宗志勇医院感染的判断

医院感染的判断

宗志勇

四川大学华西医院

感染性疾病中心

医院感染管理科

判断标准（1）1．无明确潜伏期的感染，入院48小时后发生的感染绝大多数非法定传染病的感染，如肺炎、尿路感染、败血症等无明确潜伏期2.有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染。

主要是法定传染病3．本次感染直接与上次住院有关。诊断标准（2）4．在原感染基础上出现其它部位新感染(除外脓毒血症迁徙灶)

或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染。新感染：如原有肺炎，现发生尿路感染。原有感染的进一步发展则不是新感染（1）迁徙性病灶：如金葡菌败血症发生肝脓肿、脾脓肿等（2）局部蔓延：如肺炎发生同侧脓胸。培养出来的微生物≠病原体可能是定植或污染常见情况：痰和分泌物标本中的菌种替换感染、定植还是污染？需依据临床表现诊断标准（3）5．新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。

但不包括新生儿经胎盘获得(出生后48小时内发病)的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。6．由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。如：放化疗、使用免疫抑制剂、创伤潜在性感染：无症状、不排出病原体7．医务人员在医院工作期间获得的感染。下列情况不属于医院感染

1．皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。2．由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。3．新生儿经胎盘获得(出生后48小时内发病)的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。4．患者原有的慢性感染在医院内急性发作。上呼吸道感染【临床诊断】发热(≥38.0℃超过2天)，有鼻咽、鼻旁窦和扁桃腺等上呼吸道急性炎症表现。说明：必须排除普通感冒和非感染性病因(如过敏等)所致的上呼吸道急性炎症。下呼吸道感染

【临床诊断】符合下列两条之一即可诊断。1.患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿罗音，并有下列情况之一：（1）发热。（2）白细胞总数和（或）嗜中性粒细胞比例增高。（3）X线显示肺部有炎性浸润性病变。2.慢性气道疾患患者稳定期（慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、哮喘、支气管扩张症）继发性感染，并有病原学改变或X线胸片显示与入院时比较有明显改变或新病变。举例患者，诊断为胰腺炎，气管插管后接受人工辅助通气。入院时发热、T39C、血常规：WBC13000。入院3天后，痰多、双肺可闻及散在湿罗音、胸片示双下肺斑片影和胸腔积液。WBC12500。

医院感染？是患者痰培养示鲍曼不动杆菌生长，予以头孢哌酮/舒巴坦治疗后，患者湿罗音减少，胸片示双肺斑片影略有吸收。但患者仍发热。2天后示嗜麦芽窄食单胞菌生长。医院感染？否临床表现好转——非新发感染嗜麦芽——多为定植菌患者继续接受头孢哌酮/舒巴坦治疗，但5天后，痰量增多，变黄稠，痰培养示铜绿假单胞菌生长。医院感染？是临床表现恶化——新发感染铜绿——可为致病菌痰培养痰中常见的定植菌或污染菌念珠菌嗜麦芽窄食单胞菌洋葱伯克霍尔德菌凝固酶阴性葡萄球菌弗劳地柠檬酸菌（枸橼酸菌）阴沟肠杆菌肠球菌木糖氧化产碱杆菌判断为致病的必要条件送检标本时患者有感染（具备任何1条）原来无感染，新发感染原来有感染，但一度平稳或好转后复又加重原有感染未愈，但病原未明2.判断为致病的有力证据（具备任何1条）

无菌部位生长者痰涂片发现G-球杆菌，与白细胞密切相关或被吞噬感染无其他病原体可解释经抗不动杆菌治疗有效者

分离有其他病原体，但按其他病原体治疗无效者1和2中各具备至少一条：致病否则：定植可能性大判断定植、污染或致病：以不动杆菌为例举例2患者，男，78岁，AECOPD、II型呼衰、糖尿病。气管插管后接受人工辅助通气。入院时T37C、血常规：WBC14000（N88%），胸片示双下肺斑片影。入院时采集痰培养（标本1），用哌拉西林/他唑巴坦经验性治疗。经治疗后患者情况好转，拟停机拔管。在入院第2天（标本2）和第3天（标本3）都取了痰培养入院3天后痰培养标本1（标本合格）：肺炎克雷伯菌生长，对哌拉西林/他唑巴坦敏感。肺克：污染、定植、致病？

举例2继续哌拉西林/他唑巴坦治疗，情况未加重。痰培养标本2和3（标本均合格）：鲍曼不动杆菌生长，对哌拉西林/他唑巴坦耐药。鲍曼：污染、定植、致病？

举例2继续哌拉西林/他唑巴坦治疗，情况好转，停机拔管，查血常规：WBC8000（N75%），PCT0.1，准备转出ICU。停机1天后，患者再度出现黄痰、痰量增多，再度插管，复查WBC12000（N83%），PCT0.78.取痰培养（标本4），更换为亚胺培南，缓解不明显。3天后痰培养标本4（合格）：鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌生长，均对哌拉西林/他唑巴坦和亚胺培南耐药。鲍曼：污染、定植、致病？铜绿：污染、定植、致病？

举例2换用头孢他啶+丁胺卡那霉素，患者情况好转，再次停机拔管，转入呼吸科，最后好转出院。在转入呼吸科时，再次取痰培养（标本5和6；均合格）标本5：白色念珠菌+鲍曼不动杆菌标本6：鲍曼不动杆菌+嗜麦芽窄食单胞菌鲍曼：污染、定植、致病？白念：污染、定植、致病？嗜麦芽：污染、定植、致病？

男，22岁，无免疫缺陷，咳嗽40天CT胸部血管三维重建增强扫描：双肺散在磨玻璃密度影、斑片、结节影，伴线网状影，考虑炎症，伴间质性改变可能。7-26入院时T37C、血常规：WBC14000（N88%），胸片示双下肺斑片影。≤1岁的婴儿有特定标准是否有感染（感染在哪里）？是否有感染（感染在哪里）？没诊断感染，但长时间使用抗菌药物很常见是否有感染（感染在哪里）？【临床诊断】符合上述规定，并具有下述四条之一即可诊断。发热不一定是感染，需结合其他临床表现、辅助检查和治疗反应3．本次感染直接与上次住院有关。局部症状体征（特别是手术和穿刺部位）71岁，男性，气喘3月，加重1月，无免疫缺陷

胸部CT

19双肺散在大量结节、斑片、条索影。肺门大小、位置未见异常。双侧肺门及纵隔淋巴结增多，部分肿大、融合，纵隔未见移位。心脏未见增大，心包未见积液。双侧胸腔未见积液。双侧胸膜增厚、粘连。胸椎退行性变。

@@双肺散在大量结节、斑片、条索影，感染可能大，请结合临床，治疗后复查随访。

49岁女性无免疫受限。诊断？泌尿系统感染

【临床诊断】患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或有下腹触痛、肾区叩痛，伴或不伴发热，并具有下列情况之一：1．尿检白细胞男性≥5个/高倍视野，女性≥10个/高倍视野，插导尿管患者应结合尿培养。2．临床已诊断为泌尿道感染，或抗菌治疗有效而认定的泌尿道感染。安置尿管者发生UTI时多无典型症状和体征，需注意：发热、寒战或意识改变（无其他原因解释）、急性血尿有症状CAUTI判断标准1患者留置导尿管>2天后且仍在留置期间患者至少具有以下体征或症状之一，排除其他原因：

发热（＞38℃）

耻骨压痛

肋脊角疼痛或压痛以及尿培养阳性，且菌落数≥105cfu/ml（病原体≤2种）。标准1-2适用于>1岁的儿童和成人≤1岁的婴儿有特定标准有症状CAUTI判断标准2患者留置导尿管>2天后且在拔管当天或1天后。患者至少具有以下体征或症状之一，排除其他原因：

发热（＞38℃）

尿频

尿急

排尿困难

耻骨压痛

肋脊角疼痛或压痛以及尿培养阳性，且菌落数≥105cfu/ml（病原体≤2种）无症状CAUTI判断标准（1）患者留置导尿管>2天后且仍在留置期间；或（2）或者留置>2天后且在拔管当天或1天后。无上述有症状尿路感染的症状体征尿培养尿路病原体阳性、细菌数＞105CFU/mL（≤2菌）且有至少一种血培养阳性病原菌与尿培养病原菌相匹配（当匹配的病原菌为皮肤常居菌时须至少两次不同时段不同部位的血培养阳性病原菌相同）

尿路病原体：革兰阴性杆菌、葡萄球菌、酵母菌、β溶血链球菌、肠球菌、阴道嗜血杆菌、脲气球菌、

脲酶阳性的棒状杆菌表浅手术切口感染仅限于切口涉及的皮肤和皮下组织，感染发生于术后30天内。

【临床诊断】具有下述两条之一即可诊断。

1．表浅切口有红、肿、热、痛，或有脓性分泌物。

2．临床医师诊断的表浅切口感染。切口缝合针眼处有轻微炎症和少许分泌物不属于切口感染难以判断时，建议送分泌物常规了解有无白细胞和脓细胞深部手术切口感染

无植入物手术后30天内、有植入物(如人工心脏瓣膜、人造血管、机械心脏、人工关节等)术后1年内发生的与手术有关并涉及切口深部软组织(深筋膜和肌肉)的感染。【临床诊断】符合上述规定，并具有下述四条之一即可诊断。

1．从深部切口引流出或穿刺抽到脓液，感染性手术后引流液除外。

2，自然裂开或由外科医师打开的切口，有脓性分泌物或有发热≥38℃，局部有疼痛或压痛。

3．再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现涉及深部切口脓肿或其它感染证据。

4．临床医师诊断的深部切口感染。难以判断时，建议送分泌物常规了解有无白细胞和脓细胞停机1天后，患者再度出现黄痰、痰量增多，再度插管，复查WBC12000（N83%），PCT0.标本5：白色念珠菌+鲍曼不动杆菌常见误区二：发热一定是感染71岁，男性，气喘3月，加重1月，无免疫缺陷标本5：白色念珠菌+鲍曼不动杆菌继续哌拉西林/他唑巴坦治疗，情况未加重。有症状CAUTI判断标准2应满足卫生部《医院感染诊断标准》至少一个部位感染的诊断标准发热（＞38℃）发热（＞38℃）使用抗菌药物是重要线索肋脊角疼痛或压痛临床表现好转——非新发感染经治疗后患者情况好转，拟停机拔管。3．新生儿经胎盘获得(出生后48小时内发病)的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。4．在原感染基础上出现其它部位新感染(除外脓毒血症迁徙灶)练习1患者腹腔手术后第3天，在换药时发现缝线处发红、肿，疼痛不明显，但发现切口处有较多稍浑浊无色液体流出，有臭味。无发热。SSI？表浅切口感染？练习2患者手术后第5天，发现伤口发红、肿，有触痛，切口处有较多黄色浑浊液体流出，臭味不明显。无发热。SSI？表浅切口感染？练习3患者胸部手术后第3天，发现伤口发红，触痛不明显，切口处有较多黄色清亮无味液体流出，患者无发热。主管医师取分泌物送培养，3天后结果回示表皮葡萄球菌生长。SSI？表浅切口感染？

练习4患者腹腔手术后第3天，发现伤口红、肿、热、痛，切口处有少许无色无味液体流出，患者无发热。主管医师取分泌物送培养，3天后结果回示培养阴性。SSI？表浅切口感染？练习5患者女,49岁,因“腹痛腹胀1+月,便血22天”于年2月28日入院，诊断为升结肠癌。于3月6日在全麻下行”右半结肠癌切除术”,术后转入SICU,术后生命体征平稳,切口清洁无渗出,术后第6天,患者诉切口轻度疼痛,有大量黄色清亮液体渗出。无发热SSI？表浅切口感染？练习5-继续该患者予以撤除缝线，打开伤口换药，取分泌物送微生物培养，结果为皮肤正常菌群。3月16日，打开的伤口渗出液中有脓性成分，局部有压痛，取分泌物送微生物培养,结果为米勒链球菌。患者无发热SSI？表浅切口感染？深部切口感染？败血症【临床诊断】

发热＞38℃或低体温＜36℃，可伴有寒战，并合并下列情况之一：

1．有入侵门户或迁徙病灶。

2．有全身中毒症状而无明显感染灶。

3．有皮疹或出血点、肝脾肿大、血中性粒细胞增多伴核左移，且无其它原因可以解释。

4．收缩压低于12kPa(90mmHg)，或较原收缩压下降超过5.3kPa(40mmHg)。

说明：

1．入院时有经血液培养证实的败血症，在入院后血液培养又出现新的非污染菌，或医院败血症过程中又出现新的非污染菌，均属另一次医院感染败血症。

2．血液培养分离出常见皮肤菌，如类白喉杆菌、肠杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌、丙酸杆菌等，需不同时间采血，有两次或多次培养阳性。

常见误区一：过度依赖培养医院感染诊断分为临床诊断和病原学诊断两个层面，临床诊断是前提临床诊断不依赖培养，培养出细菌/真菌≠感染分泌物、痰培养：污染、定植、感染

经管道取的培养（导管尿、导管血、T管胆汁、引流液等）：污染、定植、感染无菌部位（血、脑脊液等）培养：污染、感染难以鉴别是炎性反应或感染时，应送常规（查WBC、脓细胞）而非培养常见误区二：发热一定是感染入院时不发热，入院后发热入院时发热，入院后一段时间不发热，但再次发热

T≥39ºC感染药物热输液反应肾上腺皮质功能不全中枢性高热血液系统肿瘤T<39ºC感染药物热输液反应术后应激反应和吸收热血栓和栓塞心肌梗塞撤药反应发热不一定是感染，需结合