心脑血管疾病的规范化治疗

心脑血管疾病的规范化治疗德州市人民医院急诊科谭秀岭概述第一节短暂性脑缺血发作第二节脑梗死

第三节脑出血

第四节蛛网膜下腔出血

第五节脑血管疾病的危险因素及其预防第六节其他动脉性疾病第七节颅内静脉窦及脑静脉血栓形成第八节血管性痴呆

第八章脑血管疾病

脑血管病的治疗原则挽救生命降低残疾预防复发提高生活质量概述诊断与治疗原则Transientischemicattack

第一节短暂性脑缺血发作抗血小板聚集剂：非心源性栓塞性TIA推荐抗血小板治疗。①阿司匹林75~150mg/d，餐后服用②氯吡格雷75mg/d，PO

③小剂量阿司匹林和缓释的双嘧达莫（分别为25mg和200mg，2次/d）药物治疗第一节短暂性脑缺血发作

抗凝药物：心源性栓塞性TIA可采用抗凝治疗。主要低分子肝素。频繁发作的TIA或椎-基底动脉系统TIA患者，对抗血小板聚集剂治疗无效的病例可考虑抗凝治疗；

第一节短暂性脑缺血发作

治疗

扩容治疗：溶栓治疗：对于新近发生的符合传统TIA定义的患者，虽神经影像学检查发现有明确的脑梗死责任病灶，但目前不作为溶栓治疗的禁忌证。在临床症状再次发作时，若临床已明确诊断为脑梗死，不应等待，应按照卒中指南积极进行溶栓治疗第一节短暂性脑缺血发作

治疗

其他①高纤维蛋白原血症的TIA患者，可选用降纤酶治疗②老年TIA并有抗血小板聚集剂禁忌症或抵抗性者可选用活血化瘀性中药制剂治疗第一节短暂性脑缺血发作

治疗

3.TIA的外科治疗第一节短暂性脑缺血发作

治疗

血管内介入治疗、动脉内膜切除术或动脉搭桥术治疗CerebralInfarct

第二节脑梗死

1)血压：缺血性卒中急性期血压升高通常不需特殊处理(高血压脑病、蛛网膜下腔出血、主动脉夹层分离、心力衰竭和肾功能衰竭除外)除非收缩压>200mmHg或舒张压>110mmHg即使有降压治疗指征，也需慎重降压一、脑血栓形成

治疗

首选容易静点和对脑血管影响小的药物如拉贝洛尔避免舌下含服钙离子拮抗剂如硝苯吡啶如出现持续性的低血压，需首先补充血容量和增加心输出量，如上述措施无效必要时可应用升压药一、脑血栓形成

治疗

2)通气支持和吸氧轻症、无低氧血症的卒中患者无需常规吸氧对脑干卒中和大面积梗死等病情危重患者或有气道受累者，需要气道支持和辅助通气一、脑血栓形成

治疗

3)血糖脑卒中急性期高血糖较常见，可以是原有糖尿病的表现或应激性反应常规检查血糖，当患者血糖超过10mmol/L时应立即予以胰岛素治疗，将血糖控制在7.8-10mmol/L开始使用胰岛素时应1~2小时监测血糖一次如发生低血糖，可用10~20％的葡萄糖口服或注射纠正一、脑血栓形成

治疗

4)脑水肿多见于大面积梗死，脑水肿通常在卒中后3~5天达高峰治疗目标是降低颅内压、维持足够脑灌注和预防继发于脑疝的脑损伤应用20％甘露醇125~250ml/次静点，1次/6~8小时一、脑血栓形成

治疗

对心、肾功能不全患者可改用呋塞米20~40mg静脉注射，1次/6~8小时可用甘油果糖250~500ml/次静点，1~2次/日还可用七叶皂甙钠、白蛋白辅助脱水一、脑血栓形成

治疗

5)感染脑卒中患者(尤其存在意识障碍者)急性期容易发生呼吸道、泌尿系感染等，是导致病情加重的重要原因患者采用适当的体位，经常翻身扣背及防止误吸是预防肺炎的重要措施，肺炎的治疗主要包括呼吸支持(如氧疗)和抗生素治疗一、脑血栓形成

治疗

尿路感染主要继发于尿失禁和留置导尿，尽可能避免插管和留置导尿，间歇导尿和酸化尿液可减少尿路感染，一旦发生应及时根据细菌培养和药敏试验应用敏感抗生素一、脑血栓形成

治疗

6)上消化道出血高龄和重症脑卒中患者急性期容易发生应激性溃疡，建议常规应用静脉抗溃疡药(H2受体拮抗剂)对已发生消化道出血患者，应进行冰盐水洗胃、局部应用止血药出血量多引起休克者，必要时需要输注新鲜全血或红细胞成分输血一、脑血栓形成

治疗

7)发热主要源于下丘脑体温调节中枢受损、并发感染或吸收热、脱水体温升高可以增加脑代谢耗氧及自由基产生，从而增加卒中患者死亡率及致残率对中枢性发热患者，应以物理降温为主，必要时予以人工亚冬眠一、脑血栓形成

治疗

8)深静脉血栓形成(DVT)高龄、严重瘫痪和心房纤颤均增加深静脉血栓的危险性，同时DVT增加了发生肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)的风险建议鼓励患者尽早活动、下肢抬高、避免下肢静脉输液(尤其是瘫痪侧)一、脑血栓形成

治疗

对有发生DVT和PE风险的患者可预防性药物治疗首选低分子肝素4000IU皮下注射，1~2次／日对发生近端DVT、抗凝治疗症状无缓解者应给予溶栓治疗一、脑血栓形成

治疗

9)水电解质平衡紊乱脑卒中时由于神经内分泌功能紊乱、进食减少、呕吐及脱水治疗常并发水电解质紊乱，包括低钾血症、低钠血症和高钠血症应对脑卒中患者常规进行水电解质监测并加以及时纠正，纠正低钠和高钠血症均不能过快，防止脑桥中央髓鞘溶解和加重脑水肿一、脑血栓形成

治疗

10)心脏损伤脑卒中合并的心脏损伤是脑心综合征的表现之一，主要包括急性心肌缺血、心肌梗死、心律紊乱及心力衰竭脑卒中急性期应密切观察心脏情况，必要时进行动态心电监测和心肌酶谱检查，及时发现心脏损伤，并及时治疗一、脑血栓形成

治疗

措施：减轻心脏负荷，慎用增加心脏负担的药物，注意输液速度及输液量，对高龄患者或原有心脏病患者甘露醇用量减半或改用其他脱水剂积极处理心肌缺血、心肌梗死、心律紊乱或心功能衰竭等心脏损伤一、脑血栓形成

治疗

11)癫痫不使用预防性抗癫痫治疗若出现癫痫发作或癫痫持续状态，可按相应原则处理脑卒中2周后发生的癫痫复发可能性较大，需按癫痫的常规治疗方法长期药物治疗一、脑血栓形成

治疗

（2）特殊治疗和管理超早期溶栓治疗抗血小板治疗抗凝治疗血管内治疗细胞保护治疗外科治疗一、脑血栓形成

治疗

1)静脉溶栓疗法常用溶栓药物包括①尿激酶(urokinase，UK)：100～150万IU加人0.9％生理盐水l00~200m1，持续静点30

分钟②rtPA：一次用量0.9mg/kg，最大剂量

<90mg，先予10％的剂量静脉推注，其余剂量在约60分钟内持续静脉滴注一、脑血栓形成

治疗

3)抗血小板聚集治疗常用抗血小板聚集剂包括阿司匹林、氯吡格雷不溶栓的急性脑梗死患者应尽早(48h之内)服用阿司匹林150~325mg/d一、脑血栓形成

治疗

不推荐溶栓后24小时内应用阿司匹林(可能增加出血风险)对阿司匹林过敏或不能使用时，可用氯吡格雷替代不推荐将氯吡格雷与阿司匹林联合应用治疗急性缺血性卒中一、脑血栓形成

治疗

4)抗凝治疗药物主要包括肝素、低分子肝素和华法林急性应用抗凝要来预防卒中复发、阻止病情恶化或改善预后。溶栓治疗不推荐24h内使用。对于合并高凝状态有形成深静脉血栓和肺栓塞的高危患者，可以使用预防性抗凝治疗

一、脑血栓形成

治疗

5)脑保护治疗通过降低脑代谢、干预缺血引发细胞毒性机制减轻缺血性脑损伤

包括自由基清除剂、阿片受体阻断剂纳洛酮、电压门控性钙通道阻断剂、兴奋性氨基酸受体阻断剂和镁离子等一、脑血栓形成

治疗

6)紧急血管内治疗

机械取栓治疗的时间窗为8小时，一般在动脉溶栓无效时使用，也可合并其他血管内治疗包括经皮腔内血管成形术和血管内支架置入术等血管内治疗是新近问世的技术，目前尚没有长期随访的大规模临床研究，故应慎重选择一、脑血栓形成

治疗

7)外科治疗幕上大面积脑梗死伴有严重脑水肿、占位效应和脑疝形成征象者，可行去骨瓣减压术小脑梗死使脑干受压导致病情恶化的病人通过抽吸梗死小脑组织和后颅窝减压术可以挽救生命一、脑血栓形成

治疗

8)其他治疗①降纤治疗：通过降解血中纤维蛋白原、增强纤溶系统活性以抑制血栓形成。可选择的药物包括巴曲酶(Batroxobin)、降纤酶(Defibrase)、安克洛(Ancrod)和蚓激酶等一、脑血栓形成

治疗

②中药制剂：主要是通过活血化淤、通经活络作用，包括丹参、川芎嗪、三七和葛根素、脑心通等。一、脑血栓形成

治疗

9)康复治疗应早期进行，并遵循个体化原则，制定短期和长期治疗计划，分阶段、因地制宜地选择治疗方法，对病人进行针对性体能和技能训练，降低致残率，增进神经功能恢复，提高生活质量和重返社会一、脑血栓形成

治疗

3.恢复期治疗

通常规定卒中发病2周后即进入恢复期。对于病情稳定的急性卒中患者，应尽可能早期安全启动卒中的二级预防。（1）控制卒中危险因素（2）抗血小板治疗（3）抗凝治疗（4）康复治疗

一、脑血栓形成

治疗

腔隙性梗死

大脑半球或脑干深部的小穿通动脉，在长期高血压基础上，血管壁发生病变，最终管腔闭塞，导致缺血性微梗死，缺血、坏死和液化的脑组织由吞噬细胞移走形成空腔，故称腔隙性脑梗死三、腔隙性梗死

概述三、腔隙性梗死

辅助检查

三、腔隙性梗死

辅助检查

与脑血栓形成治疗类似控制脑血管病危险因素，尤其要强调积极控制高血压可以应用抗血小板聚集剂如阿司匹林，也可用钙离子拮抗剂如尼莫地平等治疗，目前没有证据表明抗凝治疗有效三、腔隙性梗死

治疗

本病预后良好，死亡率和致残率较低，但复发率较高三、腔隙性梗死

预后

第三节脑出血IntracerebralHemorrhage

脑血管特点高血压脑细小动脉发生玻璃样变性、纤维素样坏死，甚至形成微动脉瘤或夹层动脉瘤

血压骤然升高

出血

豆纹动脉特点

发病机制第三节脑出血

病因及发病机制

图8-8CT示左侧壳核出血壳核出血第三节脑出血

局限定位体征临床表现

图8-9CT示右侧丘脑出血丘脑出血第三节脑出血

临床表现

图8-10CT示左侧额叶，右侧顶叶，右侧枕叶，左侧颞叶出血第三节脑出血

临床表现

图8-11CT示脑室出血脑室出血第三节脑出血

临床表现

图8-12CT示小脑出血小脑出血第三节脑出血

临床表现

图8-13CT示脑桥出血脑桥出血第三节脑出血

临床表现

一般治疗第三节脑出血

1.卧床休息，保持安静2.保持呼吸道通畅（关键）3.水、电解质平衡和营养支持4.调整血糖5.烦躁不安者，可酌情适当给予镇静止痛剂

降低颅内压第三节脑出血

1.甘露醇：可使血浆渗透压在短时间内明显升高，形成血与脑组织间的渗透压差，用药20~30分钟后ICP开始下降，可维持4～6小时；通常用20％甘露醇125~250ml，每6～8小时一次，疗程7～10天；冠心病、心肌梗死、心力衰竭和肾功能不全者宜慎用。目前应用时机仍有争论。2.利尿剂：速尿较常用，每次20～40mg，每日2～4次静脉注射，常与甘露醇交替使用可增强脱水效果，用药过程中应注意监测肾功和水电解质平衡第三节脑出血

3.甘油果糖：500ml静点，每日1～2次，3～6小时滴完，脱水、降颅压作用较甘露醇缓和，用于轻症患者、重症患者的病情好转期和肾功能不全患者4.10％血清白蛋白：50～100ml静点，每日1次，对低蛋白血症病人更适用，不建议应用激素治疗减轻脑水肿调整血压第三节脑出血

1.降血压应首先以进行脱水降颅压治疗为基础：血压≥200/110mmHg降压治疗，维持在略高于发病前水平2.血压＜180/105mmHg可暂不使用降压药3.收缩压在180～200mmHg或舒张压100～110mmHg之间时需密切监测血压；即使应用降压药治疗，也需避免应用强降压药，防止因血压下降过快引起脑低灌注4.收缩压＜90mmHg有急性循环功能不全征象，应及时补充血容量，适当给予升血压药治疗，维持足够的脑灌注止血治疗第三节脑出血

6-氨基己酸止血芳酸立止血鱼精蛋白维生素K1但对高血压动脉硬化性出血作用不大亚低温治疗第三节脑出血

是脑出血的辅助治疗方法，初步临床及基础研究表明局部亚低温是一项很有前途的治疗办法并发症治疗第三节脑出血

1.感染2.应激性溃疡3.抗利尿激素分泌异常综合征4.脑耗盐综合征5.痫性发作6.中枢性高热7.下肢深静脉血栓形成或肺栓塞手术治疗目的适应症术式尽快清除血肿降低颅内压挽救生命去骨瓣减压术小骨窗开颅血肿清除术钻孔血肿抽吸术脑室穿刺引流术①

基底节区中等量以上出血

(壳核出血≥30ml，丘脑出血≥15ml)；②小脑出血≥10ml或直径≥3cm，或合并明显脑积水；③重症脑室出血(脑室铸型)

第三节脑出血

康复治疗第三节脑出血

治疗

脑出血后，只要患者的生命体征平稳、病情不再进展，宜尽早进行康复治疗早期分阶段综合康复治疗对恢复患者的神经功能，提高生活质量有益Subarachnoidhemorrhage,SAH

第四节蛛网膜下腔出血颅内动脉瘤占50％~80％血管畸形占10％其他病因先天性粟粒样动脉瘤约（占75％）高血压、动脉粥样硬化所致梭形动脉瘤感染所致的霉菌性动脉瘤动静脉畸形占血管畸形的80％moyamoya病(占儿童SAH的20％)颅内肿瘤垂体卒中

血液系统疾病颅内静脉系统血栓抗凝治疗并发症原因不明者（占10％）

第四节蛛网膜下腔出血病因及发病机制

图8-20示大脑外侧裂池、前后纵裂池高密度出血征象伴脑积水第四节蛛网膜下腔出血辅助检查图8-21CT示基底池、环池、外侧裂池积血第四节蛛网膜下腔出血辅助检查

图8-22示DSA见动脉瘤形成第四节蛛网膜下腔出血辅助检查图8-23DSA见血管畸形

第四节蛛网膜下腔出血辅助检查内科治疗

一般治疗预防血管痉挛

预防再出血

放脑脊液疗法

SAH引起颅内压升高治疗癫痫预防

第四节蛛网膜下腔出血治疗

急诊住院监护治疗，绝对卧床休息4～6周，避免搬动和过早离床，床头抬高15～20度，病房保持安静、舒适和暗光2.避免引起血压及颅压增高的诱因，如用力排便、咳嗽、喷嚏、情绪激动、疼痛及恐惧等

一般治疗第四节蛛网膜下腔出血治疗

3.

慎用阿司匹林等可能影响凝血功能的非甾体类消炎镇痛药物或吗啡、哌替啶等可能影响呼吸功能的药物4.伴有抽搐的患者予以抗痫治疗。适量给予生理盐水保证正常血容量和足够脑灌注5.低钠血症口服生理盐水或3％生理盐水静脉滴注，不应限制液体6.心电监护防止心律失常，注意营养支持，防止并发症等第四节蛛网膜下腔出血治疗

1.适当限制液体入量

2.防止低钠血症

3.防止过度换气降低颅内压

4.脱水降颅压治疗：常用20％甘露醇、

速尿和白蛋白

5.脑室引流，挽救病人生命SAH引起颅内压升高治疗第四节蛛网膜下腔出血治疗

抗纤溶药可抑制纤维蛋白溶解酶形成，推迟血块溶解和防止再出血：

1.6－氨基己酸(EACA)：

注意：肾功能障碍者慎用，注意深静脉血栓形成、脑缺

血等副作用，需同时联合应用钙拮抗剂

2.止血芳酸(PAMBA)

3.立止血(Reptilase)

预防再出血第四节蛛网膜下腔出血治疗

钙通道拮抗剂

尼莫地平可以降低动脉瘤性SAH后不良转归和缺血性神经功能缺损者的比例

应早期口服或静脉泵入尼莫地平改善患者预后。

血管痉挛一旦发生，特别是后期的脑血管痉挛，很难逆转！

预防血管痉挛第四节蛛网膜下腔出血治疗

适用范围：

1.用于SAH后脑室积血扩张或形成铸型出现急性脑水肿

2.经内科保守治疗症状加剧、伴有意识障碍

3.老年患者伴有严重心、肺、肾等器官功能障碍而不能耐受开颅手术者治疗

放脑脊液疗法第四节蛛网膜下腔出血治疗

方法：

1.每次释放CSF10~20ml，每周2次；可以促进血液吸

收，缓解头痛，减少脑血管痉挛

2.警惕脑疝、颅内感染和再出血的危险，应严格掌握适

应症第四节蛛网膜下腔出血治疗

癫痫的防治早期可预防性用抗癫痫药物，但不主张长期用。如有发作史则可以考虑使用第四节蛛网膜下腔出血治疗

手术治疗动脉瘤动静脉畸形动脉瘤颈夹闭术动脉瘤切除术动脉瘤栓塞术AVM整块切除术供血动脉结扎术血管内介入栓塞γ刀治疗第四节蛛网膜下腔出血治疗

手术治疗：脑积水脑脊液分流术第四节蛛网膜下腔出血治疗

冠心病冠状动脉正常血管冠心病病变血管选择性冠状动脉造影第二节心一、心的位置位于中纵隔内，2/3居于正中线左侧，1/3居于右侧。心血管系统常见症状

胸痛呼吸困难晕厥心悸水肿一、胸痛部位性质程度持续时间放射部位诱发和缓解因素伴随症状

体查与辅助检查心肺异常体征心电图（动态、多次）血象、心肌酶学胸部X线检查心脏B超CTMRI心血管疾病所致胸痛特点

多有高血压、心脏病史;

疼痛部位多位于胸骨后或心前区,少数位于剑突下,并可向左肩放射;

常因体力活动而诱发或加剧,休息后可好转或终止;

血压常有改变(降低或增高);

心脏听诊可发现心音、心率和心律异常改变,部分病人可闻及心脏杂音;

心电图多有异常。

急性胸痛的常见重要疾病心绞痛急性心肌梗死肺栓塞主动脉夹层食管破裂心绞痛特点胸痛部位：胸骨上、中段，心前区，范围较大（手掌大小）而界限不清。放射部位：左肩、左臂内侧、颈、咽或下颌部。胸痛性质：难描述，多为沉闷、压榨或紧缩感，病人难受。持续时间：多为3-5分钟，1-15分钟（95%）。诱因：体力或情绪。缓解因素：休息或含服硝酸甘油。急性心肌梗死其疼痛性质与部位心绞痛相似，但常于安静或睡眠中发生疼痛程度重、范围广持续时间长，超过30分钟病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧及濒死感少数病人疼痛部位及性质不典型，易与急腹症混淆

急性心肌梗死的诊断1.心肌酶升高。2.典型的临床表现。3.心电图异常。1+1模式1+2;1+3;1+2+3即可确诊AMI肺栓塞

胸痛发生率88％三种不同的征候群1.急性肺梗死：为较大的栓子完全阻断肺动脉。表现为胸痛、咯血。2．急性不明原因的呼吸困难3．急性肺心病体征：低热、发绀、心动过速、颈静脉恕张和低血压，P2亢进，胸膜摩擦音。辅助检查

血气：低氧血症、低碳酸血症。心电图：SIQIIITIII；II导联T波倒或V1－V4T波倒置。胸部平片：血流减少；栓塞近端动脉增粗；肺梗死性病变。心脏B超：右心血栓；右室扩张，右室壁运动减弱或异常运动。D－二聚体：＞500

g／L。

重要检查螺旋CT

磁共振肺动脉造影心脏彩超主动脉夹层胸痛最严重持续时间长血压高（舒张压升高更明显）部位可延伸至腹部可伴有浆膜腔积液（血）伴胸痛的非心血管疾病反流性食道炎贲门痉挛心脏神经官能症胸廓综合征等。

心血管疾病的新进展冠心病药物治疗心脏介入治疗冠状动脉搭桥术心血管疾患者的心理障碍抗血小板