心力衰竭临床新理念新思维课件

心力衰竭临床新理念新思维2014中国心衰指南解读419.745,022有效期至2016/11/12仅供医疗专业人士使用心力衰竭临床新理念新思维目录一、心衰的流行病学及指南介绍二、2014中国心衰指南亮点三、BB在心衰治疗中的作用及应用要点心力衰竭临床新理念新思维美国患病率为1.5-2%85岁以上，增至8%一个月内再住院率达25%5年内的绝对死亡率仍为50%欧洲患病率为1%-2%70岁以上，增至10%2/3的收缩性心衰患者病因为冠心病中国患病率0.9%，患病人数超400万主要病因为冠心病ESCGuidelinesforHeartFailure2012.EuropeanHeartJournal,2012,33:1787–1847.2013ACCF/AHAGuidelineforHeartFailure.Circulation,2013,128:e240-e327.国内外心衰的流行性病学目前全球心衰患者的数量已经高达2250万人，并且以每年200万人的速度递增，该病5年的存活率与恶性肿瘤相当。目前我国有超400万心衰患者，约占全球心衰患者的四分之一，心衰已成为我国人口死亡的主要原因之一。顾东风,等.中国心衰流行病学调查及其患病率.中华心血管病杂志,2003,31(1):3-6.心力衰竭临床新理念新思维中国心衰总体患病率为0.9%*男、女性心衰患病率相比，P<0.05；△不同年龄组间患病率相比，P<0.01顾东风,等.中国心衰流行病学调查及其患病率.中华心血管病杂志,2003,31(1):3-6.2003年在中国开展的大型多中心研究显示，在35-74岁成人中，心衰总患病率为0.9%。不同年龄和性别的成年人（35-74岁）的心衰患病率（%）**中国35-74岁的人群中，现患有400万患者心力衰竭临床新理念新思维从1980-2000年，中国心衰患者病因已由

风湿性瓣膜病变为冠心病风湿性瓣膜病非风湿性瓣膜病扩张型心肌病冠心病（有心梗）冠心病（无心梗）高血压其他心血管病中华医学会心血管病学分会.中国部分地区1980、1990、2000年慢性心衰住院病例回顾性调查.中华心血管病杂志,2002,30(8):450-454.在中国开展的另一项大型回顾性分析研究了国内42家医院1980、1990和2000年三个全年段的心衰患者的住院病历，对患者的病因分析发现，主要病因已由风湿性瓣膜病变为冠心病。先天性心血管病%心力衰竭临床新理念新思维从2000-2010年，湖北地区的心衰患者分析表明，心衰病因主要为高血压和冠心病高血压冠心病扩张型心肌病风湿性心脏病肺源性心脏病老年瓣膜病酒精性心肌病甲亢性心肌病心衰患者病因比例（%）于胜波,等.湖北地区慢性心力衰竭住院患者病因分析及药物治疗现状.中华心血管病杂志,2011,39(6):549-552.一项研究回顾性分析了湖北地区2000至2010年12家三级甲等医院的心衰住院患者资料，共入选12450例患者，心衰的最常见病因依次为高血压、冠心病等。心力衰竭临床新理念新思维左心功能衰竭是心衰患者最主要的死亡原因心衰患者住院30d死亡率5.4%我国42家不同医院10714例心衰住院病例回顾性调查，主要死亡原因为左心功能衰竭59%，心律失常13%，猝死13%。我国一项大型回顾性分析研究了国内42家医院1980、1990和2000年三个全年段的心衰患者的住院病历，共包括10714例心衰患者，对患者的死亡原因分析发现，左心功能衰竭是最主要的死亡原因，其次是心律失常和猝死。中国心血病报告2012中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志,2002,30(8):450-454.心衰患者病因比例（%）心力衰竭临床新理念新思维国内外近年来不断更新心衰指南2010年NICE慢性心衰诊治指南更新2012年ESC急性和慢性心衰诊断与治疗指南2013年中国心衰诊断和治疗指南2014年ACCF/AHA成人心衰诊断与治疗指南心力衰竭临床新理念新思维目录一、心衰的流行病学及指南介绍二、2014中国心衰指南亮点三、BB在心衰治疗中的作用及应用要点心力衰竭临床新理念新思维201420072010中国指南的历程慢性心力衰竭诊断治疗指南急性心力衰竭诊断和治疗指南中国心力衰竭诊治和治疗指南在前两版心衰指南的基础上，参考近年来发布的新药物和新技术的应用的临床证据，进行了内容更新，为心衰诊治提供依据和原则，帮助临床医师做出医疗决策。定义、流行病学慢性心衰的评估HF-REF的治疗HF-PEF诊断治疗急性心衰难治性终末期心衰心衰病因和合并症的处理右心衰竭心衰整体治疗随访管理中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.心力衰竭临床新理念新思维2014中国指南的新理念和新方案慢性心衰类型名称和诊断标准的修订。更新了慢性心衰药物治疗的步骤和路径，提出了实施治疗步骤和路径的具体建议。（“黄金搭档”→“金三角”）提出患者教育、随访和康复治疗的必要性和重要性醛固酮拮抗剂适用从NYHAIII-IV级人群扩大至所有伴有症状(NYHAⅡ-Ⅳ级)的心衰患者降低心率可能成为心衰和心血管病未來治疗的新靶标心脏再同步化治疗(CRT)的适用人群从NYHAIII-IV扩大至NYHAI-IV级推荐应用BNP/NT-proBNP动态监测评估慢性心衰治疗效果中华心血管病杂志.2014;42(2):98-122心力衰竭临床新理念新思维五大亮点亮点一：新药受推崇推出“金三角”亮点二：慢性心衰治疗药物“列清单”亮点三：推荐慢性心衰规范化治疗及“新五步”亮点四：BNP/NT-proBNP监测评估慢性心衰“居辅位”亮点五：新指南对CRT临床适应证“严格化”心力衰竭临床新理念新思维醛固酮拮抗剂适应证扩大传统上仅用于NYHAⅢ～Ⅳ级患者，现适用人群扩大至所有伴有症状（NYHAⅡ～Ⅳ级）的心衰患者

EMPHASIS-HFLVEF≤35%,NYHAⅡ～Ⅳ级（I,A)AMI后，LVEF≤40%，有心衰或糖尿病

（I,B）成为可与ACEI、β受体阻滞剂并驾齐驱的治疗心衰不可或缺的良药，心衰的基本治疗方案也从“黄金搭档”（ACEI／ARB加β受体阻滞剂）转变为“金三角”（前两者加醛固酮拮抗剂）。心力衰竭临床新理念新思维伊伐布雷定适应证窦性心律的HF-REF的慢性心衰已使用循证剂量的ACEI／ARB、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂之后，基础心率仍≥70次/min，症状改善不够满意的患者（Ⅱ

a，B）SHIFT不能耐受β受体阻滞剂且心率≥70次/min（Ⅱ

b，C）。心力衰竭临床新理念新思维血管加压素受体拮抗剂（托伐普坦）

适应证：心衰伴低钠血症（Ⅱ

b类，B）EVEREST

利尿剂反映不佳或利尿剂抵抗心力衰竭临床新理念新思维五大亮点亮点一：新药受推崇推出“金三角”亮点二：慢性心衰治疗药物“列清单”亮点三：推荐慢性心衰规范化治疗及“新五步”亮点四：BNP/NT-proBNP监测评估慢性心衰“居辅位”亮点五：新指南对CRT临床适应证“严格化”心力衰竭临床新理念新思维可改善预后的药物适用于所有慢性收缩性心衰心功能Ⅱ~Ⅳ级患者（1）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）（Ⅰ，A）；（2）β受体阻滞剂（Ⅰ，A）；（3）醛固酮拮抗剂（Ⅰ，A）；（4）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）（Ⅰ，A）；心力衰竭临床新理念新思维ACEI：被证实能降低心衰患者病死率的一类药物

所有LVEF值下降的心衰患者，都必须且终身使用，除非有禁忌症或不能耐受（I类，A级）阶段A，即心衰高发危险人群应该考虑用ACEI预防心衰（IIa类，A级）慢性HF-REF常用的ACEI及其剂量中华心血管病杂志.2014;42(2):98-122心力衰竭临床新理念新思维ARB：仅缬沙坦、坎地沙坦、氯沙坦有临床试验

证实可降低心衰患者病死率适应症基本与ACEI相同，推荐不能耐受ACEI的患者（I类，A级），也可用于经利尿剂、ACEI、BB治疗后临床状况改善仍不满意，又不能耐受醛固酮受体拮抗剂的有症状心衰患者（IIb类，A级）既往应用ARB治疗HF临床试验有：ELITEII、OPTIMAL、CHARM-替代试验、Val-HeFT、CHARM-Added等均证实此类药物有效。中华心血管病杂志.2014;42(2):98-122心力衰竭临床新理念新思维受体阻滞剂，改善心功能，促使心肌重构延缓或逆转

所有慢性HF-REF，病情相对稳定，以及结构性心脏病且LVEF≤40%者，均必须且终身使用，除非有禁忌症或不能耐受指南观点：1、强调受体阻滞剂治疗心衰要达到目标剂量或最大可耐受剂量；2、以静息剂量降至55~60/min的剂量为目标剂量中华心血管病杂志.2014;42(2):98-122心力衰竭临床新理念新思维可改善症状的药物利尿剂：是唯一能充分控制和有效消除液体潴留的药物。地高辛：适用于慢性HF-REF。心力衰竭临床新理念新思维可能有害而不予推荐的药物（1）噻唑烷类降糖药物，可使心衰恶化；（2）大多数钙拮抗剂，有负性肌力作用，使心衰恶化。氨氯地平和非洛

地平除外，必要时可用；（3）非甾体类抗炎剂和COX-2抑制剂，可导致水钠滞留，使心衰恶化，

并损害肾功能；（4）ACEI和醛固酮拮抗剂合用基础上加ARB，会增加肾功能损害和高

钾血症的风险。（5）肾素抑制剂：不降低病死率和再住院率，且增加高钾、低血压、肾

衰风险，尤不推荐用于糖尿病患者。

心力衰竭临床新理念新思维五大亮点亮点一：新药受推崇推出“金三角”亮点二：慢性心衰治疗药物“列清单”亮点三：推荐慢性心衰规范化治疗及“新五步”亮点四：BNP/NT-proBNP监测评估慢性心衰“居辅位”亮点五：新指南对CRT临床适应证“严格化”心力衰竭临床新理念新思维慢性收缩性心衰治疗路径“新五步”中华心血管病杂志.2014;42(2):98-122新指南推荐慢性心衰药物规范化治疗有充血症状/体征无充血症状/体征利尿剂+ACEI/ARB+BBACEI/ARB+BBNYHA仍II-IV级，LVEF≤35%加用醛固酮受体拮抗剂仍为NYHAII-IV级，LVEF≤35%，窦性心律且心率≥70次/min仍为NYHAII-IV级，LVEF≤45%加依伐布雷定加地高辛心力衰竭临床新理念新思维有症状的慢性HF-REF(NYHA

II-IV级)非药物治疗流程中华心血管病杂志.2014;42(2):98-122新指南推荐HF的非药物治疗流程心力衰竭临床新理念新思维NYHAClassⅠ~ⅣACEI/ARB+β-B容量负荷过重，NYHAⅡ~Ⅳ非裔美国人，持续有心衰症状，NYHAⅢ~ⅣNYHAⅡ~Ⅳ，肌酐清除率>30ml/min，K+<5mmol/L袢利尿剂扩血管药醛固酮受体拮抗剂2013ACCF心衰诊治指南治疗选择图ACCF/AHA.Circulation.2013;128:e240-e327心力衰竭临床新理念新思维2012ESC心衰诊治指南

慢性症状性收缩性心衰

（NYHA心功能II-IV级）

患者的治疗选择图ESC.EurHeartJ.2012;33(14):1787-847*推荐用于NYHAⅡ～Ⅳ级患者且获益证据确凿药物

血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂（均为Ⅰ，A）。

考虑地高辛/肼苯哒嗪、硝酸异山梨醇酯，如为终末期考虑LVAD/或心肌移植不需要进一步特殊治疗，继续原管理方案ACEI如不耐受用ARB加β受体阻滞剂加醛固酮拮抗剂（MRA）利尿缓解充血症状和体征加伊伐布雷定CRT-P或CRT-D考虑ICD仍为NYHAⅡ--ⅣLVEF＜35%?仍为NYHAⅡ--Ⅳ?仍为NYHAⅡ--Ⅳ?仍为NYHAⅡ--Ⅳ?QRS间期≥120ms?窦性心律≥70次/分？LVEF≤35%?是是是是是否否否是心力衰竭临床新理念新思维心衰病因及常见心血管疾病合并症处理合并症治疗原则治疗及药物首选心衰并发心律失常治疗基础疾病，改善心功能，纠正神经内分泌过度激活BB、ACEI、MRA心衰合并心脏瓣膜病内科治疗或药物不能消除及缓解，需手术置换或修补瓣膜手术治疗慢性心衰合并冠心病应根据相应指南治疗基础冠心病，改善预后伴心绞痛首选BB慢性心衰合并高血压需有效降压ACEI(ARB)+BB+醛固酮受体拮抗剂中一种或多种伴糖尿病积极控制血糖水平ACEI(ARB)+BB心肌炎积极治疗急性心衰，应用非药物治疗糖皮质激素,血管活性药物等中华心血管病杂志.2014;42(2):98-122心力衰竭临床新理念新思维目录一、心衰的流行病学及指南介绍二、2014中国心衰指南亮点三、BB在心衰治疗中的作用及应用要点心力衰竭临床新理念新思维阻滞剂有效抑制交感神经过度激活的

主要机制，改善心衰预后KaplanNM.CurrOpinNephrolHypertens1994;3(6):627-8.心力衰竭临床新理念新思维ß受体阻滞剂应用地位（1）指南推荐等级2012年ESC心力衰竭诊断和治疗指南I类，A级推荐2013年ACC/AHA心力衰竭诊断与治疗指南I类，A级推荐2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南I类，A级推荐中华心血管病杂志.2014;42(2):98-122心力衰竭临床新理念新思维ß受体阻滞剂应用地位（2）所有HFrEF的患者，均须应用三种β受体阻滞剂之一（缓释琥珀酸美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛）降低发病率和死亡率，除非有禁忌1β受体阻滞剂应在ACEI/ARB小剂量时加用，比ACEI/ARB大剂量时加用效果更好1β受体阻滞剂应与利尿剂合用，防止出现钠水潴留加重1从小剂量开始应用，密切观察，无副作用或任何的副作用均消失后逐步增加剂量，85%的患者能够耐受β受体阻滞剂治疗2避免突然停药，可引起病情恶化11.中华心血管病杂志.2014;42(2):98-1222.ACCF/AHA.Circulation.2013;128:e240-e327心力衰竭临床新理念新思维ß受体阻滞剂应用地位（3）种类起始剂量最大剂量琥珀酸美托洛尔缓释片12.5to25mgonce200mg*once比索洛尔1.25mgonce10mgonce卡维地洛3.125mgtwice50mgtwice被推荐的三种ß受体阻滞剂及其应用剂量中华心血管病杂志.2014;42(2):98-122*美托洛尔缓释片在中国批准的最大剂量是190mg/d心力衰竭临床新理念新思维MERIT-HF研究显示：琥珀酸美托洛尔显著减少EF降低的心衰患者死亡率Lancet.1999Jun12;353(9169):2001-7.一项随机、双盲、安慰剂对照研究中，纳入3991名EF≤40%的NYHAⅡ-Ⅳ级慢性心衰患者，1990名患者为美托洛尔组（初始剂量为NYHAⅢ-Ⅳ级12.5mg/d或NYHAⅡ级25.0mg/d,逐渐加大到200mg

/d*），2001名为安慰剂组，平均随访时间为1年，研究终点为全因死亡率。03691215182120151050累积死亡率（%）随访月相对危险性降低=34%安慰剂组美托洛尔组P=0.0062（校正后）P=0.00009（原始数据）*美托洛尔缓释片在中国批准的最大剂量是190mg/d心力衰竭临床新理念新思维MERIT-HF研究显示：琥珀酸美托洛尔显著减少EF降低的心衰患者住院率一项随机、双盲、安慰剂对照研究中，纳入3991名EF≤40%的NYHAⅡ-Ⅳ级慢性心衰患者（女性n=898，

男性n=3093），分为美托洛尔组合安慰剂组接受治疗。GhaliJK,PiñaIL,GottliebSS,etal.Circulation2002,105:1585-1591:P=0.0044P=0.0013P=0.0021↓19%↓29%↓42%P=0.035P=0.005P=0.0001↓10%↓14%↓18%心力衰竭临床新理念新思维交感系统的激活

1受体

2受体

1受体心脏毒性临床治疗应注意β受体阻滞剂的选择性选择性1受体阻滞剂非选择性受体阻滞剂

1,

2,

1

受体阻滞剂心肌梗死,糖尿病,胰岛素抵抗心力衰竭临床新理念新思维ACEI和（或）β受体阻滞剂起始时间过去强调必须应用利尿剂使液体滞留消除才开始加用这两种药物，新指南并未再做这样的要求，其含义是让临床医生酌情处置，具体病例，分别对待。对于轻至中度水肿，尤其住院并可作密切观察的心衰患者，ACEI和（或）β受体阻滞剂可以与利尿剂同时使用。使改善预后的药物尽可能早应用，又不致产生安全性问题对于显著和严重水肿的心衰患者，还是应待利尿剂充分发挥作用，水肿消除或明显消退后才开始应用ACEI和（或）β受体阻滞剂，以策安全。中华心血管病杂志.2014;42(2):98-122心力衰竭临床新理念新思维ACEI和（或）β受体阻滞剂起始时间两药孰先孰后并不重要，关键是尽早合用。在β受体阻滞剂治疗前，不应使用较大剂量的ACEI。在一种药低剂量基础上加用另一种药，比单药加量获益更大。两药合用后可交替和逐步递加剂量，分别达到各自的靶剂量或最大耐受剂量。Willenheimeretal.Circulation.2005;112:2426-2435.心力衰竭临床新理念新思维CIBISIII试验揭示ACEI和ββ孰先孰后不影响，尽早合用才是关键Willenheimeretal.Circulation.2005;112:2426-2435.心力衰竭临床新理念新思维中国专家共识对BB规范化治疗流程的推荐——BB在慢性收缩性心衰中的应用适应症适用于所有慢性收缩性心衰患者NYHA心功能II、III级患者阶段B、NYHA心功能I级(LVEF<40%)的患者均必须使用BB，且需终身使用，除非有禁忌症或不能耐受治疗流程目标剂量的确定起始和维持与ACEI合用应尽量达到临床试验推荐的剂量或患者能耐受的剂量。治疗宜个体化，一般以心率为准：清晨静息心率55~60次／min(不低于55次,／min)即为达到推荐剂量或耐受剂量治疗前和治疗期间须无明显液体潴留从极低剂量开始，如：美托洛尔缓释片12.5mg/d，平片6.25mg每日2~3次，如能耐受则每隔2·4周加量。每日最大剂量分别为190mg和150mg应用BB前，ACEI并不需要用至高剂量ACEI和BB孰先孰后并不重要，关键是两药尽早联用，联用后可根据情况分别或交替调整各自剂量β肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识.中华