循证医学与临床用药杨剑文

循证医学与临床用药杨剑文湖南省人民医院1.疾病谱发生变化

恶性肿瘤，心脑血管病及其他慢性疾病成为危害人民健康的主要疾病多因素疾病不可能获得象急性传染病或营养缺乏性疾病那样明显的疗效而只能取得一定程度(moderate)的疗效。

—需要大样本RCT(Megatrial)证实2.不同地区临床实践差异大

二十世纪80年代以来，许多研究发现：对同样一个临床问题，不同国家或同一国家的不同地区，甚至在一个地区的不同社区，其处理方法千差万别。

美国四个州的18个社区，颈内动脉内膜切除术：最低手术率与最高手术率之间相差达20倍。在同一州内，儿童扁桃体切除率：两个不同社区分别是8％VS70％

心房纤颤病人用法华令：美国南部与中西部之差达4倍

问题： 临床实践的差异已经超过了临床、人口学以及地域的特点差异所能解释的范围，令人们对这些差异的合理性及使用这些措施的科学性产生了怀疑。 什么样的临床实践可以缩小这些差异，从而规范医疗行为，使患者得到合理的医疗服务？3.传统医学解决临床问题的局限性某些疗法虽有充分证据证明有效，却长期未被采用心肌梗死的溶栓疗法在20世纪70年代已有多篇文献证实其有效，却在80年代才被广泛应用。另一些疗法根本无效，甚至有害，却长期应用利多卡因预防急性心肌梗死后的心律失常。从病理生理机制推测，心梗发生室性心律失常是猝死的重要危险因素。但RCT的结果证明，虽然抗心律失常的利多卡因可以抑制室性心律失常，但增加了病人死亡率。4.医学信息爆炸与医生的繁忙大约25000种医学杂志出版生物医学信息每隔19年翻一番临床医生一生中接触到的信息要翻4番MEDLINE已收录有来自4000种杂志的6百万条信息，且每年新增加约40万条信息有研究显示：当用最佳主题词，筛查6种与此最相关且

最重要的医学杂志时，每本杂志找出立即

对临床有价值的文献不到一篇对MEDLINE的检索研究发现，找到一条有用

信息的时间在20分钟以上MEDLINE摘录的文献中与新的临床决策有关者＜1%必须借助新的检索工具:计算机、互联网新的策略：二次加工资料（predigesteddata)否则短时间内不可能查出有用信息据统计：1个医生平均每天读19篇新文献，需要1年才能将本领域的进展看完。英国一医院统计：

1周内没有阅读资料的人数比例主治医师30％住院医师15％实习医师70％ 5临床医生所面临的问题 教科书知识陈旧 随毕业后时间延长，知识老化加速； 继续教育项目对临床实践帮助不大，需要 学的东西不在其中。 手边杂志种类数量有限，不知如何查到急 需的信息。Ourtextbooksareout-of-dateFailtorecommendRxuptotenyearsafterit’sbeenshowntobeefficacious(TrombolyticsinMI).Continuetorecommendtherapyuptotenyearsafterit’sbeenshowntobeuseless(LidocaineinMI).不可避免的现象: 一般而言，在完成医学院校训练后，医生所具备的临床重要知识，随着时间在迅速变为陈旧。医生处理病人根据： 自己经验教科书高资医师指导医学杂志上零星的研究报道。临床现状医生自身的需求：层出不穷的新证据对临床治疗所产生的影响繁忙的临床医生通常不易找到相关的最佳证据医学知识和临床实践随时间不断更新医生继续教育不足以影响临床实践EBM可使临床医生保持知识和证据的随时更新6.医疗费用成为国家、病人、医院和医生面临的头痛问题中国近16年医疗费用平均年增长率约21％，大大超过国民生产总值的增长率。全球面临：有限的卫生资源不能满足无限增长的对医疗保健的需求。管理医疗形成出现：即对一组病人，采用一套规范化的治疗措施。应用循证医学方法对医疗措施进行评价和规范。合理及高效使用有限的卫生资源。7.病人期望值增高：

病人及家属知识水平提高，更大的需求和对费用的过细考虑：要求既有效又经济的医疗服务，医生的责任和压力是前所未有的

何种医疗措施能达到这种要求，需要研究证据予以证实

需要以证据为基础来选择治疗措施，满足病人期望8.重新定义治疗效果长期以来，人们判断治疗是否有效是根据实验室或仪器检查结果（中间指标〕忽略了临床最终结局（终点指标），误认为中间指标的改善代表着一种治疗是否有效

60年代临床研究迅速发展以来，RCT和Meta分析应用日益增多，费用和终点指标受到重视什么是重要的治疗决策？治疗选择预防发病或致死性事件(如：死亡、心梗、中风等)治疗生化指标(如：血脂、血糖、血压等)治疗症状(如：疼痛，发热)病因、诱因(如：AS及其危险因素等)

阻滞剂由于负性肌力作用，一直禁用于心衰，大规模临床试验证实：阻滞剂不仅改善心功能，而且缩短住院日，提高生存质量，降低死亡率。应用什么标准判断治疗效果？应该对“有效”进行重新定义问题回答临床医学发展趋势由经验型向科学型变革，临床医学的科学化

传统医学模式：以经验医学为主

现代医学模式：经验医学＋循证医学医学模式专家为基础

自己经验和生物学知识 阅读教科书 请教专家 阅读杂志引言、结论 专家治疗指南证据为基础临床研究获得的最佳证据循证指南

循证医学（EvidenceBasedMedicine,EBM)“遵循证据的临床医学”核心思想：“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据、同是结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验、考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出病人的治疗措施”

最好的证据来自医学基础学科和以病人为中心的临床研究。EBM强调：

临床医生应在仔细采集病史和查体基础上，根据临床实践中需要解决的问题，进行有效的文献检索，并对其进行评价，找到最适宜和有力的证据，通过严谨判断，将最需要的诊断方法，最精确的预后估计，最安全有效的治疗手段用于每个具体的病人。 治疗性研究中，大样本的随机对照试验（RCT）或联合所有单个RCT进行的系统综述是最可靠的研究证据。

国际公认随机对照试验－重要科学进展之一动物试验不能取代人体试验临床研究证据日益受到重视第一个RCT距今已49年近45年RCT数量，范围出现倍增促进了循证医学的兴起为什么随机对照试验如此重要?是寻求效果的主动积极干预试验(Trial)总是有对照组(Controlled)分配受试者的随机方法，在于消除偏倚(Randomised)

Whenaskingquestionsabouttherapyweshouldtrytoavoidtheobservational(non-experimental)approachesbecausetheseroutinelyleadtofalse-positiveconclusionsabouttreatmentefficacyDavidSackett1996当问及有关治疗时，我们应该力图避免观察性研究（非试验性），因为这种方法对治疗效果会常规导致假阳性结论。

RandomisedControlledTrialismuchlesslikelytomisleadusandsohasbecomethe“goldstandard”forjudgingwhetheratreatmentdoesmoregoodthanharmDavidSackett1996随机对照试验更少误导，已经成为判断某治疗是否利大于痹的“金标准”。4S研究ScandinavianSimvastatinSurvivalStudy研究目的 长期服用降胆固醇药物（辛伐他汀）能否降低心肌梗塞后和心绞痛病人的总死亡率。设计双盲、随机、安慰剂对照多中心（94个北欧中心）疗程5年（最长达8年）样本：4444位患者入选时总胆固醇：5.5-8.0mmol/L所有病人在研究期间要遵从饮食疗法剂量：舒降脂：20mg-40mgQn观察指标总死亡率（主要目标）主要冠心病事件发生率心肌血管再通术（PTCA/CABG)任何冠心病事件：冠心病死亡非致死性心肌梗塞（第二目标）冠心病死亡非致死性心肌梗塞心肌血管再通术非心肌梗塞性急性冠心病事件发作无疾病事件发作存活（无以下任何一种事件的生存） 任何冠心病事件发作 非致死性动脉粥样硬化事件发作 非致死性脑血管病事件发作 任何原因引致死亡非心肌梗塞性急性冠心病事件发作结果辛伐他汀降低总死亡率危险性达30%降低冠心病死亡率达42%降低主要冠心病事件发作达34%减低病人经历任何动脉粥样硬化事件发作的危险性达26%。可减少PTCA/CABG手术的需求达37%LDL：-41%；总胆固醇：-28%，HDL：+8%94%患者达到欧洲的目标水平（LDL3.0MM0L/L)87%患者达到美国的目标水平（LDL2.6MM0L/L)大多数高危患者（糖尿病、高血压、老年人）达到LDL-C目标治疗水平。结论辛伐他汀长期服用对冠心病患者是安全的没有产生癌症的危险性可持续提高生存率保证病人的生存质量90%患者完成了研究（依从性、副作用）80年代中期才出现大规模的RCT耗时，耗资大，少数机构才能办到满足不了临床需要矛盾性结论怎么办？

系统评价（Meta-分析〕应运而生局限性最佳证据：系统评价(SR)称为Systematicrevi