医学信息文档管理制度

医学信息文档管理制度第一章总则为了规范医院医学信息文档的管理，确保医学信息的准确、完整、安全和可靠，提高医疗服务质量和医院管理水平，订立本医学信息文档管理制度。第二章目标和原则2.1目标确保医学信息文档的及时录入、存储、查询、传输和使用，促进医院各部门之间的协作与协调，提高医院内部的工作效率和服务质量。2.2原则2.2.1法律遵奉并服从：医学信息文档的管理必需遵守国家法律法规和有关规定，不得违反医学伦理和患者隐私保护的原则。2.2.2完整性和正确性：医学信息文档的录入必需准确、完整，并确保及时更新，不得有意歪曲或窜改文档内容。2.2.3保密性：医学信息文档的管理必需严格保护患者的隐私信息，确保患者的个人信息不被泄露。2.2.4审核和审批：医学信息文档的录入和修改必需经过合法授权人员的审核和审批。2.2.5培训和监督：医院将为相关人员供应必需的培训，确保他们具备医学信息文档管理的专业知识和技能，并进行监督。第三章医学信息文档的分类与归档3.1分类医学信息文档依据内容和用途可以分为临床文档、科研文档、行政文档和教学文档等四大类。3.1.1临床文档：包含患者病历、检查报告、诊断证明、手术记录等与临床诊疗相关的文档。3.1.2科研文档：包含科研项目申请、研究计划、试验数据和科研成绩等与医学科研相关的文档。3.1.3行政文档：包含人事管理、财务管理、行政决策等与医院行政管理相关的文档。3.1.4教学文档：包含教学计划、教学资料、教学评估等与医学教学相关的文档。3.2归档3.2.1归档依据：医学信息文档的归档依照医院内部的管理要求和相关规定进行，包含文档的保存期限、归档流程和归档标识等。3.2.2归档责任：医学信息文档的归档由医务部门负责，确保文档的及时归档和准确存储。3.2.3归档标识：医学信息文档的归档必需在文档上加上归档标识，包含文档的归档编号、归档日期和归档负责人等。第四章医学信息文档的录入与修改4.1录入规定4.1.1责任人员：医学信息文档的录入由经过培训和授权的医务人员进行，确保其具备充分的专业知识和技能。4.1.2录入要求：医学信息文档的录入必需准确、完整，并以最快的速度完成文档的录入工作。4.1.3录入记录：对于紧要的医学信息文档，必需做好录入记录，包含录入人员的姓名、录入时间和录入内容等。4.2修改规定4.2.1审核和审批：对于已经录入的医学信息文档，假如需要修改，必需经过相关责任人员的审核和审批，并记录修改的原因和人员信息。4.2.2修改记录：对于紧要的医学信息文档修改，必需做好修改记录，包含修改原因、修改时间和修改内容等。第五章医学信息文档的存储和传输5.1存储要求5.1.1存储设备：医学信息文档的存储设备必需满足国家相关要求，而且定期进行安全和完整性检查，确保文档的长期保管。5.1.2存储格式：医学信息文档的存储格式必需符合相关规定，确保文档的可读性和可查询性。5.1.3存储备份：医学信息文档必需进行定期的存储备份，确保文档的安全性和可恢复性。5.2传输要求5.2.1传输方式：医学信息文档的传输可以采用内网传输和外网传输两种方式，内网传输要求加密传输，外网传输要求必需使用安全通道。5.2.2传输记录：对于紧要的医学信息文档传输，必需做好传输记录，包含传输人员的姓名、传输时间和传输内容等。第六章医学信息文档的查询和使用6.1查询权限6.1.1权限分级：医学信息文档的查询权限将依据职务和工作需要进行分级，确保文档的安全和隐私保护。6.1.2授权管理：医学信息文档的查询权限必需经过合法授权人员的审核和授权，确保查询权限的合理性和可追溯性。6.2使用规定6.2.1安全性要求：医学信息文档的使用必需保证文档的安全性和隐私保护，不得将文档外传或泄露给未经授权的人员。6.2.2使用记录：对于紧要的医学信息文档使用，必需做好使用记录，包含使用人员的姓名、使用时间和使用内容等。第七章违规处理和责任追究7.1违规行为7.1.1有意窜改：对于有意歪曲、窜改或销毁医学信息文档的行为，将视情节轻重予以相应的纪律处分或追究法律责任。7.1.2私自传播：对于私自传播医学信息文档的行为，一经发现将依法追究相关责任人的法律责任。7.2责任追究7.2.1目标责任：医学信息文档的管理责任由指定的负责人负责，确保文档的准确录入及时更新和安全存储。7.2.2追究制度：对于医学信息文档管理中的违规行为，将依照医院相关制度和规定进行责任追究，包含纪律处分和法律追究等。第八章附则8.1修订和解释8.1.1修订权：本医学信息文档管理制度由医务部门负责修订，并报相关部门批准后生效。8.1.2解释权：本医学信息文档管理制度的解释权归医务部门全部。8.2生效和执行本规章制度自批准之日起生效，并由相关部门负责执行，各部门及员工必