椎管内麻醉2015级l临床五年制2018年春季教学

椎管内麻醉

Intrathecalanesthesia吉林大学中日联谊医院麻醉科叶虹孕妇来了，我们怎么办？基础疾病较多的老年人需要做下肢手术如何麻醉？全麻？表面麻醉？区域阻滞？局部浸润麻醉？麻醉的选择神经阻滞椎管内麻醉教学大纲要求掌握椎管内麻醉的概念、适应症与禁忌症、并发症。熟悉椎管的解剖及椎管内麻醉的生理。了解椎管内麻醉操作方法。了解麻醉期间和麻醉恢复期的监测和管理概念

蛛网膜下腔阻滞：将局麻药注入蛛网膜下隙，脊神经前后根阻滞的麻醉方法，简称腰麻硬膜外腔阻滞：将局麻药注入硬膜外间隙，使脊神经根阻滞的麻醉方法，简称硬膜外阻滞或硬膜外麻醉腰麻-硬膜外联合阻滞：将腰麻和硬膜外两种技术同时应用以增强麻醉效果，称腰麻-硬膜外联合阻滞椎管内麻醉:将局麻药注入椎管的蛛网膜下腔或硬膜外腔，脊神经根受到阻滞使该脊神经支配的相应区域产生麻醉作用，统称为椎管内麻醉

椎管内解剖

Anatomyofthespinalcanal生理弯曲

physiologicalcurve脊椎结构

spineguard脊椎

椎体椎弓根棘突

椎管：椎体与后方的椎弓共同构成椎孔，上、下椎孔的连接形成椎管。椎管上起于枕骨大孔，下止于骶裂孔。脊髓就容纳在椎管内。韧带ligament

棘上韧带、棘间韧带、黄韧带椎管内的腔隙穿刺经过皮肤、皮下、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带→

硬膜外腔→硬脊膜、（硬膜下腔）蛛网膜→蛛网膜下腔。硬脊膜与黄韧带间的腔隙为硬脊膜外腔，有疏松结缔

组织、脂肪组织、丰富的静脉丛。硬膜外腔在枕骨大孔处闭合，与颅腔不通，下端止于骶裂孔软膜紧包绕着脊髓，它和蛛网膜之间称为蛛网膜下腔，

上于脑室相通，下端止于S2。脊膜和腔隙

meningesandlacuna

三层被膜：软膜蛛网膜硬脊膜三个腔隙：蛛网膜下腔硬脊膜下腔硬脊膜外腔

脊髓被膜和椎管内腔隙根硬膜、根蛛网膜和根软膜沿着脊神经根延续出椎间孔与脑脊液的引流和清除颗粒物有关与局麻药的作用和吸收有关骶管sacralcanal

硬膜外腔的一部分，呈三角形，常用穿刺点为骶裂孔内含有疏松的结缔组织、脂肪组织和丰富的静脉丛脊神经的解剖

共有31对脊神经C8、T12、L5、S5、尾1每条脊神经由前根和后根组成

前根由运动神经和交感神经节前传出纤维组成

后根由感觉神经和交感神经节前传入纤维组成神经纤维分为有髓鞘和无髓鞘两种

脊神经在体表的分布胸骨柄上缘→T2两侧乳头连线→T4剑突下→T6季肋部肋缘→T8平脐线→T10脐与耻骨联合中点→T12耻骨联合→L1大腿前面→L1~3小腿前面和足背→L4~5大腿和小腿后面以及肛门会阴区→S1~5重要脊神经的体表标志椎管内麻醉的机制与生理成人脑脊液的总量为120-150毫升，脊蛛网膜下腔内含25-30毫升，清亮透明，比重为1.003-1.009，侧卧位时压力70-170cmH2O，坐位时为200-300cmH2O。主要起稀释和扩散局麻药的作用硬膜外腔总容量约为100ml，腰骶部约占25-30毫升。妊娠晚期，硬膜外腔静脉丛怒张，穿刺易出血，老年人易骨质增生致硬膜外腔变小，用药量要减少。另外，硬膜外腔有分隔现象，影响局麻的效果硬膜外腔压力呈负压不绝对影响因素：年轻人负压明显老年人负压不明显或消失椎管内麻醉的机制与生理

腰麻时局麻药直接作用于脊神经根和脊髓的表面。

而硬膜外麻醉局麻药作用的途径有：1.椎间孔—椎旁阻滞2.透过蛛网膜绒毛进入根蛛网膜下腔—神经根阻滞3.直接透过硬膜和蛛网膜进入蛛网膜下腔—作用于脊神经根和脊髓表面椎管内麻醉的生理局麻药物的作用部位神经阻滞顺序神经纤维粗细不等及传导神经冲动的功能不同，相同浓度的局麻药对不同神经纤维阻滞作用的速度和效能也不同依次顺序是副交感神经、交感神经、感觉神经、运动神经，运动神经比较粗大，所以最后被阻滞。麻醉平面与阻滞作用麻醉平面是指感觉神经被阻滞后，皮肤痛觉消失的范围交感神经被阻滞—小血管扩张感觉神经被阻滞—阻断皮肤和肌肉的痛觉传导运动神经被阻滞—能产生一定的肌肉松弛作用交感神经阻滞平面高于感觉平面2～4个节段运动神经阻滞平面低于感觉平面1～4个节段椎管内麻醉对生理的影响循环:1.低血压交感神经阻滞后小血管扩张

2.心动过缓心交感神经抑制后相对迷走神经兴奋呼吸:与麻醉平面有关

尤以运动神经被阻滞的范围有关消化:迷走神经兴奋致胃肠蠕动增加—恶心呕吐尿储留：膀胱内括约肌及膀胱逼尿肌松弛蛛网膜下隙阻滞

subarachnoidspaceblock蛛网膜下腔阻滞概念:将局麻药注入到蛛网膜下腔，阻断部分脊神经的传导功能而引起相应支配区域的麻醉作用称为蛛网膜下腔阻滞分类：按药物的比重可分为:重比重等比重轻比重腰麻按给药的方式可分为:单次腰麻连续腰麻按手术需要可分为:单侧腰麻双侧腰麻优缺点及适应症优点：腰麻具有镇痛完全、肌肉松弛等优点缺点：高平面麻醉不易控制麻醉药物对脊髓和

脊神经根有刺激作用临床适应症：多用于下腹部及盆腔部位的手术

适用于会阴及肛门手术腰麻禁忌症中枢神经系统疾病脑膜炎脊髓前角灰质炎高颅压全身性严重感染穿刺部位感染脓血症凝血功能障碍急性心衰或冠心病发作严重低血容量：休克脊柱外伤、畸形或疾病不能配合患者：小儿、精神病患者

老年人高血压心脏病人要慎用，控制好麻醉平面腰麻药配制布比卡因最常用：0.75%布比卡因2ml加10%葡萄糖1ml，成人用量为10-15mg，起效10-15分钟，维持3-4小时腰麻穿刺术穿刺体位：重比重液→侧卧、术侧向下，头抬高10-15°

轻比重液→侧卧、术侧向上鞍区麻醉→坐位

穿刺部位：L2

~3

L3~4

穿刺方法：（1）直入法：穿刺针与病人背部垂直，“落空”感（2）侧入法：中点旁开1.5cm、与皮肤成75°角避开棘上韧带和棘间韧带，适用于韧带钙化老年人、脊椎畸形、间隙不清楚的肥胖病人腰麻穿刺术

穿刺经过皮肤、皮下、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带→

硬膜外腔→硬脊膜、蛛网膜→蛛网膜下腔穿刺成功标志及

用药及注意事项

见清亮透明的脑脊液流出即为穿刺成功的标志注药速度：以滴状在10sec左右注完。10min左右便于神经组织结合固定。单侧腰麻，要侧卧15min，双侧腰麻，注药后平卧。注意事项:无菌操作减少脑脊液的丢失及时调整麻醉平面以防麻醉失败靠体位调节平面腰麻平面的调节必须在十分钟内进行体位的调节判断：针刺皮肤测痛如果局麻药的剂量和配制方法已定那么影响麻醉平面的主要因素为：穿刺的间隙

病人的体位注药速度和针尖的方向强调：腰麻是一种截断性麻醉，它只有一个感觉平面，感觉平面以下皆被麻醉（1）穿刺部位①脊柱生理曲度：仰卧时，L3最高T5最低②L2~3穿刺注药→仰卧药液向胸段移动→麻醉平面偏高③L3~4或L4~5穿刺注药→仰卧药液向骶段方向移动→麻醉平面偏低影响麻醉平面的因素（2）体位和比重是调节麻醉平面的两个重要因素注药后应在5~10min之内调节体位重比重向低处流，轻比重液向高处流（3）注药速度：速度愈快，范围愈广速度愈慢，药物愈集中，麻醉范围愈小注射速度lml/5秒（4）穿刺针斜口方向：向头侧，麻醉平面易升高，反之，麻醉平面不易上升

影响麻醉平面的因素麻醉中异常情况（一）麻醉失败

麻醉平面过低注药时穿刺针脱出药液混合血液影响药效

脑脊液PH过高，致局麻药沉淀

处理：复合镇静镇痛，或改换其他麻醉方法Anesthesiafailure麻醉中异常情况（二）血压下降和心率缓慢1、原因：腰麻→交感N广泛(-)→静脉回流↓→CO↓→BP↓

静脉回流↓的程度同交感N(-)的范围及体位相关2、危险：BP↓→心肌、脑缺血（尤合并心脑血管疾病的病人）3、处理：（1）麻醉前扩容，输注500~1000ml晶体或胶体液（2）如BP仍不升→血管加压药，麻黄碱5~10mg；4、注意：（1）MAP不低于基础值的20%（2）胎盘供血依赖于母体血压，孕妇收缩压不能≤100mmHg

心率缓慢→阿托品0.3~0.5mgiv

麻醉中异常情况及处理（三）呼吸抑制：1、表现：胸闷气短、发绀、呼吸困难或暂停，常合并低血压、心动过缓或意识不清2、原因：注药过快→平面升至上胸段或颈段致肋间肌麻痹强调注药速度→1ml/5s调节麻醉平面时体位移动过快

局麻药液扩展过快

3、处置：（1）给氧、辅助呼吸，必要时行气管内插管控制呼吸如果局麻药用量不大，此情况较短暂，呼吸功能很快可恢复（2）恢复血压：输液、调节体位、升压药、阿托品（四）恶心呕吐

发生率高13%~42%1、原因：（1）腰麻平面过高→BP过低→脑缺氧→呕吐中枢(+)→恶心呕吐（2）迷走神经兴奋，胃肠道蠕动增加（3）术中牵拉→迷走反射(+)→恶心呕吐（4）辅助用药的作用2、处置：吸氧、纠正低BP，静注氟哌啶、恩丹西酮，静注阿托品麻醉中异常情况及处理麻醉后并发症（一）腰麻后头痛：最常见腰麻并发症，

发生率3-30%1、表现：搏动性疼痛（1）部位：多枕部、顶部或额部（2）特点：受体位影响，直立位(抬头、坐起)加重，平卧则好转（3）常于麻醉作用消失后6-24小时出现，2-3天最重，可持续1周，个别1-5个月（4）多于第一次抬头、直立、离床活动时突然出现（5）伴有：眼痛、畏光、昏眩、耳鸣2、影响因素：（1）年轻女性多见（2）精神因素：过分紧张发生率高，因此事先避免提及或暗示，有头痛、偏头痛史者更易出现，应尽量避免选用此麻醉方法（3）穿刺针口径：针越粗发生率越高，应选细针，25~26G（4）操作：斜面与硬膜纤维平行，损伤少，脑脊液漏出最少、垂直则切断纤维多，穿刺孔大，漏出增多。背过度弯曲，硬膜绷紧，穿刺孔大，应自然弯曲预防：（1）病人准备：麻醉前解释时避免暗示有头痛的可能性麻醉后仰卧位，减少脑脊液漏出补液：麻醉前静脉补液术中及时纠正低BP

术日进液≧2500ml

术后数天口服或静点

2500-4000ml/d（2）操作注意：自然侧卧位，脊背略弯曲，不过度屈背消毒后应擦净，避免消毒液与麻药相混穿刺、注药时严格无菌操作选用25-26G穿刺针，斜面与硬膜纤维平行腰麻头痛治疗治疗：（1）轻度头痛：静卧2~3天可自愈，针灸（2）中度头痛：平卧，补液（2500~4000ml/d）镇静药（安定、咪唑安定）镇痛药（度冷丁）口服/静滴咖啡因→收缩脑血管（口服300mg或静滴500mg/1000ml林格液）腰麻头痛的治疗重度头痛：上述措施硬膜外推注或输注生理盐水：10-15ml/次15-25ml/h、滴注24h硬膜外充填血：硬膜外充填血→封住穿刺孔，注入无菌自体血10-20ml，24h后未减轻头痛可重复用，90%-95%有效，可引起背痛等不适腰麻并发症（二）尿潴留1、原因：腰麻→S2-4(-)→膀胱张力丧失→膀胱过度充盈2、影响：膀胱过度充盈→刺激腹膜→BP↑、HR↑3、处置：针刺足三里、三阴交等穴位或膀胱区热敷。必要时导尿腰麻并发症（三）颅神经受累：外展神经、面神经多见1.原因：腰麻→脑脊液外漏→脑脊液量↓→减弱脑脊液对脑组织的衬垫作用→直立或坐起时，脑组织因重力下垂→颅神经受牵拉、缺血→神经功能损害2.外展神经麻痹（1）最长，易受累→斜视、模糊、复视及不易聚焦（2）常单侧(右)，6-8d出现，持续1-3m，少数1y恢复3.听神经障碍：腰麻后8d出现听力减退甚至耳聋，持续6m或更久4.其他颅神经受累：动眼神经、滑车神经、面神经少见腰麻并发症假性脑膜炎：无菌性或化学性脑膜炎脊麻后3-4天出现临床症状：头痛、颈强直、克尼格征阳性预防：使用一次性脊麻用具可避免无菌性/细菌性脑膜炎处理：同头痛，抗生素135度腰麻并发症粘连性蛛网膜炎：

原因：药物化学刺激致粘连潜伏期1-2天表现：感觉障碍，继而运动障碍，直至

完全肢体瘫痪治疗：无特效疗法，对症营养神经预防：无菌操作，局麻药配制，防止穿刺出血腰麻并发症马尾综合征（1）原因：穿刺损伤

局麻药防腐剂二硫化钠误入蛛网膜下腔致神经损伤高浓度大剂量的局麻药→神经损害（2）表现：腰麻后下肢感觉及运动功能长时间不恢复，鞍骶神经受累、大便失禁及尿道括约肌麻痹，恢复异常缓慢（3）预防：动作轻柔二硫化钠禁用于防腐规范应用局麻药腰麻并发症化脓性脑膜炎：病因：全身感染性疾病，穿刺局部有皮肤感染，脓毒血症等表现：发热、剧烈头痛、呕吐、全身抽搐、意识障碍和颈项强直等谨记腰麻禁忌症加强无菌意识重在预防

硬脊膜外阻滞

EpiduralAnesthesia（一）概念

将局部麻醉药注射于硬脊膜外间隙，阻滞脊神经根部，使其支配的区域产生暂时性麻痹,简称硬膜外阻滞和腰麻的差异⑴穿刺针仅到达硬膜外腔，不穿透硬膜和蛛网膜，另外硬膜外腔无脑脊液，没有药物比重问题。⑵麻醉平面的控制：由于腰麻穿刺部位固定，平面高低靠体位调整；硬膜外麻醉从颈→骶均可操作，穿刺部位不同，麻醉范围就不一样，相对麻醉平面控制比较容易。⑶药物的容积用量，腰麻2ml，硬膜外麻醉10-20ml。

穿刺经过皮肤、皮下、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带→

硬膜外腔→硬脊膜、蛛网膜→蛛网膜下腔1、单次法：穿刺后将预定的局麻药全部注入硬膜外间隙缺乏可控性，易发生严重并发症，已罕用2、连续法：硬膜外间隙置入导管，根据病情、手术范围和时间，分次给药→可延长麻醉时间、降低并发症的发生目前临床上主要采用连续硬膜外阻滞分次给药根据给药的方式的不同可分为（二）分类1、高位硬膜外阻滞

C5~T6

→甲状腺、上肢或胸壁手术2、中位硬膜外阻滞T6~12→腹部手术3、低位硬膜外阻滞L1~5→下肢及盆腔手术4、骶管阻滞：骶裂孔穿刺→阻滞骶N→肛门、会阴部根据阻滞平面的不同可分为适应症：胸壁、上腹部、下腹部、四肢手术均可使用。凡适用于蛛网膜下腔阻滞的手术都可采用硬膜外麻醉。其生理扰乱轻，麻醉时间不受限制。局限性：对于开腹手术来说，硬膜外麻醉仍然是一个不完善的麻醉方法，它无法解决内脏牵拉疼痛问题，只有靠辅助使用吗啡类镇痛药来趋于完善。（三）适应症硬膜外麻醉的禁忌症中枢神经系统有疾患凝血功能障碍穿刺局部皮肤有感染休克椎体结核、畸形或外伤

对老人、孕妇、高血压、冠心病等患者要注意药量并严密观察病情四、硬膜外穿刺方法体位：同脊麻消毒，铺无菌洞巾硬膜外腔穿刺硬膜外穿刺硬膜外腔负压：毛细管法注射器法确认硬膜外腔的方法①针感，刺破黄韧带时的落空感②负压毛细管法③悬滴法④回吸有负压注射无阻力

注射器法⑤置管实验⑥药物试验：局麻药试验剂量3~5ml，5min后出现阶段麻醉区说明在硬膜外腔，若没有痛觉减退区或有腰麻现象说明硬膜外麻醉失败。硬膜外置管及注药硬膜外置管回吸无血液及脑脊液固定硬膜外导管固定硬膜外导管注意：固定牢固谨防打折硬膜外注药术中硬膜外注药切记：每次注药前一定要先回吸给药方式和平面的调节实验剂量

2%利多卡因3-5毫升

追加剂量

0.75%布比卡因一般需8-15毫升

维持量初量（实验剂量和追加剂量的和）的1/3-1/2

影响平面调节的因素局麻药的容积和注射速度穿刺间隙导管置放的方向注药方式病人的体质状况硬膜外麻醉的并发症

1.穿刺引起的并发症刺破硬膜置管困难误入血管