HIV职业暴露预防与应急

1HIV职业暴露的防止与

应急解决

2内容提要●HIV职业暴露及其危险因素●普遍性防护原则●医务人员防护要点●HIV职业暴露后的应急解决●HIV职业暴露后的药品防止●HIV职业暴露案例分析2012年全县职业暴露状况2012年晋宁县共报告职业暴露3起，暴露者为医务工作者和医院保安人员。经评定，一级暴露一起，服药者1人；二级暴露2起，服药者2人；未发生三级暴露；职业暴露者都进行了规范性解决。4HIV职业暴露预防与应急处理职业暴露的定义医务人员职业暴露是指医务人员在从事诊疗、护理等工作过程中意外被病原体感染的血液、体液污染了的针头及其它锐器刺伤皮肤，有可能被病原体感染的状况。62004年4月7日卫生部：《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）》（卫医发[2004]108号）——重视医务人员HIV职业暴露问题——加强防止和控制HIV职业暴露知识的培训——制订防止和控制HIV职业暴露的工作计划，并为医务人员提供合格的防护用品——确保抗HIV药品的供应7HIV职业暴露及其危险因素1.HIV职业暴露的含义：HIV职业暴露是指工作人员，如实验室人员、医生、护士、护理员、警察、监狱管理人员等，在从事HIV/AIDS诊疗、治疗、护理、防止、检查、管理过程中，意外地被HIV感染者或艾滋病病人的血液、体液污染了破损的皮肤或非胃肠道粘膜，或被含有HIV血液、体液污染了的针头和其它锐利器具刺破皮肤，而造成有感染HIV的可能性的状况8HIV职业暴露及其危险因素2.医务人员有HIV职业暴露/感染的危险随着艾滋病发病的高峰,大批病人到医院求医,病人中HIV阳性的比例越来越大诊疗和治疗的过程难免接触病人的血液和体液,皮肤受伤的机会很大.调查显示医务人员发生针刺伤的频率是大概5-10%,手术人员受伤的机会是12%以上职业暴露中，体液传输是HIV感染的重要途径。9HIV职业暴露及其危险因素3.有传染性的体液下列体液含有HIV传染性：血液、精液、脑脊液、阴道分泌物、羊水、胸水、腹水、心包液、滑膜液及一切有可见的血液污染的体液病毒浓度：血液＞精液＞脑脊液＞阴道﹦宫颈分泌物＞其它体液10精液11,000阴道分泌液7,000血液18,000羊水4,000唾液1每毫升体液中HIV病毒颗粒平均数11HIV职业暴露及其危险因素4.造成感染发生的危险因素接触大量血液:——器械上有可见的病人血液——器械曾放入病人的血管——伤口大而深.HIV的滴度高:病毒载量高.如晚期病人细胞免疫功效:暴露而未感染的人有HIV特异性细胞毒T细胞反映（CTL反映）125.HIV职业暴露感染率来源 23项研究平均感染率

——皮肤破损0.33%（CI0.2-0.5%）

——粘膜接触0.09%（CI0.06-0.5%）HIV职业暴露及其危险因素13HIV职业暴露及其危险因素6.HIV职业暴露后的检测与诊疗检测：平均抗体出现时间2~4月(中位数），95%HIV抗体见于6个月，有5%6个月后阳转，直至暴露后12个月内出现诊疗：ELISA重复持续检出，也可快速测试阳性，并以WB拟定。一旦HIV抗体阳转，则持续终身。HIVRNA敏感度高，假阳性率和假阴性率存在，不作诊疗根据14HIV职业暴露及其危险因素存在危险性，但发生率很低职业暴露于HIV后，存在感染HIV的危险性，而实际感染的几率是很低的。但是，如果医务人员缺少艾滋病防护意识以及暴露后及时、对的解决的知识和能力，是完全有可能因职业暴露而感染HIV的15HIV职业暴露的防止尽管现在还不可能完全、彻底杜绝医源性经血源传输艾滋病病毒，但通过防止接触血液和体液的办法，能够有效减少医源性HIV感染的发生。为此，世界卫生组织向全世界医务人员推荐普遍性防护原则16普遍性防护原则基本涵义：WHO认为，在为病人提供医疗保健服务时，无论是病人、还是医务人员的血液和体液，也无论他是HIV阳性或阴性，都应当把他当作潜在的传染源来加以防护。目的：把意外性接触到病人和医务人员的血液、体液的可能性减少到最低程度内容：5项基本内容（操作）17普遍性防护原则基本内容1.安全处置锐利器具※无论在什么状况下，不要把用过的锐利器具传递给别人※在进行侵袭性操作时，一定要确保足够的光线，并尽量减少创口出血※千万不要向用过的一次性注射器针头上套针头套，也不要用手毁坏用过的注射器※在创口缝合时，要特别注意减少意外刺伤※把用过的注射器直接放到桶或盆中，统一解决※勿将锐利废弃物同其它废弃物混放在一起※勿将锐利废弃物放在小朋友能够接触到的地方18普遍性防护原则基本内容2.对全部器具严格消毒HIV能够经被血液和体液污染的针头或其它器具而传输，因此，这些器具必须严格消毒。全部符合规范的消毒程序都足以杀灭HIV。为确保消毒效果，器具必须：消毒→热水和清洁剂洗干净→再消毒19普遍性防护原则基本内容●高温消毒：推荐的规范消毒原则以下表：消毒办法温度（℃）时间（分钟）蒸气高温消毒1153012115126101345干空气高温消毒160120170601803020普遍性防护原则基本内容

●煮沸灭菌：已清洗过的器具应煮沸20分钟●化学灭菌：重要用于不能采用加热灭菌的器具。含氯灭菌剂（如漂白粉）、2％双氧水、70％酒精等都足以灭活HIV21普遍性防护原则基本内容3.认真洗手医务人员的手经常带有病源微生物，这也是造成病源微生物在病人中传输的重要因素之一，医务人员手上沾着的体液，能够很容易地用肥皂和水清洗干净。22普遍性防护原则基本内容4.使用防护设施避免直接接触血液和体液根据可能接触血液或体液量的多少，决定采用适宜的防护设施惯用的防护设施涉及乳胶手套、口罩、防护眼镜、隔离衣等23普遍性防护原则基本内容5.安全处置废弃物废弃物的解决非常重要，但常被无视。解决时必须注意：●运输废弃物的人员必须戴厚质乳胶手套●解决液体废弃物必须戴防护眼镜●没有被血液或体液污染的废弃物能够按普通废弃物解决24医护人员防护要点外科、妇产科：★进行手术、穿刺、静脉切开、静脉注射等侵入性操作过程中，应严格执行操作规程并实施安全防护方法★进行直接接触病人的血液、感染性体液、粘膜的操作时应戴手套、穿隔离衣，手套破损应立刻丢弃，洗手并戴上新的手套★对血液有可能外溅或可能形成气溶胶时，应戴眼罩和口罩★操作过程中要避免被器械损伤皮肤★尽量减少紧急状况下进行的口对口呼吸，而借助使用口器、人工呼吸用的皮球或其它辅助呼吸用品25医护人员防护要点口腔科：★进行口腔治疗过程中，尽量减少血液、唾液的飞溅和形成气溶胶★操作完毕时应对有血液或唾液污染的环境表面用消毒剂进行消毒★每一病人用过的器械均应消毒后重新使用★避免将病人口腔的液体抽入牙科机头或水管，应安装止回控制阀★对器械难以消毒的部位如手柄等，可用表面光洁易擦拭的材料覆盖26医护人员防护要点护理人员：★实施护理时需穿隔离服，戴一次性手套。护理病人后及护理另一病人前必须洗手★护理操作前应向病人做好解释，获得合作。对不合作者或污染危险较大的操作应由技术纯熟的两人配合，操作可尽量集中安排，并严格按操作规范进行★进行侵入性操作时，要注意锐利器具不要误伤自己。使用注射器时，要确保针头在针管上安牢。采血后不要将针套再套回去，尽量使用真空采血管及对应蝶型针具等。用过的利器必须放到特殊容器中★如果手套被血液或体液污染，必须及时更换或洗净手套，避免污染的手套将病毒传给其它病人★用后的针具应置于坚硬的厚塑料容器内，统一消毒毁型解决27医护人员防护要点实验室人员：★实验室检测工作必须严格执行实验室安全操作规程，全部的标本都应看作潜在的HIV传染源，实施普遍性防护方法★实验室应备有必要的消毒剂和消毒设施★病人的标本应放在固定的容器内，避免污染到容器外，如泼洒出来，应尽快用消毒剂进行解决。标本的运输应放在有盖的容器内★离心、搅拌、超声、吸吹标本时会产生大量气溶胶，这些操作应在超净工作台中进行★尽量避免使用锐器，确实需要使用时，可戴两层手套，并小心操作，避免戳伤★工作结束后，收检和消毒工作台面时，应小心避免利器损伤28医护人员防护要点其它医务人员:★眼科直接接触病人眼睛的器械要经消毒后方可再次使用★进行内镜检查、动脉造影和透析操作时，要戴手套，穿隔离服，用过的多个器械要消毒★对尸体做病理解剖或解决病人遗体时，要要戴手套，穿一次性隔离服，必要时戴眼罩和口罩，注意避免被流出的血液、体液污染，完毕后将隔离服和其它污物一同解决29HIV职业暴露后的应急解决原则：及时解决、报告、保密、知情同意1.紧急局部解决2.安全事故报告、检测和保密3.评定4.安全事故登记30暴露发生后的解决程序HIV职业暴露发生

局部紧急解决报告危险性评定不选用药选择用药毒副作用监测HIV监测及随访、健康和心理咨询31HIV职业暴露后的应急解决1.局部紧急解决用肥皂和水清洗沾污的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜如有伤口，应轻轻挤压，尽量挤出伤处的血液，用肥皂水或清水冲洗伤口应用消毒液（如70％乙醇、02－.05％过氧乙酸、0.5％碘伏等）浸泡或涂抹消毒，并包扎伤口。暴露的粘膜用生理盐水或清水冲洗干净32HIV职业暴露后的应急解决2.安全事故报告、检测和保密重大事故：事故发生单位应及时向本地疾控中心报告，并快速与有关艾滋病职业暴露安全药品储藏库（点）联系，储藏库（点）负债人联系本地有关专家根据状况共同进行风险评定，拟定用药的必要性、防止用药和用药程序，并将解决状况向主管行政部门报告。由市级艾滋病检测中心检测被暴露者抗艾滋病病毒抗体（涉及做快速实验），该血清留样备用。如果暴露者以前有抗艾滋病病毒抗体检查成果，则应加以统计。暴露后1年内要定时检测抗体，分别在6周、12周、6个月、12个月检测33HIV职业暴露后的应急解决2.安全事故报告、检测和保密小型事故：可在紧急解决后立刻将事故状况和解决方法报告主管领导和有关专家，以及时发现解决中的疏漏之处，使解决尽量完善妥当。不进行暴露后防止用药者，也要定时检测HIV抗体，检测时间同前34HIV职业暴露后的应急解决2.安全事故报告、检测和保密保密工作：无论重大事故或小型事故，对事故涉及的职业暴露者在整个解决过程中，均应注意做好保密工作。每一种得到信息的机构或个人均应严守秘密35HIV职业暴露后的应急解决3.评定对于污染源要检测艾滋病病毒。暴露于艾滋病病毒的潜在污染源涉及：血液、精液、阴道分泌物、脑脊液、羊水、胸水、腹水、心包液、滑膜液、组织或病毒培养液，以及一切有可见的血液污染的体液根据暴露级别和暴露源的病毒载量水平或危险程度进行职业暴露后防止HIV感染的评价，并拟定采用防止性治疗（PEP）的解决方案36HIV职业暴露后的应急解决4.安全事故登记疾控中心为事故解决单位，建立“艾滋病职业暴露人员个案记录表”，对事故状况进行具体登记和保存：①事故发生的时间、地点及通过；②暴露方式；③损伤的具体部位、程度；④接触物质种类和含HIV的状况；⑤解决办法及通过；⑥与否采用暴露后防止药品，用药状况、初次用药时间、药品不良反映、用药依从性等

37HIV职业暴露后的药品防止1.药品防止环节根据暴露级别和暴露源的病毒载量水平或危险程度进行职业暴露后防止HIV感染的评价，并拟定采用防止性治疗（PEP）的解决方案：环节1：拟定暴露级别环节2：拟定HIV传染源头严重程度环节3：防止性治疗的推荐方案38环节1：拟定暴露级别暴露物与否为血液、含血体液、感染性体液、其它含HIV液体、被HIV污染的器械是否不需PEP暴露类型刺、割伤皮肤粘膜或可能有损伤的皮肤完整的皮肤不需PEP危险度低危表皮擦伤、针刺高危伤口较深、见血液2级暴露3级暴露暴露量量小暴露时间短量大暴露时间长2级暴露1级暴露39环节2：拟定HIV传染源头严重程度传染源的HIV感染状况HIV阴性HIV阳性传染源不明不需PEP传染源HIV滴度低无症状，CD4高传染源HIV滴度高有症状，CD4低HIV暴露级别1（轻度）HIV暴露级别2（重度）HIV暴露级别不明40暴露级别 传染源级别 推荐方案 1 1 PEP不一定用，本人决定 1 2 使用基本PEP程序治疗 2 1 使用基本PEP程序治疗 2 2 使用强化PEP程序治疗 3 1或2 使用强化PEP程序治疗因素不明 因素不明 使用基本PEP程序治疗环节3：防止性治疗的推荐方案41HIV职业暴露后的药品防止3.惯用抗HIV药品使用现在国内职业暴露防止最优方案二联药品替诺福韦300mg(1片）qd+拉米夫定300mg（1片）qd，疗程28天三联药品替诺福韦300mg（1片）qd+拉米夫定300mg(1片)qd+克力芝（LPV/r）400/100mg（2片）bid，疗程28天克力芝整片吞服，不嚼碎。424.HIV暴露后的药品防止原则对感染可能性很大的HIV暴露人员可使用防止性治疗药品，治疗方案需根据暴露状况由专家决定对于感染危险性很小的，建议不使用药品防止但对仍可能有危险的人，与否用药治疗，应权衡较低的感染危险性与使用药品的效力和药品毒、副反映以及坚持用药的依从性等利弊暴露者如果不肯用药治疗，能够回绝使用防止性治疗药品HIV职业暴露后的药品防止43HIV职业暴露后的药品防止5.应用PEP的理由HIV感染的致病机理，特别早期感染的时限（PHI发生有一定时间）应用抗病毒药品防止或者改善感染的生物学可能性药品疗效的直接或间接证据权衡应用这类药品的危险性和利益44药品防止应注意的问题1、防止性治疗药品应在HIV职业暴露防止性治疗药品储藏库（点）和HIV/AIDS防治方面的专家的指导下使用2、为了增加抗逆转录病毒药品的效力和对许多耐ZDV药的毒株的效力，普通将3TC（拉米夫定）和ZDV一起使用，即普通采用基本用药程序；对HIV感染可能性很高的暴露者，应增加一种蛋白酶克制剂Indinavir（IDV，茚地那韦或佳息患），即用强化用药程序45

药品防止应注意的问题

3、暴露后防止性用药应在暴露后1—2小时之内立刻开始；对于感染危险性很高的暴露者，即使已间隔时间很长（例如1—2周），也应考虑采用防止性用药，由于即使不能避免感染，早期治疗对HIV急性感染也有好处；由于服用药品4周才有明显保护作用，如果无很大的副作用，防止性用药应持续4周

46HIV暴露后的药品防止4、全部职业暴露HIV的实验室人员和医护卫生人员（无论用药与否）均应接受医学咨询和追踪检测。追踪检测涉及暴露后检查HIV抗体和最少12个月内定时检查HIV抗体（即6周、12周、6个月和12个月，共4次），并应采用方法避免HIV再次传输47药品防止应注意的问题5、如果使用防止性药品，应监测药品的毒副作用，涉及使用防止性用药时和服药2周后的全血检测、肾功效和肝功检测6、如果出现主观的或客观的毒副作用，应在专家的指导下，减少剂量或换用药品，并具体统计药品毒副作用状况48HIV职业暴露案例分析案例1：2011年2月2日14时10分晋宁县疾控中心电话讲手术室一名护士发生了职业暴露。经理解这名护士名在2011年1月12日在做一台手术时被缝