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Thisdocumentisforreferenceonly-rar21year.March建筑施工临时排污许可证申请表(样表)建筑施工临时排污许可证申请表编号：（）______________字第______________号申请日期：年月日申请单位：（签章）法人代表：（签章）名称××建筑公司详细住址××乡（镇）××社法人代表××电话××环保人员××电话××××电话××开工时间×年×月竣工时间×年×月工程基本情况建设单位××单位工程名称××工程项目工程详细地址××乡（镇）××社总投资（万元）××建筑总面积砖混面积框架面积磨石面积机械填挖土石方m2m2m2m2m3建筑施工排污治理情况建筑噪声施工阶段治理（控制）措施土石方装载机、推土机等×年×月开始×年×月结束75优化设备和优化时间基础钻机等×年×月开始×年×月结束75优化设备和优化时间结构撑搅拌机、振捣棒等×年×月开始×年×月结束75优化设备和优化时间装修升降机、磨石机等污水浓度50mg/L排放量1000吨排放去向××河沥青烟源排放时间小时施工扬尘遮尘布遮挡、水冲轮胎施工场地平面图备注本表一式三份：申报方、批准机关、当地环境监察部门各一份。宜宾市环境保护局印制项目周围区域规划功能及环境现状、执行标准：建设中及建成后对环境影响的分析：周围相关方意见：其他需要说明的问

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