医疗病历档案管理制度

医疗病历档案管理制度第一章总则第一条为了加强医院病历档案的管理，确保病历信息的完整性、安全性和可用性，规范病历操作流程，提高医疗服务质量，订立本《医疗病历档案管理制度》。第二条本制度适用于医院全部部门、全部职工和访问医院的患者、亲属及有关人员。第三条医疗病历档案包含门诊病历和住院病历两类，涵盖患者就诊的完整信息。第四条医疗病历档案管理应遵从保密、科学、规范的原则，确保病历信息的真实、准确和完整。第二章病历档案的建立第五条医院每位患者建立电子病历档案，并同时备案纸质病历档案，确保双重备份。第六条患者就诊时，医院要求供应身份证明，并登记相关信息，包含姓名、性别、年龄、联系方式等。第七条医院在患者初次就诊时，应开立门诊病历，并建立与患者相关的健康档案。第八条住院患者入院后，医院应开立住院病历，并在24小时内建立电子病历档案，并保存纸质病历档案。第九条病历档案应包含以下内容：患者基本信息、重要诊断、病程记录、治疗方案、医嘱、手术记录、检查结果、病理报告、转院记录等。第十条病历档案的建立应由医生、护士和其他医疗人员共同完成，并经过质控科审核和主任签字确认。第三章病历档案的保管和归档第十一条医院应设立特地的病历档案室，由专人负责病历的保管和归档工作。第十二条医院病历档案室应确保病历存放环境干燥、通风良好，并采取有效措施防止火灾、水灾等事故。第十三条门诊病历原件由就诊科室保管，住院病历原件由护士站保管，同时送交病历档案室归档。第十四条医院病历档案室应采用防火、防水、防震、防盗等措施确保病历的安全保管。第十五条病历档案的保管期限：门诊病历保管5年，住院病历保管30年。超出以上期限的病历可按规定进行转档或销毁。第十六条病历档案的借阅应符合相关规定，并由病历档案室记录借阅情况，如有遗失或损坏，借阅责任人应承当相应责任。第十七条对于紧要医疗病历档案，应加强备份工作，确保病历信息的安全和可用性。第四章病历档案的查询和使用第十八条病历档案的查询和使用应遵从以下原则：必需、合法及时、顺畅。第十九条医务人员和授权的管理人员，可以依据患者诊疗需要，查询和使用患者的病历信息。第二十条患者及其合法代理人可以在规定的时间范围内查询和使用患者的病历信息，但需供应合法身份证明。第二十一条病历查询和使用时应严格遵守医疗机构的操作规程，并记录查询和使用情况，确保病历信息的安全和可追溯。第二十二条未经患者或其合法代理人同意，任何单位或个人不得擅自查询和使用患者的病历信息。第五章病历档案的安全保密第二十三条医院病历档案室应设置相应的物理和网络安全设施，确保病历信息的安全存储和传输。第二十四条医务人员和病历管理员应签署保密承诺书，并接受相关保密制度的培训和考核。第二十五条病历档案室应采取措施，防止未经授权的人员进入病历存放区域，并布置专人管理和监控。第二十六条医院应定期对病历档案室进行安全检查，及时发现和处理存在的安全隐患。第二十七条病历档案的传输应采用加密和安全通道，防止病历信息泄露。第二十八条任何单位或个人不得以任何方式泄漏患者的病历信息，违者将依法承当相应责任。第六章病历档案的销毁第二十九条病历档案的销毁应依照相关规定进行，包含文件鉴定、程序审批、备案等。第三十条病历档案的销毁应有明确的时间节点和合理的销毁方式，并在销毁过程中严格依照程序执行。第三十一条病历档案的销毁应记录有关信息，并留存备查，以便日后查阅。第七章附则第三十二条本制度由医院病历管理部门负责解释。第三十三条本制度自颁布之日起实施，如有需要修改的，经医院负责