍。〔父母14.6％、兄妹10.9%〕双生子研究：MZ同病率56.7％，明显高DZ12.9％。寄养子研究患病者寄养子的患病率31%，其他寄养子2%。遗传学研究分子遗传研究：双相障碍与18号染色体着丝粒附近的标记联锁、11P15.5。18q联锁、21号染色体长臂末端联锁。与5－HT受体基因多态性可能关联。研究结果不一致：疾病的遗传异质性遗传学研究家系研究小结：在情感性障碍家系中，发生疾病的机率远较一般人口高；血缘关系越近，发病机率越高。双生子和寄养子研究显示，遗传因素与发病有密切关系。双相遗传趋向较单相型明显。遗传传递方式不明：单基因常染色体显性遗传？性连锁显性遗传？多基因遗传？分子遗传研究结果不一致，难以定论。神经生化研究〔NE〕抑郁症患者尿中NE的代谢产物MHPG减少〔1965年〕，转为躁狂时增高。利血平耗竭NE，可导致抑郁。三环类抗抑郁剂抑制NE的回收，可以治疗抑郁症神经生化研究〔5-HT〕神经生化研究〔DA〕DA前体LDOPA可改善局部抑郁病症，使双相障碍者转为躁狂。DA冲动剂溴隐亭等有抗抑郁作用。抗抑郁药安非他酮主要阻断DA再摄取。抑郁发作时DA的主要降解产物HVA水平降低。能量兴趣冲动食欲性欲攻击驱动力动机心情情绪认知功能焦虑激惹NE5-HTDA摘自J.Clin.Psychiatry2000;60(9):623-631生化研究〔GABA〕抗抑郁药影响GABA受体。抗癫痫药卡马西平等具有抗抑郁、躁狂作用，影响GABA含量的调控。双相障碍患者血浆和脑脊液中GABA水平下降。

单胺神经递质的缺乏抑郁的发生突触后受体出现异常的向上调节神经内分泌研究下丘脑－垂体－肾上腺轴功能障碍:半数抑郁症患者〔监测血浆皮质醇含量和24小时尿17-羟皮质类固醇的水平〕皮质醇分泌增加。抑郁症患者对地塞米松不产生抑制反响〔DST阳性〕。重症抑郁症患者脑脊液中CRH含量增加。下丘脑－垂体－甲状腺轴功能障碍:15％的患者甲状腺自身抗体增高。内分泌疾病如甲低，柯兴氏综合征等有明显抑郁病症。抗抑郁药加T3对局部难治性患者有效。

脑电和影像学改变结构性影像学研究:额叶和颞叶皮质散在高密度影像增多。脑室扩大率为12.5％－42％。功能性影响学研究〔抑郁症〕：左额叶和左颞叶局部血流灌注低。左扣带回前部和额叶背外侧有血流量减少。脑电生理学研究：心境障碍－30％有脑电图异常，抑郁时低ａ频率，躁狂时高ａ频率。抑郁症－总睡眠时间减少，觉醒时间增加；RME潜伏期缩短。心理社会因素Paykel发现经历可能危及生命的生活事件6个月内，抑郁症发病增加6倍。Brow抑郁症妇女发病前不幸事件的次数是正常对照组的3倍。抑郁症发病前生活事件92％，较精神分裂症高〔53％〕。抑郁过程中的不良生活事件可使病症恶化。预防治疗阶段的恶性生活事件与增加复燃的风险有关。缺乏社会支持直接与轻度抑郁发作有关。抑郁症生物学根底与环境因素相互作用发病模式遗传易感性早期负性生活事件易损性表型CRH系统功能过高NE系统功能缺乏遗传携带的海马神经损害对海马的神经毒性作用抑郁焦虑内分泌功能紊乱免疫功能紊乱中枢神经系统神经递质改变FromC.B.Nemeroff,2000LifeEvents生命早期成年

三、临床表现抑郁症〔1〕“三低〞——情绪低落、思维缓慢、活动减少。抑郁心境〔核心病症〕：痛苦、悲伤、沮丧、绝望；自我评价过低兴趣减退或丧失对既往兴趣活动减低或丧失、缺乏愉快的体验思维活动减慢、迟滞和思考能力下降、言语和活动减少、精力减退抑郁症〔2〕生物性病症：早醒为特征的睡眠障碍食欲下降、体重减轻性欲减退便秘抑郁心境具有昼重夜轻特点抑郁性木僵抑郁症〔3〕焦虑和激越病症神经症样病症〔强迫、恐惧等病症〕抑郁性假性痴呆自杀观念、自杀企图和自杀行为:2/3抑郁症患者曾有自杀想法与行为，15%—25%的患者最终自杀成功。抑郁症〔4〕躯体病症胃肠功能紊乱慢性疼痛植物神经病症精神病性病症幻觉妄想l内容与抑郁心境一致病症出现在抑郁症极期病症往往先于抑郁消失躁狂发作〔1〕“三高〞——心境高涨、思维奔逸、活动增多。情感高涨〔核心病症〕：外观表现：自我感觉良好：自我评价过高：情绪易变：躁狂发作〔2〕躁狂发作〔3〕躯体病症：交感神经亢进病症性欲亢进食欲增加睡眠减少根据病症的轻重、起病缓急分为轻躁狂与躁狂；急性躁狂和慢性躁狂混合发作是指躁狂病症和抑郁病症在一次发作中同时出现。通常是在躁狂与抑郁快速转换时发生。这种状态持续时间较短。双相障碍双相Ⅰ型：目前或病史中有到达标准的躁狂/混合型的发作双相Ⅱ型：反复抑郁发作或仅有轻躁狂发作者环性心境障碍持续性心境不稳定心境高涨与低落，屡次反复交替出现，但程度较轻〔不符合躁狂或抑郁时的诊断标准〕。与生活应激无明显关系。与性格根底相关。心境恶劣障碍持续性心境低落为主要病症的轻度抑郁,未达抑郁发作程度，从不出现躁狂。常伴有焦虑、躯体不适感和睡眠障碍。无明显精神运动性抑制或精神病性病症。生活不受明显影响有自知力时间持续2年以上，间歇<2个月。

四、病程与预后病程起病形式：急性或亚急性。好发季节：躁狂为春末夏初；抑郁为秋冬季。好发年龄：双相20岁；躁狂为30岁；抑郁为40岁;发作形式：间歇发作、交替发作、持续发作。发作持续时间：躁狂发作3月〔平均〕；抑郁发作6月〔平均、一半在1年内〕；慢性抑郁症一次持续发作>2年；快速循环型≥4次/年。约1/3的Ⅰ型和1/6的Ⅱ型可呈持续性预后心境障碍的预后一般较好。影响预后的因素：发病年龄疾病类型病情严重程度发作次数躯体状况家族史病前性格社会支持系统治疗情况五、诊断与鉴别诊断诊断要点病症标准严重程度标准病程标准排除标标准诊断〔1〕典型躁狂症“三高〞病症情感高涨联想加速活动增多躁狂发作病症持续>1周核心病症：情感高涨诊断〔2〕典型抑郁症“三低〞病症情感低落思维缓慢活动减少病程>2周核心病症：抑郁情绪、快感缺失、自我评价低病症评定量表躁狂量表Bech-Rafaelsen躁狂量表Young躁狂量表抑郁量表Hamilton抑郁量表Bech-Rafaelsen抑郁量表Zung抑郁自评量表鉴别诊断〔1〕精神分裂症：心理活动协调与否、病程规律、分裂病症与情感关系、病前性格、家族史、预后与治疗反响。神经衰弱：核心病症、情感与疾病关系、病程特点、病前性格与家族史等。心因性抑郁：心理因素与疾病关系和与病症关系、病症特点、病程特点等。鉴别诊断〔2〕抑郁症与神经衰弱的鉴别要点：病症神衰抑郁症抑郁、悲观情绪轻主要特点易兴奋易疲劳主要特点不明显精神运动缓慢不明显多见、明显病症夸大多见很少厌世感轻微明显自杀极少多见病程特点慢性、波动性发作性间歇期局部病症正常、局部病症求治心强烈可有、可无鉴别诊断〔3〕躯体疾病所致心境障碍：病前器质性疾病与服药史、体格与实验检查、脑器质性病症、精神病症特点、病程特点、疾病转归等。抑郁症与恶劣心境：病前因素、家族史、DST和T3T4改变、精神运动缓慢与生物学病症特点、精神病性病症病程特点、病前性格等。环性心境障碍：疾病严重程度、精神病性病症等。鉴别诊断〔4〕六、抑郁症治疗药物治疗电休克治疗心理治疗治疗目标提高显效率和临床治愈率，最大限度地减少病残率和自杀率。提高生存质量，恢复社会功能，到达真正意义上的治愈。预防复发。抑郁症治疗三个阶段

严无抑郁缓解恢复重反复复燃复发程病症度综合症有效

治疗相急性期稳固期维持期〔6-12周〕〔4-6月〕〔>1年〕

〔Kupfer,1991〕时间抑郁症治疗大药房抗抑郁药分类药物选择的依据

既往的药物治疗史药物的平安性、副作用和其他药物的相互作用患者的躯体疾病合并病症费用问题个体化群体如何选择药物？抗抑郁药各种作用的时程70%80%抑郁复发的可能性050100再发的可能性〔%〕无一次两次90%50%三次既往抑郁发作史维持治疗的必要性‘TargetDepression’.London;ABPI;1999维持治疗——必要？抑郁的负担主要在于其慢性病程(Angst1992;Kupfer1991)反复发作——慢性、严重、难治(Keller1998)屡次发作和慢性病程损害大脑－海马体积缩小〔Sheline1999；Bremner2003〕维持治疗的必要性缓解期服药——加重负担？？维持治疗方案时间剂量三个月六个月一年2－3年更久～治疗量减量首次发作二次复发屡次复发维持治疗的方案难治性抑郁症药理学机制不同的两种药物分别足量足疗程(至少六周)的标准治疗(AnnClinPsychiatry.2003Mar)医生：诊断、治疗患者：依从性、躯体状况疾病：严重程度、共病、生物性

原因难治性抑郁的治疗难治性抑郁症调整治疗方案加大剂量延长疗程难治性抑郁的治疗电休克治疗心里治疗睡眠剥夺光疗迷走神经刺激经颅磁刺激血清素综合症替换药物联合用药联合治疗两种合用加心境稳定剂加非典型抗精神病药电休克治疗严重抑郁,伴有明显自杀企图者。抑郁性木僵。疗效迅速。电休克治疗后应药物维持治疗。心理治疗婚姻家庭治疗人际交往心理治疗

支持性心理治疗认知行为治疗

抑郁症〔ICD-10〕抑郁症药物治疗流程单一药物治疗如SSRI、SNRI、NaSSA等出现严重不良反响局部缓解或无效完全缓解减量或换药加量稳固治疗4-6月换另一种SSRI，如无效，换SNRI或NaSSA继续治疗换另一种SSRI，如无效，换SNRI或NaSSA维持原剂量，维持时间视病情而定完全缓解无效仍无效，重新审查诊断，确定有无躯体疾病、物质依赖、心理应激和服药依从性的问题心境稳定剂Li、T3等可用TCA联合用药继续治疗ECT*严重或自杀强烈者可首选有效无效无效无效有效有效有维持治疗指征有效躁狂发作治疗·急性严重躁狂抗精神病药物情绪稳定剂电休克治疗·普通躁狂症碳酸锂卡马西平丙戊酸钠双相障碍的几个问题共同问题〔一〕较高发病率和死亡率具明显的复发性和终身患病的特点病症广泛，可以在完全躁狂发作和完全抑郁发作中过渡自杀的危险性增加酒精和精神活性物质所致精神障碍的危险性增加个人、经济和社会的负担增加共同问题〔二〕70%的双相患者以抑郁为首发重性抑郁发作的患者中，约有30％实为双相障碍而未被诊断双相抑郁与单项抑郁相比有几个显著特点情绪更不稳定运动缓慢更明显有“不典型的〞病症，如食欲增加、睡眠增加等15％的双相障碍患者发生自杀；危险性高于任何其他类型精神病或躯体疾病Baldessarinietal2003;Bowden2001;Hantouche1998;Jamison2000共同问题〔三〕双相I型的终身患病率0.3%-1.6%双相谱性障碍的患病率更高为3.7%发病顶峰在15-24岁，但通常在5-10年后才有正确的诊断1/3的患者尝试过自杀，最终有10%-20%的患者死于自杀心血管疾病和癌症的发生率增加疾病负担增加，美国1991年该病的相关总支出为450.2亿美元一、关于诊断和鉴别诊断1.诊出率低：

1).BPD首发年龄多在15~20岁，而确诊在25~30岁，诊断延误10年左右；2).平均发作三次或三名精神科医生才能明确诊断；

目前存在的主要问题

2.误诊率高：69-80%的BPD患者确诊前被误诊为其它精神病，如单相抑郁、精神分裂症、焦虑症和其它情感障碍〔儿童的ADHD、品行障碍、物质滥用伴发的情感障碍〕，其中主要是被误诊为单相抑郁。临床上有50~70%的单相抑郁实为双相抑郁目前存在的主要问题误诊原因分析1、对BPD诊断概念和诊断标准认识上的差异不仅造成流行学资料差异巨大，同样也是低诊出率和高误诊率的原因之一.如：DSM-3中的UPD的终生患病率男性为5~12%、女性为10~25%、BPD为1.3~2.6%；而另有报道在精神病人中UPD：BPD=10：1，两者相差悬殊.Szadoczky,Angst：BPD终生患病率为5.1%~7.8%.Akiskal：UPD：BPD=1：1.

2、首次发作为抑郁的，极易被误诊：BPD患者以抑郁发作起病者人数十倍于以躁狂发作起病者.3、对轻躁狂或躁狂发作认识缺乏，甚至误认为正常境遇性心境变化〔包括医者和患者〕，故BP-2型障碍诊断的关键在于对躁狂发作的正确认识.要充分认识躁狂发作连续谱：心境正常——情感旺盛气质——境遇性情感高涨——躁狂发作。4、DSM-4诊断标准中，对轻躁狂诊断过严，规定需满足病症标准至少持续4天，实际上轻躁狂持续时间多为1-3天.5、对各种抗抑郁治疗所致的转相性躁狂归属不明，对自然转相和治疗性转相两者临床特征方面的差异鉴别困难.ICD-10、DSM-4对此诊断归属缺乏明确规定，有学者建议应将治疗所致的转相性躁狂划归为双相.