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文档简介
护理不良事件管理查房
--管道滑脱后处理不当分析及整改
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某医院的某科室质控检查时发现一起不良事件:临床护理记录单上记载了患者静脉输注化疗药物时,静脉输液通道附近出现液体渗漏,局部组织出现损伤,当班护士给予硫酸镁外敷,局部利多卡因注射等处理,护理记录中有记录,但是未见医嘱,也未见医疗病程记录当中对该事件的记录。普外4护理不良事件分析鱼骨图分析普外4护理不良事件分析解析-真因验证讨论分析要因确定主因:P注:全体参会人员就每一评价项目,依可行性、经济性、效益性等项目进行对策选定,评价方式:优3分、可2分、差1分,参会人员共:15人,总分45分,以80/20定律
36分以上为实行对策,共选出6个对策。普外4护理不良事件分析普外4护理不良事件分析普外4护理不良事件分析普外4护理不良事件分析普外4护理不良事件分析普外4护理不良事件分析普外4护理不良事件分析
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改善、前、中后护士对化疗药物渗出等高危药品相关知识及制度掌握情况普外4护理不良事件分析普外4护理不良事件分析收获培训前不会使用PDCA工具对鱼骨图的使用不熟悉在培训上形式单一科室管理不具体,方法单一培训后了解了PDCA工具的使用能熟练掌握鱼骨图的使用方法培训方式要多样化,让护理人员共同参与才能真正掌握并使用要以具体的标准,可操作性的方法来进行管理,才能取得良好的效果普外4护理不良事件分
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