小儿内科学(第6版)课件 第七节 心律失常

作者：马晓静单位：复旦大学附属儿科医院第九章

心血管系统疾病心律失常第七节重点难点熟悉了解掌握常见心律失常的心电图表现心律失常的治疗原则心律失常的病因小儿内科学（第6版）一、概述心搏冲动的频率、起源及传导的异常均可形成心律失常。儿童中，窦性心律不齐最常见，其次为各种期前收缩，心房颤动、心房扑动及完全性束支传导阻滞较少见。小儿心律失常的原因常不明，部分可继发于先天性心脏结构异常。主要依靠心电图诊断。针对致病因素治疗，根据病情选用抗心律失常药物、电复律术等。小儿内科学（第6版）二、窦性心律失常窦性心动过速

新生儿>200次/min，婴儿>150次/min，年长儿>120次/min。

心电图：每个QRS波前均有P波，PQ间期、Q-T间期在正常范围内。窦性心动过缓

新生儿<90次/min，婴儿<80次/min，年长儿<60次/min。

心电图：QR间期延长，Q-T间期正常，心率缓慢时常有逸搏发生。窦性心律不齐

心律不规则。

心电图：窦性P波，P-R间期正常，P-P间距不一致，相差>0.12秒。小儿内科学（第6版）三、过早搏动（期前收缩）异位节律点提早（多数较窦性心律提早）发出冲动引起的心脏搏动。根据异位节律点的部位，分为房性早搏、房室交界性早搏、室性早搏。生理性早搏：多无器质性心脏病，情绪激动、精神紧张或过度疲劳引起。病理性早搏：多见于病毒性心肌炎、心脏外科术后及各种严重感染等；酸碱平衡失调、电解质紊乱、缺氧及药物中毒也可引起早搏。小儿内科学（第6版）（一）房性早搏心电图特征： ①P′波提前，形态与窦性P波略异，可与前一心动的T波重叠；②P′-R间期在正常范围；③期前收缩后代偿间隙不完全；④如伴有变形的QRS波则为心室内差异传导所致。房性期前收缩心电图表现小儿内科学（第6版）（二）房室交界性早搏心电图特征： ①QRS波提前，形态、时限与正常窦性基本相同；②期前收缩所产生的QRS波前或后有逆行P′波，P′-R<0.10秒，有时P′波可与QRS波重叠，而辨认不清；③代偿间歇往往不完全。房室交界性期前收缩心电图表现小儿内科学（第6版）（三）室性早搏心电图特征： ①提早出现宽大畸形的QRS波，QRS间期>0.1秒，其前无异位P波；②T波与主波方向相反；③期前收缩后多伴有完全代偿间歇。室性期前收缩心电图表现小儿内科学（第6版）（四）早搏（期前收缩）治疗治疗原发病。无器质性心脏病者，若早搏次数不多，无自觉症状，或早搏虽频发呈联律性，但形态一致，活动后减少或消失，不需用药治疗。病理性早搏，有自觉症状、心电图上呈多源性者，予抗心律失常药物。房性及房室交界性早搏：可选用普萘洛尔、普罗帕酮等β受体阻滞剂、洋地黄类药物。室性早搏：可选用利多卡因、美西律和莫雷西嗪等。小儿内科学（第6版）四、阵发性室上性心动过速异位激动在希氏束以上的心动过速。是小儿最常见的异位快速心律失常，容易反复发作，呈阵发性、反复性，少数呈持续性。突然发作、骤然停止。发作持续时间可短暂数秒、数分，也可长达数小时，较少超过2~3天。发作频数因人而异。多数原因不明，部分由先天性心脏病、预激综合征、心肌炎、心内膜弹力纤维增生症、心脏外科手术引起；感染为常见诱因，也可因疲劳、精神紧张、过度换气、心导管检查等诱发。小儿内科学（第6版）四、阵发性室上性心动过速临床表现与是否伴心脏疾病、心肌状态及发作持续时间有关；严重者可出现低心排量、充血性心力衰竭及心源性休克。小儿常突然烦躁不安、面色青灰、皮肤湿冷、呼吸增快、脉搏细微等；年长儿还可自诉心悸、心前区不适、头晕等。发作时心率突然增快至160~300次/min，可持续数秒钟至数日。发作停止时心率突然减慢，恢复正常。第一心音强度完全一致，发作时心律绝对规则。发作持续>24小时，易心力衰竭，肝进行性增大，肺部出现细湿啰音。小儿内科学（第6版）四、阵发性室上性心动过速心电图特征： ①P波形态异常，常与前一心动的T波重叠，以致无法辨认；②P波与QRS波有固定关系，QRS波形态同窦性；③发作持续时间较久者，可有暂时性ST段及T波改变；④可有预激综合征。阵发性室上性心动过速心电图表现小儿内科学（第6版）四、阵发性室上性心动过速治疗：兴奋迷走神经终止发作。药物治疗：洋地黄类药物、β受体阻滞剂、维拉帕米。食管调搏。直流电击转律。射频消融术。小儿内科学（第6版）五、室性心动过速起源于希氏束分叉处以下的3~5个以上宽大畸形QRS波组成的心动过速。不少病例病因不明，可由心脏手术、心导管检查、心肌炎、先天性心脏病、感染、缺氧、电解质紊乱等引起。症状比较严重，小儿烦躁不安、脸色苍白、呼吸急促；年长儿主诉心悸、心前区疼痛，严重病例可有晕厥、休克、充血性心力衰竭等。发作短暂者血流动力学的改变较轻；发作持续24小时以上者则可发生显著的血流动力学改变。心率增快，常>150次/min，节律整齐，心音可有强弱不等现象。小儿内科学（第6版）五、室性心动过速心电图特征： ①心室率常在150~250次/min之间，QRS波宽大畸形，时限增宽；②T波方向与QRS波主波相反。P波与QRS波之间无固定关系；③Q-T间期多正常，可伴有Q-T间期延长，多见于多形性室速；④心房率较心室率缓慢，有时可见到室性融合波或心室夺获。室性心动过速心电图表现小儿内科学（第6版）五、室性心动过速治疗：是一种严重的快速心律失常，可发展成心室颤动、猝死，必须及时诊断，适当处理。药物可选用利多卡因。同步直流电击复律。预防复发可用口服美西律、普罗帕酮、莫雷西嗪。对多型性室速伴Q-T间期延长者，如为先天性因素，首选β受体阻滞剂，禁忌Ⅰa、Ⅰc及Ⅲ类药物和异丙基肾上腺素；后天性因素所致者，可选用异丙基肾上腺素，必要时试用利多卡因。小儿内科学（第6版）六、传导阻滞最常见的病因是先心病（纠正型大动脉转位、三尖瓣下移等），电解质紊乱、心肌炎、药物中毒及心脏手术后也可发生。根据阻滞发生的部位可分为窦房、心房内、房室连接处（最常见）、心室内、束支传导阻滞。根据阻滞的严重程度，将传导阻滞分为三度。严重程度取决于传导系统病变程度、侵犯的部位、是否伴有心脏疾患。小儿内科学（第6版）六、传导阻滞房室传导阻滞由于房室传导系统某部位的不应期异常延长，激动心房向心室传播过程中，传导延缓或部分甚至全部不能下传的现象。Ⅰ度房室传导阻滞：第一心音较低钝，无其他特殊体征。Ⅱ度房室传导阻滞：可有胸闷、心悸、眩晕和晕厥，听诊心律不齐、脱漏搏动。莫氏Ⅰ型比Ⅱ型常见，Ⅱ型比较严重。Ⅲ度房室传导阻滞：乏力、眩晕、活动时气短、阿-斯综合征发作，脉率缓慢而规则，第一心音强弱不一，可闻及第三或第四心音，可闻及Ⅰ~Ⅱ级喷射性杂音、舒张中期杂音。小儿内科学（第6版）（一）Ⅰ度房室传导阻滞心电图特征：

标准导联P-R间期较同龄小儿正常值延长。

I度房室传导阻滞心电图表现小儿内科学（第6版）（二）Ⅱ度房室传导阻滞（莫氏Ⅰ型）心电图特征：

P-R间期逐步延长，最终P波后不出现QRS波；

在P-R间期延长的同时，R-R间期往往逐步缩短，且脱漏的前后两个R波的距离小于最短的R-R间期的两倍。Ⅱ度房室传导阻滞莫氏I型的心电图表现小儿内科学（第6版）（三）Ⅱ度房室传导阻滞（莫氏Ⅱ型）心电图特征：

P-R间期固定不变，心房搏动部分不能下传到心室，间歇性心室脱漏；

常伴有QRS波增宽。Ⅱ度房室传导阻滞莫氏Ⅱ型的心电图表现小儿内科学（第6版）（四）Ⅲ度房室传导阻滞心电图特征：

心房与心室各自独立活动，彼此无关；

心室率较心房率慢。Ⅲ度房室传导阻滞的心电图表现小儿内科学（第6版）六、传导阻滞房室传导阻滞治疗Ⅰ度房室传导阻滞：病因治疗。Ⅱ度房室传导阻滞：病因治疗。

心室率过缓、心搏出量减少时可用阿托品、异丙肾上腺素。Ⅲ度房室传导阻滞：有心功能不全症状或阿-斯综合征表现者需积极治疗。安装起搏器的指征：反复发生阿-斯综合征，药物治疗无效或伴心力衰竭者。小儿心律失