卒中二级预防

缺血性卒中/TIA二级预防

之证据、指南与应用上海交通大学医学院附属仁济医院神经科李焰生急性期/康复期的药物治疗抗栓血压/血糖控制神经保护其他二级预防药物治疗降压药抗栓他汀抗凝其他缺血性卒中的长期复发危险1年为11%，5年为26%，10年为39%18-50岁者，20年的缺血性卒中累及复发危险为19%复发危险因素：1）血管性危险因素：年龄、高血压、糖尿病、吸烟2）症状性血管病：卒中、MI、PAD3）不稳定血管病：内囊预警综合症4）脑栓塞：AF等5)其他：MCBTIA或小卒中后卒中的复发危险

BMJ2004;328:326-328已发生过一次事件的患者，在其他血管床上

面临动脉粥样硬化血栓形成事件的高风险冠心病:24.8%(22.0%2个血管床;2.8%3个血管床)脑血管病:40.2%(34.3%2个血管床;5.9%3个血管床)外周动脉病:61.5%(48.0%2个血管床;13.5%3个血管床)CADCVDPADCerebrovascDis2008;25:366–374INTERSTROKE“其中高血压对所有卒中亚型都是最重要的危险因素，对于颅内出血性卒中尤为危险1。这里最重要的信息是，这些可发现诊断的危险因素对于减少卒中风险是非常重要的，有些甚至远比我们预期的要重要。”“INTERSTROKE研究包括22个国家共3000例初发急性卒中和3000例对照病例，其中81%来自于东南亚、印度及非洲等中低收入国家和地区。”——10个可控危险因素解释了90%的卒中风险*Fortheprotectivefactorofphysicalactivity,thepopulation-attributablerisksareprovidedforindividualswhodonotparticipateinregularphysicalactivity.

危险因素人群危险因素对卒中风险占比,%(99%CI)高血压34.6(30.4–39.1)吸烟18.9(15.3–23.1)腰臀比(tertile2vstertile1)26.5(18.8–36.0)饮食风险评分(tertile2vstertile1)18.8(11.2–29.7)体力活动28.5(14.5–48.5)糖尿病5.0(2.6–9.5)酒精摄入3.8(0.9–14.4)心源性因素6.7(4.8–9.1)脂蛋白

B与

A1比值(tertile2vstertile1)24.9(15.7–37.1)精神因素

精神紧张4.6(2.1–9.6)

抑郁5.2(2.7–9.8)INTERSTROKE:人群卒中风险因素O'DonnellMJetal.Lancet2010;availableat:.ATPIII的有关定义主要危险因素（除高LDL-C外）：年龄（男45/女55）、吸烟（近1月有过）、高血压（140/90或用药）、低HDL-C（小于40）、早发性CHD家族史（一级亲属男55/女65）CHD风险等位症（10年CHD风险大于20%）

1）其他动脉粥样硬化性疾病，如PAD、颈动脉病（症状性或50%以上狭窄）、腹主动脉瘤、肾动脉病2）糖尿病3）无症状，有多个危险因素（10年CHD风险大于20%）4）卒中极高危人群心血管疾病患者同时伴有：1）≥2个重要危险因素（特别是糖尿病）；2）严重和控制不佳的危险因素（特别是吸烟）；3）代谢综合症的多个危险因素（特别是TG大于200和HDL-C小于40）4）急性冠脉综合症

Framingham卒中风险评估(FSP)12345678910100％90％80％70％60％50％40％30％20％10％0％危险因素值年累积风险性别（M/F)M12.3%年龄(岁）6424.9%收缩压(mmHg)18637.6%正在降压治疗(Y=1N=0)0411.2%糖尿病(Y=1N=0)0515.1%吸烟(Y=1N=0)1616.6%心血管疾病(Y=1N=0)0723.5%房颤(Y=1N=0)0828.9%左室肥厚(Y=1N=0)1933.1%10年累积风险1036.3%累计卒中风险随访时间（年）个体卒中风险（10年后）0身高71.0体重190.026.5体重指数26.5（超重）注：1磅=0.45392公斤；1英尺=2.54厘米D’AgostinoRBetal.Stroke.1994;25:40-43ESRS：0-3分低危，4-6分中危，7-9分极高危2013年ASA指南创新

ASCVD预防的风险评估手段与Framingham风险评分相比，增加了种族和糖尿病TIA和小卒中患者早期卒中复发危险ABCD2：0-7

分级：0-3（低危）、4-5（中危）、6-7/DWI（+）高危ABCD2E（etiology）:大动脉粥样硬化血栓形成,DWI(+)ABCD3-I:7天内复发，神经影像

危险因素评分Age年龄大于601Bloodpressure血压>140/90mmHg1Clinicalfeatures偏瘫构音障碍

21Durationsofsymptoms10-59分钟

60分钟以上12Diabetes糖尿病1AF者的危险分级分级AFI/ACCPSPAFⅢ表现年发生率%表现年发生率%高HTN,DM,TIA,卒中,CAD,心衰，65岁6SP＞160,IVD,TIA，卒中,女性75岁6中2HTN,无其他因素3低无高中度危险1无高中度危险1CHADS2评分充血心衰

1高血压

175岁以上

1糖尿病

1卒中症状或TIA 2

N

CHADS2评分患者卒中调整年卒中发生率(95%CI)012021.9(1.2-3.0)1463172.8(2.0-3.8)2523234.0(3.1-5.1)3337255.9(4.6-7.3)4220198.5(6.3-11.1)565612.5(8.2-17.5)65218.2(10.5-27.4)改良的CHADS2评分：CHA2DS2-VAScCHA2DS2-VAScscore特点

评分充血心衰1高血压

1年龄≥75岁

2年龄65-74岁

1卒中/TIA/TE2血管病(之前有MI、PAD或

主动脉斑块)1糖尿病1女性

1急性期/康复期的药物治疗抗栓血压/血糖控制神经保护促进康复血管性抑郁/VCI二级预防药物治疗降压药抗栓他汀抗凝其他《影响卒中死亡率下降的因素》科学共识：探究过去100年美国卒中死亡率下降的原因由权威美国心脏协会卒中专家委员会组织撰写该科学共识探究过去100年以来美国人群卒中死亡率下降的事实和主要原因，目的是总结历史经验，放眼未来美国卒中防控报告专家委员会的主席是工作成果享誉全球的南卡罗来纳大学医学院的流行病学大家DanielTLackland教授LacklandDT,etal.Stroke.

2014Jan;45(1):315-53.

美国卒中死亡率逐年下降该科学声明分析了1900年之后的美国卒中死亡率数据，指出，过去100年间美国卒中死亡率逐年下降，其下降趋势不分种族，说明导致下降的原因是环境因素，而非种族因素年龄调整死亡率年龄调整死亡率非西班牙裔美国印第安人或阿拉斯加土著非西班牙裔亚洲或太平洋岛民非西班牙裔黑人或非裔美国人非西班牙裔白人西班牙裔或拉丁裔全部全部心脏病缺血性心脏病脑血管病慢性下呼吸道疾病LacklandDT,etal.Stroke.

2014Jan;45(1):315-53.

美国卒中死亡的下降和全民收缩压水平的下降高度一致该科学声明指出，过去50年的流行病学、观察性研究发现血压水平和卒中死亡一致相关LacklandDT,etal.Stroke.

2014Jan;45(1):315-53.

《影响卒中死亡率下降的因素》科学共识：结论卒中死亡率的下降确实存在，这是公共健康和临床医学成功的典范卒中死亡率从致死原因的第三位降为第四位是死亡率的真实下降，而不是慢性肺病死亡率的增加强有力的证据证实死亡率的下降来自基于科学发现的干预和一些列项目，其中最大贡献是来自高血压的控制卒中研究发现和应用改善了人群健康继续应用循证干预项目可以使得卒中死亡率的进一步降低LacklandDT,etal.Stroke.

2014Jan;45(1):315-53.

PROGRESS试验结果

事件/患者

药物

安慰剂倾向药物倾向安慰剂RR(95%CI)

卒中

高血压

163/1464235/1452

无高血压

144/1587185/1602

总卒中

307/3051420/3054

重要血管事件

高血压

240/1464331/1452

无高血压

218/1587273/1602

总事件

458/3051604/305432%(17to44)27%(8to42)28%(17to38)

29%(16to40)24%(9to37)26%(16to34) 0.51.02.0HazardratioPROGRESSCollaborativeGroup.Lancet2001;358:1033-41

Events/patients Combination SBP Favours FavoursRRreductionSBP(mmHg) active placebo therapy difference active placebo (95%CI) ptrendAllparticipants ≥160 95/787 149/785 68% 11.1mmHg 39(-21to53) 0.05 140to159 105/1192 150/1204 58% 9.2mmHg 31(-11to46) 120to139 95/898 109/889 53% 7.6mmHg 14(-13to35) <120 12/174 12/176 42% 7.4mmHg 0(-123to55) Total 307/3051 420/3054 58% 9.0mmHg 28(-17to38)2.0Hazardratio(95%CI)1.00.4PROGRESS任何非正常血压水平者均获益ArimaH,etal.JHypertens.2006;24:1201-12082011年荟萃分析：

血压正常的高危患者降压也能获益JAMA.2011;305(9):913-922.正常血压患者降压治疗对卒中的减少Bloodpressurereductionforthesecondarypreventionofstroke:aChinesetrialandasystematicreviewoftheliteratureLishengLiu,ZengwuWang,LanshengGong,etal

HypertensionResearch2009;32,1032–1040双盲安慰剂对照观察降低血压对中国人群的卒中预防作用2825例接受安慰剂，2840例接受每日2.5mg吲达帕氨。主要和次要结局指标是致死和非致死性卒中的复发以及致死和非致死性心血管事件发生。基线平均血压153.8/92.8mmHg，平均随访

2年，治疗组平均血压下降

6.8/3.3mmHg。总体上，143例吲达帕氨组和219例安慰剂组患者发生卒中复发，吲达帕氨的HR为0.69（

95CI:0.54–0.89;PP=0.002).结合本研究和其他研究进行系统分析。在10项研究中，血压下降预防卒中复发的OR为0.78(95CI:0.68–0.90;P=0.0007）。集合肾素系统抑制剂的OR为0.63(95CI:0.54–0.73;PP=0.086)。结论：在中国卒中人群，吲达帕氨降低血压可以减少卒中的复发和心血管事件的发生。卒中预防机制是药物类别的作用或是降压的作用值得进一步研究。Schraderetal.Stroke2003;34,1699-1703N=339对3月的功能结局无效

(主要结局指标)减少1年的血管事件1405例2年内有卒中的高血压患者，平均治疗2.5年，主要脑血管事件是TIAPRoFESS个体化治疗基于基线情况选择降压目标

—2009年欧洲高血压指南再评价所有高血压患者，无论低、中或高危，血压均应降至140/90mmHg以下对于老年高血压，是否均降至140mmHg以下，还需要根据个体情况决定(颈A，肾A，eGFR)对于伴糖尿病或有心血管病史的高血压患者，2007年指南推荐血压降至130/80mmHg以下，但在非随机临床试验中，这些高血压患者SBP降至130mmHg以下能否获益，尚无定论，但2011ADA….ManciaG,etal.JHypertens.2009;27(11):2121-2158无并发症的高血压老年人糖尿病心脑血管病史140mmHg140mmHg130mmHg130mmHg血压差异获益无获益血压差异获益部分获益无获益血压差异获益部分获益无获益血压差异获益部分获益无获益卒中冠心病CAD患者SBP降至<130mmHg，存在争议SPS3：腔隙性卒中积极降压在SPS3临床试验中，经MRI证实有腔隙性卒中而没有颈动脉狭窄或心源性栓塞的患者在析因设计中被分配到以下2种干预：阿司匹林（325

mg/d）对阿司匹林（325

mg/d）+氯吡格雷（75

mg/d）；

2种收缩压目标即“常规”【130～149(mmHg）】对“强化”（<130

mmHg）。研究人员仅纳入了研究结束时仍为积极治疗的强化组的受试者（n=1237）,平均随访3.7年P=0.016P<0.0001BenaventeOR,etal.FeasibilityofBloodPressureControlinLacunarStrokePatients.ThesecondaryPreventionofSmallSubcorticalStrokes(SPS3)Trial.2012ECSAbstractCCB和ACEI对CIMT的影响比较研究荟萃分析KoshlyamaTopouchlanPontremollStantonELVERA所有试验试验n基线

IMT(μm)改变/年(μm)ACEIs:CCBs11:1118:2116:1534:3563:63142:145ACEIs:CCBs:680:720820:840792:7631075:1019ACEIs:CCBs22:-104-80:-40-65:-110-27:-480:-17-100-50050100倾向

CCBs倾向

ACEls与ACEI相比，CCB每年更多减少CIMT进展23μm(95%CI,-42to-4;P＝0.02)X=4.5,P=0.34Heterogeneity２–23m(–42to–4)p=0.02差别(μm/年,95%Cls)WangJiguangStroke.2006;37:1933-1940ASCOT-BPLA研究中

药物治疗后血压变异对事件的预测价值1620242637152928212213571336123411311065917862715566319

55405263605866556943135413291228112710579068587135603191411202126222229304310921067103410199619559048308577834728364850566552741051086106610301013958951899820850778DecileofmeasureDecileofmeasure1234567891012345678910心血管事件风险卒中风险HRforSDSBPHRforVIMSBPLancet2010;375:895-905常用五类降压药物对收缩压变异的作用N=389VR：变异率，SD2Lancet2010;375:906–15.13,284participantsintheHealthSurveyforEngland血压达标(<140/90mmHg)需要降压药物的数量MarstrailJHumanHyperters2006.19;317-9.BirminghamMenWomen0%20%40%60%80%100%12345ormoreLawMR,etal.BMJ.2003;326:1427-1431.联合治疗预防卒中获益更大最新高血压指南推荐：最佳控制血压方案是有效控制24小时血压，尤其是清晨血压最新中国高血压防治指南1.中国高血压指南防治修订委员会.中华心血管病杂志,2011;39(7):579-616.2.RadauceanuA,etal..FundamClinPharmacol.2004;18(4):483-91.

为减少卒中和其他事件发生，在24h之后用降压药

(I,A).

-可能对有或无HTN者均有益

(IIa,B)

-绝对靶目标

BP不明,应个体化；下降10/5有益；正常BP为<120/80（

JNC-7）

(IIa,B).

生活方式调整有降低血压作用，应包括降低体重、饮食（富含维生素、蔬菜、低脂乳制品）、有氧运动、限量饮酒等

(IIa,C).

理想药物不明，证据直接比较的证据，支持利尿剂和ACEI(I,A).充分考虑药物特点、作用机制，注重个体情况（颈动脉病，肾病，心脏病，糖尿病）

(IIa,B).ESC20122013年是高血压领域指南丰收年ManciaG,etal.EurHeartJ.

2013

Jul;34(28):2159-219.

GoAS,

etal.JAmCollCardiol.2013Nov12.

[Epubaheadofprint]WeberMA,

etal.JHypertens.

2014Jan;32(1):3-15.

ESH/ESC高血压指南AHA/ACC/CDC高血压指南ASH/ISH高血压指南JNC8对于血压治疗目标值的推荐血压目标值推荐对于≥60岁普通人群，SP≥150或DP≥90，应启动降压治疗。降压目的是使收缩压＜150mmHg和舒张压＜90mmHg对于≥60岁普通人群，若接受降压治疗后血压低于150/90，且无健康或生命质量的不良反应，无需调整。

对于＜60岁的普通人群，SP大于140或DP大于90，应启动降压治疗。降压目的是使SP＜140mmHg和DP＜90mmHgJAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427JamesPA,etal.JAMA.

2013Dec18.doi:10.1001/jama.2013.284427.[Epubaheadofprint]JNC8与JNC7相比统一降压目标值，

简化的降压靶目标值易于临床操作

对大于60岁的患者的血压目标值定收缩压为150/90mmHg对18岁以上者的糖尿病和慢性肾病患者，降压目标值为＜140/90mmHg目标血压＜140/90mmHg;糖尿病或肾病患者目标血压＜130/80mmHgJNC7JNC8Hypertension2003;42;1206-1252;JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427从整体高血压患者群体而言，在血压降低的同时带来心脑获益JamesPA,etal.JAMA.

2013Dec18.doi:10.1001/jama.2013.284427.[Epubaheadofprint]起始药物治疗：

考虑人种的差异选择以下4种降压药物推荐6-8在普通非黑人的人群(包括糖尿病者)，起始降压药物应包含噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI或ARB中级推荐-B级在普通黑人(包人群括糖尿病者)，起始降压药物应包含噻嗪类利尿剂或CCB普通黑种人群，中级推荐-B级合并糖尿病的黑种人群，低级推荐-C级对18岁以上伴CKD的高血压者，无论种族和糖尿病，必须包括使用ACEI或ARB中级推荐-B级/article.aspx?articleid=1791497推荐4种药物的任何1种（不分先后）如何达标：推荐9：如果治疗1月不达标，可选择1）起始药加量或加第2类药，连续检测BP；2）BP仍然不达标，2类药加量或加第3类药物3）避免ACEI与ARB合用4）上述推荐药物无效或有禁忌，可以选择其他类型药物5）建议专家转诊急性期/康复期的药物治疗抗栓血压/血糖控制神经保护促进康复血管性抑郁/VCI二级预防药物治疗降压药抗栓他汀抗凝其他ATC2009荟萃分析——阿司匹林明显降低缺血性脑卒中发生率Lancet2009;373:1849–602009年5月30日，Lancet上发表了ATC2009荟萃分析：共入选16个二级预防试验，17000例高危患者。共统计43000人年数、3306个严重的血管事件缺血性脑卒中男性女性总计0.73（0.50-1.06）0.91（0.52-1.57）0.78（0.61-0.99）0.500.751.01.251.5951234553140176P=0.04事件（发生率/年）阿司匹林组安慰剂组每年事件发生比率阿司匹林：安慰剂阿司匹林组更佳阿司匹林组更差1.CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329–1339.2.AntiplateletTrialists'Collaboration.BMJ2002;324:71–86.累积事件发生率(心肌梗死,缺血性卒中或血管性死亡)随访月数8.7%*

相对风险降低04812160369121518212427303336累积事件发生率(%)p=0.043氯吡格雷

(n=9,599)*意向治疗分析ASA

(n=9,586)CAPRIE研究:氯吡格雷比阿司匹林更有效CAPRIE研究卒中亚组：

氯吡格雷疗效并不优于阿司匹林人群危险降低/增高P值卒中患者7.3%0.26氯吡格雷(nyrs=6054*)阿司匹林(nyrs=5979)心梗患者3.7%0.66氯吡格雷(nyrs=5787)阿司匹林(nyrs=5843)PAD患者23.8%0.0028氯吡格雷(nyrs=5795)阿司匹林(nyrs=5797)全部患者8.7%0.042氯吡格雷(nyrs=17636)阿司匹林(nyrs=17519)*nysr为危险患者年Lancet1996;348:1329–39.CHARISMA样本人群的特点与CAPRIE相同，观察双抗对高危人群作用亚组分析对卒中者的二级预防疗效不好，出血增加SPS3：腔梗患者抗血小板研究180天内发生腔梗的患者3020例，平均随访3.5年随机接受2个干预措施的析因设计抗血小板治疗（双盲）：阿司匹林325mg+安慰剂阿司匹林325mg+氯吡格雷75mg血压控制（开放标签）“常规”：130-149mmHg（收缩压）“强化”：<130mmHg(收缩压）终点：主要终点：卒中复发次要终点：主要血管事件、认知功能下降、死亡由于安全性问题，抗血小板干预分支于2011年7月提前结束IntJStroke.2011Apr;6(2):164-75阿司匹林+氯吡格雷

与单用阿司匹林组主要终点事件无差异IntJStroke.2011Apr;6(2):164-75阿司匹林+氯吡格雷组死亡率显著提高IntJStroke.2011Apr;6(2):164-75抗栓治疗—抗血小板抗血小板治疗建议除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议抗血小板治疗预防卒中/TIA再发（I级推荐A级证据）抗血小板药物以单药治疗为主，氯吡格雷（75mg/d）、阿司匹林（50-325mg/d）都可作为首选（I级推荐A级证据）；有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，高危患者获益更显著（I级推荐A级证据？）不推荐常规应用双重抗血小板药物（I级推荐A级证据）。但是对于近期有急性冠脉综合征或近期有支架成形术的患者推荐联合应用氯吡格雷+阿司匹林加拿大脑血管病二级预防

抗血小板治疗指南2010PatientswhosufferaTIAorischemicstrokeofnoncardiacoriginshouldbetreatedwithanantiplateletagent(ClassI,LevelA).InitialtherapyshouldbeASA75-162mgoncedaily,clopidogrel75mgoncedaily,orER-dipyridamole200mgplusASA25mgtwicedaily(ClassI,LevelA).Thechoiceofantiplatelettherapyregimenisdeterminedbyconsiderationofcost,tolerance,andotherassociatedvascularconditions.Availabledatadoesnotallowfordifferentiationofantiplateletregimenbyspecificstrokesubtype(ClassIIb,LevelC).1月内联合使用每日ASA75-162mg和氯吡格雷75mg于出血风险不高的TIA或轻卒中患者，可能比单用ASA好(IIb,C).ThecombinationofASA75-162mgdailyplusclopidogrel75mgdailyshouldnotbeusedforsecondarystrokepreventionbeyond1monthunlessotherwiseindicatedandtheriskofbleedingislow(ClassIII,LevelB).没有证据显示有高的栓塞风险和低的出血风险的患者，可因肝素抗凝治疗而获益，也无法找到能够经该治疗获益的人群，故推荐目前指南所言的常规或对选择性患者进行抗凝治疗必须修改急性期/康复期的药物治疗抗栓血压/血糖控制神经保护促进康复血管性抑郁/VCI二级预防药物治疗降压药抗栓他汀抗凝其他SPARCL研究设计主要终点：发生致死性或非致死性脑卒中TIA＝短暂性脑缺血；CHD＝冠心病；LDL-C＝低密度脂蛋白胆固醇AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006;355:549-559.阿托伐他汀80mg/日安慰剂540个主要终点事件平均随访5年入选患者全球200多个中心6个月内发生过卒中或TIA无CHD史LDL-C≥100mg/dl并≤190mg/dl4731名患者双盲阶段SPARCL：阿托伐他汀积极治疗

显著降低卒中患者心脑血管事件卒中卒中/TIA主要冠脉事件16%P=0.0323%P<0.00135%P=0.003AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006;355:549-559.SPARCL研究：阿托伐他汀80mg/日显著降低卒中患者心脑血管事件风险AmarencoP,etal.Stroke.2009;40:1405-9所有卒中/TIA大血管亚组TIA亚组小血管亚组不明原因组16％30％19％15％13％HR:0.70(0.49,1.02)HR:0.81(0.57,1.17)HR:0.85(0.64,1.12)HR:0.87(0.61,1.24)

各卒中亚型再发卒中风险的变化SPARCL-卒中亚型：常规治疗基础上阿托伐他汀积极治疗显著降低各缺血性卒中亚型的再发卒中风险HR:0.84(0.71,0.99)SPARCL-DM：阿托伐他汀积极治疗更大幅度降低卒中合并糖尿病患者的心脑血管事件冠心病事件包括：心源性死亡、心肌梗死、心脏骤停复苏、不稳定性心绞痛血运重建或需急诊入院的胸痛主要冠脉事件包括：心源性死亡、心肌梗死或心脏骤停复苏卒中冠心病事件和主要冠脉事件16%P=0.0335%P=0.003全部卒中/TIA患者1（n=4731）30%P=0.000151%

P=0.0001合并糖尿病的卒中/TIA患者2（n=794）1.AmarencoP,etal.NEnglJMed2006;355:549-559.2.美国糖尿病学会第67届年会01234510098969492阿托伐他汀(n=16/493)安慰剂(n=37/514)随机分组后时间（年）未行颈动脉内膜切除术患者百分比（%）HR=0.44(95%CI0.24,0.79),P=0.006RR：56%SilesenH,AmarencoP,HennericiMG,etal.Submitted.SPARCL-颈动脉狭窄亚组：

颈动脉狭窄患者的颈动脉内膜切除术情况SPARCL：年老与年轻ChaturvediSetal.Neurology.2008;E-pub年轻老年卒中CV事件Meta分析:强化降LDL-C与标准他汀治疗致死与非致死卒中AmarencoP,LabreucheJ.LancetNeurol.2009;8:453-63他汀治疗相关的新发糖尿病13项安慰剂对照的他汀研究：他汀治疗使得新发糖尿病风险增加9%对无已知CHD的动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA患者，为达到最佳疗效，合适的靶目标是LDL-C下降≥50%或LDL-C<70mg/dL（Ⅱa,B）FurieKL,etal.Stroke.2011;42:00-00首次提出LDL-C降幅≥50%概念2011AHA/ASA缺血性卒中/TIA指南2013AHA/ACC治疗胆固醇降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）危险的指南StoneNJ,etal.JACC(2013),doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.新指南目的明确而简明：解决实践问题

CriticalQuestions（CQ）CQ1:在ASCVD二级预防中LDL-C与非HDL-C目标值的证据？Whoshouldgetwhichtherapyatwhatintensity谁要用？用什么？怎么用？CQ2:在ASCVD一级预防中LDL-C与非HDL-C目标值的证据？CQ3:在ASCVD一级/二级预防的血脂管理中，哪些因素影响调脂药物的降脂水平、有效性及安全性？StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.新指南确定他汀治疗获益的4类人群临床确诊ASCVD※原发性LDL-C≥190mg/dl无ASCVD和DM，LDL-C

70-189mg/dl，10年ASCVD风险≥7.5%40-75岁且LDL-C为70-189mg/dl的糖尿病患者但无ASCVDCVD二级预防CVD一级预防※ASCVD包括：急性冠脉综合征、MI、稳定或不稳定性心绞痛、冠脉再造、卒中、心梗和外周动脉病他汀治疗可稳定甚至逆转动脉粥样硬化斑块1.NissenSE,etal.JAMA2006;295(13):1556-1565.2.NissenSE,etal.JAMA2004;291(9):1071-1080.3.NissenSE,etal.JAMA2008;299(13):1547-1560.4.TardifJC,etal.Circulation2004;110(21):3372-3377.5.NissenSE,etal.JAMA2004;292(18):2217-2225.6.NichollsSJ,etal.Circulation2008;118(24):2506-2514.7.NichollsSJ,etal.NEnglJMed2011;365(22):2078-2087.82LDL-C水平70（80）mg/dl可减小斑块体积对4项随机试验的数据合并进行事后分析，结果发现，LDL-C自124mg/dl降至87.5mg/dl(降低23.5%，P<0.001)与总体粥样体积降低2.4mm3相关(P<0.001)NichollsSJ,etal.JAMA2007;297(5):499-508.834项随机试验的数据合并进行事后分析PAV的变化(%)治疗后的LDL-C(mg/dl)-24050608090100110-112700LDL-C每降低10%，卒中相对风险下降15.6%荟萃分析AmarencoP,etal.Stroke2004;35(12):2902-2909.

LDL-C降低与卒中减少的关系：P=0.002活性治疗组与对照组相比的LDL-C降幅(%)活性治疗组与对照组卒中的相对风险1.21.00.80.60.40.2-10-15-20-25-30-35-40-45-50-55GISSIALLHAT-LLTPost-CABGPROSPERWOSCOPSLIPIDAFCAPS/TexCAPSASCOT-LLAHPSCARESSSSGREACEMIRACL小样本试验LancetNeurology2009;8:453–63他汀在一级和二级预防中均能降低卒中风险LDL-C每降低1mmol/L卒中相对风险下降21.1%（P=0.009）2009年纳入26个他汀研究共165,792例患者的荟萃分析降低LDL-C结合提高HDLC

能更好地逆转颈动脉粥样硬化斑块降低LDL-C结合提高HDLC

能更好地逆转颈动脉粥样硬化斑块AIM-HIGH：

烟酸显著提高HDL-C水平，但未带来CV获益入选3414例低HDL-C水平（<40mg/dl）的稳定性CHD患者，给予辛伐他汀40-80mg/日，并根据需要给予依折麦布10mg/日，以使LDL-C水平维持在40-80mg/dl。患者随机加用缓释烟酸1500-2000mg/日或安慰剂，以评估烟酸能否降低CV残余风险。累积主要终点事件患者百分比（%）血脂水平变化（mg/dl）：（基线和治疗2年）HDL-C：35→42TG：164→122LDL-C：74→62烟酸+他汀安慰剂+他汀P=0.79主要终点：首次发生冠心病死亡、非致死MI、缺血性卒中、ACS住院或症状所致冠脉/脑血管重建NEnglJMed2011;365:2255-67.年非他汀试验他汀试验50250-25-5050250-25-50卒中变化（％)10203010203040胆固醇下降％胆固醇下降％降低胆固醇不一定减少卒中的发生HELSINKILRCOSLOPOSCHUPJOHNCDP2WHOy=4.5+0.12xR2=0.0005y=-15-0.69xR2=0.20LIPIDWOSCOPS4SCAREMIRACLNapolePDetal.EuropeanHeartJournal.2002;23:1908-1921IMPROVE-IT研究设计CannonC.AmHeartJ2008;156:826-32ACS后稳定状态≤10天的患者LDL-C≤125mg/dL(或之前使用他汀治疗≤100mg/dL)ASA+标准治疗随访第30天及每4个月时间：至少2年半随访(5250个事件)辛伐他汀

40mg*依折麦布/辛伐他汀

10/40mg*主要终点：心血管死亡，心梗，因不稳定心绞痛住院，血运重建

(随机后>30天)，或卒中N~18,000双盲*如果

LDL-C>79mg/dL，则剂量上升至80mg新指南针对4类他汀获益人群的治疗推荐解读年龄>21岁患者，无心衰（NYHAII-IV级），不伴终末期肾病（透析）评估ASCVD风险检测LDL-c基线水平临床确诊的ASCVD患者原发性LDL–C升高≥190mg/dL患者糖尿病无ASCVD，年龄40-75岁之间，LDL–C70-189mg/dL之间者无ASCVD或糖尿病，年龄40-75岁之间，LDL–C70-189mg/dL之间，10年ASCVD风险≥7.5%者高强度他汀治疗评估ASCVD10年风险评估ASCVD10年风险高强度他汀治疗ASCVD10年风险<7.5%则应用中等强度他汀治疗ASCVD10年风险≥7.5%则应用高强度他汀治疗ASCVD10年风险≥7.5%则应用中等-高强度他汀治疗KeaneyJF,etal.,NewEnglandJournalofMedicine,Nov.2013.DOI:10.1056/NEJMms1314569新英格兰医学杂志：2013胆固醇指南临床实用解读指南对他汀治疗强度的推荐高强度他汀治疗中等强度他汀治疗低强度他汀治疗LDL-C降幅≥50%的日剂量LDL-C降低30-50%的日剂量LDL-C降幅<30%的日剂量阿托伐他汀40-80mg瑞舒伐他汀20-40*mg阿托伐他汀10（20）mg瑞舒伐他汀（5）10mg辛伐他汀20-40mg普伐他汀40（80）mg洛伐他汀40mg氟伐他汀XL80mg氟伐他汀40mgbid匹伐他汀2-4mg辛伐他汀10mg普伐他汀10-20mg洛伐他汀20mg氟伐他汀20-40mg匹伐他汀1mg*瑞舒伐他汀40mg剂量在中国未获批准急性期/康复期的药物治疗抗栓血压/血糖控制神经保护促进康复血管性抑郁/VCI二级预防药物治疗降压药抗栓他汀抗凝其他房颤

(AF):日益沉重的社会负担15%-20%卒中为心源性AF是45%的心源性栓子的原因心源性卒中的死亡和残疾更重Fusteretal.,Circulation2006;Heeringaetal.,EurHeartJ2006

AF和非AF患者的CV事件率EventrateofCVdeath/MI/Stroke(%)Time(months)AFNon-AFPatientswithahistoryofAF联合的血管性死亡、MI和卒中事件于有或无AF患者年龄性别和其他危险因素调整后0510061224108GotoSetal,onbehalfoftheREACHRegistryInvestigators.AmHeartJ2008;156:855-863.中国房颤群体庞大1.FusterV.etal.Circulation2006;114(7):e257-e354.2.中华内科杂志2004;43:491-494.在欧洲，约有450万房颤患者在美国，约有220万房颤患者在中国，有800多万房颤患者房颤患者脑卒中风险与年龄相关50-59岁，脑卒中年发生风险为1.5%80-89岁，脑卒中年发生风险为23.5%AF患者的卒中危险随评分增高而增高治疗窗狭窄新的作用靶点Lancetneurology2012主要疗效结局重要出血

Numberof

subjectsatrisk

Rivaroxaban6025905835735525034821711381321149281Placebo594582570554521467444164