腹水查因的临床诊断思路

关于腹水查因的临床诊断思路Why?由于腹水形成的病因较多，机制复杂，其临床诊断一直是研究的热点。第2页,共63页，星期六，2024年，5月腹水定义

腹水是指因某些疾病所引起的腹腔内液体积聚过多。（生理状态下，腹腔液<50ml)第3页,共63页，星期六，2024年，5月腹水原因其他病变包括Budd-Chiari综合征，心脏病，肾病等第4页,共63页，星期六，2024年，5月腹水症状(一）1.腹胀腹胀是腹水最早最基本的症状。2.腹痛腹水性质不同，腹痛性质、程度不一。

漏出性腹水多表现为全腹胀痛；

渗出性腹水多表现为全腹或局部钝痛；

癌性腹水多表现为隐痛，并呈进行性加重；

脏器破裂致腹水多呈局部剧痛，而后累及全腹。第5页,共63页，星期六，2024年，5月3.原发病症状肝硬化腹水病人有乏力、食欲不振、肝区不适、恶心、低热等症状；

恶性肿瘤所致腹水常伴低热、乏力、全身恶病质和腹水增长迅速等表现；结核性腹膜炎病人常有乏力、纳差、盗汗、低热，起病较缓慢；

肾病所致腹水者多有尿少、血尿、全身浮肿和贫血等症状。

右心衰和缩窄性心包炎引起的腹水，病人多有心悸、呼吸困难。腹水症状（二）第6页,共63页，星期六，2024年，5月腹水体征（一）1.腹部膨隆腹部形态可呈鼓状、球状或蛙腹状改变。2.腹块渗出性及癌性腹水者常可能触及包块，多呈圆形、边界不清、活动度差、表面不光滑或压痛；原发性腹膜或网膜癌包块多呈“饼状”，有面大、边薄、界不清等特征。3.移动性浊音阳性。第7页,共63页，星期六，2024年，5月

4.原发病体征肝硬化、门脉高压所致的腹水病人常有肝掌、蜘蛛痣、毛细血管扩张、黄疸、脾肿大及腹壁静脉曲张等体征；

结核性腹膜炎病人腹部有柔韧感，可伴有腹部压痛，有的可有腹部包块或肠粘连、肠梗阻表现；

右心衰、缩窄性心包炎所致的腹水可有紫绀、颈静脉充盈、奇脉和肝颈静脉回流征阳性；

Budd-Chiari综合征可见胸腹壁及背部血流方向由下而上的静脉曲张和肝脏肿大的体征。腹水体征（二）第8页,共63页，星期六，2024年，5月腹水查因的临床路径1、确定腹水的存在；2、诊断性腹穿：抽取腹水作相关检查,并了解其性质；3、根据病人具体情况选择进一步检查；4、结合病史、体征、相关实验室及特殊检查，经过判断、分析、综合后得出腹水病因诊断.第9页,共63页，星期六，2024年，5月确定腹水存在的方法（一）一、体格检查：移动性浊音是检测有无腹水简便而又重要的检测手段，当腹腔内游离腹水在1000ml以上时，即可查出移动性浊音。肘膝位（胸膝式）叩诊脐周浊音可检出仅约200ml的腹水，亦称为水坑征（puddlesign）。

第10页,共63页，星期六，2024年，5月第11页,共63页，星期六，2024年，5月确定腹水存在的方法（二）二、超声波检查B型超声是目前诊断腹水敏感简便的方法。一般腹腔内有300ml左右液体即可探察出。肘膝位（胸膝位）脐周探及无回声区—水坑征可发现少至100ml量的腹水。

第12页,共63页，星期六，2024年，5月确定腹水存在的方法（三）三、计算机X线体层扫描（CT）检查CT对腹水诊断的敏感性与B超相似，但特异性比B超高。(CT除了可发现腹水存在部位外，还可根据CT值较准确地判断腹水的密度及均匀度，对区别液性或脓性、血性有一定参考价值。因一般血和脓性物的CT值高于水)

第13页,共63页，星期六，2024年，5月腹水查因的临床路径1、确定腹水的存在；2、诊断性腹穿：抽取腹水作相关检查,并了解其性质；3、根据病人具体情况选择进一步检查；4、结合病史、体征、相关实验室及特殊检查，经过判断、分析、综合后得出腹水病因诊断.第14页,共63页，星期六，2024年，5月诊断性腹腔穿刺诊断性腹腔穿刺可确定腹水存在，并可观察腹水外观性质及作必要化验检查了解其性质。第15页,共63页，星期六，2024年，5月腹水分类（一）“渗出液”和“漏出液”第16页,共63页，星期六，2024年，5月血管内外液体交换（平衡）1.驱使血管内液体向外滤出的力量是有效流体静压；2.促使液体回流至毛细血管内的力量是有效胶体渗透压；3.淋巴回流第17页,共63页，星期六，2024年，5月漏出液与渗出液形成机制第18页,共63页，星期六，2024年，5月渗出液漏出液总蛋白质含量>25g/L<25g/L80年代前腹水分类的概念From:NathanM.Bass.inSleisenger&Fordtran’sGastrointestinalandLiverDisease.6thEdition,1998,W.BSaunders.第19页,共63页，星期六，2024年，5月腹水总蛋白量区分渗、漏出液对腹水进行病因诊断，其准确率仅56%~76%。腹水总蛋白量鉴别腹水的准确性较低的原因是其易受多种因素的影响：Hoefs研究发现，腹水总蛋白量与三个互不相关的变量有关：血清白蛋白、血清球蛋白及门脉压力。

第20页,共63页，星期六，2024年，5月漏出液与渗出液鉴别要点第21页,共63页，星期六，2024年，5月渗出液的Light标准1973年Light提出的诊断胸水渗出液的三条标准：1.胸腔积液蛋白/血清蛋白>0.5，2.胸腔积液LDH/血清LDH>0.6，3.胸腔积液LDH>200U/L

Light标准对于判断渗出性胸腔积液具有较高的敏感性和特异性，但如果将这个标准套用到腹腔积液中，其准确率只有不到60%。第22页,共63页，星期六，2024年，5月腹水分类（二）

血清-腹水白蛋白梯度SAAGserum-ascitesalbumingradient第23页,共63页，星期六，2024年，5月血清-腹水白蛋白梯度（g/L）

=血清白蛋白含量（g/L）—

腹水白蛋白含量（g/L）

SAAG≥11（g/L）：高梯度腹水，提示存在门静脉高压，

SAAG<11（g/L）：低梯度腹水，提示为非门静脉高压腹水。

Theserumascites-albumingradient(SA-AG)isfarsuperiorincategorisingasciteswith97%accuracy.[1-3]1HoefsJC.JLabClinMed1983;102:260–73.2MauerK,ManzioneNC.DigDisSci1988;33:1208–12.3RunyonBA,etal.AnnIntMed1992;117:215–20.第24页,共63页，星期六，2024年，5月1.SAAG的理论基础Starling曾提出：水肿液的蛋白含量可体现该水肿液的渗透压，其与血清蛋白含量之差可以反映相应的毛细血管之间静水压梯度。按照Starling的理论，在所有漏出性腹水中门静脉与腹腔毛细血管之间的静水压梯度均升高，故血清与腹水之间的渗透压差也应该相应升高，而白蛋白是构成血清及腹水的最主要的成分，所以可以通过SAAG间接反映门脉压力。Hoefs的研究也验证了此理论，他发现了SAAG与门脉压力呈正相关（r=0.73，P〈0.0001）。SAAG越高，说明门脉压就越高。同一患者的门脉压力是保持稳定的，所以在患者摄入含盐食物，输白蛋白及使用利尿剂或治疗性腹穿前后，SAAG没有或仅有极其细微的改变。

第25页,共63页，星期六，2024年，5月以腹水的SAAG分类为鉴别标准的常见疾病高梯度腹水低梯度腹水

(≥11g/L)(＜11g/L)肝硬化腹膜转移癌酒精性肝炎结核性腹膜炎心源性腹水胰源性腹水“混合性”腹水肠梗阻或肠梗塞肝癌（原发或转移）胆汁性腹水暴发性肝衰竭肾病综合征Budd-Chiari综合征手术后的淋巴管漏门静脉血栓形成结缔组织病引起的浆膜炎粘液性水肿肝小静脉闭锁病妊娠脂肪肝2.SAAG对腹水的分类第26页,共63页，星期六，2024年，5月3.SAAG的临床应用1.诊断门脉高压：SAAG≥11g/l适用于各种原因导致的门脉高压，敏感性94-97%，特异性91%，准确性92-100%。2.诊断腹腔恶性肿瘤：SAAG<11g/l诊断腹腔恶性肿瘤的敏感性为62~93%，特异性98~99%，有效率90~90.2%。SAAG=7.8±4.1g/l3.诊断结核性腹膜炎：SAAG<11g/l诊断结核性腹膜炎的敏感性100%。SAAG=4.5±2.2g/l第27页,共63页，星期六，2024年，5月4.SAAG测定的注意事项1、血清和腹水标本的采集应在同一日，最好在同一时；2、低血压或休克时，门静脉压降低，可导致SAAG值减小；3、腹水脂质可能影响白蛋白检测值，因此乳糜腹水可能出现假的高值4、当SAAG在临界值（11g/L）左右时，有时需要重复测定确认测定值5、球蛋白也是血清渗透压的组成部分,对ＳＡＡＧ会造成影响,当球蛋白在30～50ｇ/Ｌ范围内,ＳＡＡＧ才能较准确地反映渗透压梯度及门脉压力,如果血清球蛋白<30ｇ/Ｌ或>50ｇ/Ｌ,则需使用经球蛋白校正的ＳＡＡＧ才能可引起正确反映门脉压力,公式为:校正的ＳＡＡＧ=0.016×[血清球蛋白(ｇ/Ｌ)+25]×ＳＡＡＧ。第28页,共63页，星期六，2024年，5月认识与体会1、SAAG分类方法适应于血清白蛋白浓度在>

20g/L的情况，白蛋白太低，使分类的诊断意义受限2、腹水白蛋白浓度大于20g/L时，即使是门静脉高压原因的腹水，其SAAG也可能低于11g/L第29页,共63页，星期六，2024年，5月由于腹水的渗出液－漏出液分类方法在腹水的鉴别诊断方面作用非常有限，而近年来SAAG在腹水鉴别诊断中的作用得到充分的肯定，许多学者建议渗出液－漏出液的分类应予摒弃，而代之以高低SAAG梯度的分类方法[1,2]。1.RunyonBA,etal.AnnInternMed,1992,117:2152.RunyonBA.TextbookofGastroenterology,2nd,Philadelphia,JB.Lippincott,1995,pp227第30页,共63页，星期六，2024年，5月腹水查因的临床路径1、确定腹水的存在；2、诊断性腹穿：抽取腹水作相关检查,并了解其性质；3、根据病人具体情况选择进一步检查；4、结合病史、体征、相关实验室及特殊检查，经过判断、分析、综合后得出腹水病因诊断.第31页,共63页，星期六，2024年，5月结核性腹水与非结核性腹水腺苷酸脱氢酶（ADA）是嘌呤碱分解酶，在T细胞中活性较强。在结核性腹水中ADA活性明显增高,可达正常的10倍以上；癌性腹水次之；漏出液多正常。ADA可作为结核诊断，治疗的观察指标；ADA活性诊断结核性腹水的敏感性为92~100%，特异性为92~96.6%

以ADA30U/L为界值，其敏感性和特异性分别为94%和92%，且不受有无肝硬化原发病的影响。

[Bul-gessLI,SwannepoelCG,TanardJJ.TheuseofADAasadiagnositietoolforperitonealtubemulosis.Tuberculosis[Ethnb],2001,87(3):243.第32页,共63页，星期六，2024年，5月良性腹水与恶性腹水1.确诊恶性腹水的金标准是腹水中发现肿瘤细胞，但敏感性仅40~75%。

2.联合检测肿瘤标志物腹水CEA值升高诊断恶性腹水的敏感性为87.5%，特异性为77.3%，准确率为86.1%。

恶性腹水的腹水/血清CEA比值>1.0，良性腹水多<1.0(正常CEA<15ng/ml)第33页,共63页，星期六，2024年，5月影像学及其他在腹水鉴别诊断中的意义1.X线：腹部平片如有钙化点常提示有肠系膜淋巴结核，胃肠钡餐造影或钡灌肠有助胃肠道肿瘤或肠结核的诊断。2.内镜检查：食管胃底静脉曲张，则一般见于肝硬化门脉高压症。内镜检查对胃肠肿瘤有确诊价值。3.ERCP：对胆道及胰腺肿瘤有很高的诊断价值。4.超声波：B型超声可了解肝胆脾胰及盆腔病变。多普勒超声对诊断血管性病变和心包炎引起的腹水很有价值。

第34页,共63页，星期六，2024年，5月影像学及其他在腹水鉴别诊断中的意义5.超声内镜：对胃、胰腺疾病和壶腹周围等肿瘤有较高诊断价值。6.CT：对肿瘤性腹水病人，CT常可发现肿瘤部位、大小，CT对肝硬化、胰腺病变诊断也很有诊断价值。7.血管造影：对血管性病变，如Budd-Chiari综合征，下腔静脉梗阻确诊常需进行腔静脉造影。近年新发展上下腔静脉同步造影技术，在插入上下腔静脉导管内同时注入76%泛影葡胺，用数字减影（DSA）血管造影机摄片，可显示静脉梗阻的部位形态，并可测量其相对距离，对制定手术方案很有帮助。第35页,共63页，星期六，2024年，5月影像学及其他在腹水鉴别诊断中的意义8.腹腔镜检查：有助于鉴别腹水的原因为结核性腹膜炎、肝硬化或腹膜癌。结核性腹膜炎时，在壁层与脏层腹膜可观察到多数性白色粟梨结节，是此病的特征性表现。9.腹膜活检：可用特制腹膜穿刺活检针经皮肤作腹膜活检，也可在腹腔镜下进行腹膜活检，对腹膜间皮瘤、结核性腹膜炎的诊断有价值。第36页,共63页，星期六，2024年，5月影像学及其他在腹水鉴别诊断中的意义10.经自然腔道内镜外科手术（NaturalOrificeTransluminalEndoscopicSurgery，NOTES)：首先建立进入腹腔的途径（多经胃应用针状刀在管壁上打孔，然后切开或者扩大造瘘口），沿瘘口插入软式内镜至腹腔内。操作结束后应严格封闭瘘口确保无分泌物漏人腹腔和污染发生。NOTES对人体腹部脏器疑难疾病的诊治具有一定的安全性、简易性和潜在的应用价值，可能取代传统的诊断性腹腔镜术。第37页,共63页，星期六，2024年，5月腹水查因的临床路径1、确定腹水的存在；2、诊断性腹穿：抽取腹水作相关检查,并了解其性质；3、根据病人具体情况选择进一步检查；4、结合病史、体征、相关实验室及特殊检查，经过判断、分析、综合后得出腹水病因诊断。第38页,共63页，星期六，2024年，5月腹水的鉴别诊断浅黄色，透明或混浊血性腹水乳糜状腹水

暗褐色按750RBC减去1WBC或250RBC减去1PMN计算剩下的WBC数甘油三酯浓度胆红素定量测定＜500≧500＜250≧250＜11≧11＜11≧11＜11≧11总蛋白＜25g/L总蛋白≧

25g/L总蛋白＜25g/L培养单一微生物阳性TP＜10g/LGS＞500mgLDH＜225U/L腹水淀粉酶＞100发现肿瘤细胞送结核菌培养发现肿瘤细胞送结核菌培养无并发症的肝硬化心源性腹水肾源性腹水自发性腹膜炎继发性细菌性腹膜炎胰源性腹水伴门静脉高压的腹膜转移癌有门静脉高压基础的结核性腹膜炎腹膜转移癌结核性腹膜炎B超或肝活检胸片或心脏B超24h尿蛋白测定对抗感染治疗的反应腹部平片或钡餐或钡灌肠腹部CT找肿瘤原发病灶腹腔镜腹膜活检组织培养基上有分枝杆菌生长培养多种微生物阳性TP＞10g/LGS＜500mgLDH≧225U/L腹水外观特殊检测或纠正细胞计数WBC计数PMN计数SAAG（g/L）其他检查临床诊断确诊方法From:RunyonBA.Sleisenger&Fordtran’sGastrointestinalandLiverDisease.6thEditionpp1310-1333≧50％PMN＜

50％PMN第39页,共63页，星期六，2024年，5月乳糜性腹水（定义）

乳糜性腹水是指乳状或奶油状的乳白色腹腔渗液，富含甘油三酯，是胸内和肠道淋巴液进入腹腔所致。其形成与淋巴系统破坏有关。

第40页,共63页，星期六，2024年，5月乳糜性腹水(乳糜池的解剖和损伤方式）乳糜池位于第1、2腰椎体水平，也可在肾蒂水平，腹主动脉和腔静脉背侧近中线的一个扩张、不规则的囊状结构中。其接受的淋巴液来自两下肢的左右腰淋巴干和一支肠淋巴干。在腹主动脉的右后方上通过主动脉裂孔进入胸部成为胸导管。70%的人肠淋巴干在左肾蒂汇入腰淋巴干，肠淋巴干由小肠系膜淋巴管汇合而成，走形在肠系膜上的动脉附近。在胰腺下缘肠系膜上动脉穿出处的左侧可见肠淋巴管。任何原因损伤肠淋巴管、淋巴干、乳糜池可形成乳糜性腹水。第41页,共63页，星期六，2024年，5月乳糜性腹水(病因）主要见于各种病变累及大淋巴管1.原发性淋巴管疾病：儿童中多见。常见淋巴系统某处闭锁或狭窄、肠系膜淋巴干或乳糜池裂隙、肠淋巴管扩张等。包括原发性淋巴管扩张症、原发性淋巴性水肿、淋巴管瘤等。2.继发性淋巴管疾病1）损伤性因素：手术、外伤2）阻塞性因素：腔内阻塞（丝虫病、结核病、平滑肌瘤、淋巴瘤、急性早幼粒细胞白血病等）腔外压迫阻塞（肝硬化、胃癌、肝癌、胰腺癌、原发性脾脏恶性肿瘤等）3）炎症因素：胰腺炎、结核病、SLE、腹部放疗等4）其他：原因不明（如部分肾病综合征合并乳糜性腹水，可能与低蛋白血症、胃肠道黏膜和黏膜下水肿、肠壁淋巴管通透性增加从而导致乳糜微粒的渗出有关。）

恶性肿瘤是乳糜性腹水最常见病因，其中50%为淋巴瘤；0.5%的肝硬化腹水为乳糜性腹水

第42页,共63页，星期六，2024年，5月乳糜性腹水(诊断）实验室检查特点：

1、外观呈乳白色，静置后分三层，上层呈乳状，中间如水样，下层为白色沉淀；2、呈碱性，比重>1.012，SAAG较低；3、乙醚试验阳性（加入乙醚后腹水变清），苏丹Ⅲ染色有脂肪球；4、腹水中甘油三酯>2.2mmol/L（200mg/dL），是血浆的2-8倍，这是诊断的主要指标。

假性乳糜性腹水是由于细菌性腹膜炎或肿瘤引起细胞破坏，从而导致腹水浑浊呈乳糜样。

假性乳糜性腹水比重<1.012，静置后无乳酪膜，有沉渣，脂肪含量微量，苏丹3染色与乙醚试验:可鉴别真假乳糜性腹水。第43页,共63页，星期六，2024年，5月乳糜性腹水(诊断）淋巴管核素显像

应作为乳糜性腹水的必要检测方法，与传统的淋巴系造影方法相比创伤小，利用99mTc标记的人血白蛋白显示腹腔内淋巴液积聚，同时可以提供淋巴液动力学特点。

第44页,共63页，星期六，2024年，5月乳糜性腹水(治疗）1、治疗原发病；2、保守治疗选择营养素时，以中链和短链甘油三酯饮食为主。因长链甘油三酯经肠淋巴管吸收，经胸导管进入静脉系统；而中链和短链甘油三酯则直接进入门静脉系统。必要时禁食。因禁食状态淋巴流量为0.93ml/min，而餐后为225ml/min。故禁食可大大减少淋巴液产生和丢失，缩短破裂口闭合时间。生长抑素的使用。生长抑素可减少向肠腔内分泌的液体量，减少经肠道吸收入间质的液体量，从而减少肠道淋巴液的产生。此外，生长抑素通过抑制正常肠壁淋巴管内的特异受体，抑制淋巴液的分泌。3、手术治疗

第45页,共63页，星期六，2024年，5月总结：腹水查因的临床路径1、确定腹水的存在；2、根据Light标准结合SAAG明确腹水性质，初步确定腹水的可能原因；3、结合临床症状、体征及B超，必要时选择胃肠镜、腹腔镜检查，基本上可将99%以上腹水明确病因。第46页,共63页，星期六，2024年，5月，

病例分析第47页,共63页，星期六，2024年，5月患者，男性，59岁，因“盗汗、胸闷1年余”于2003年8月入院患者于2002年3月无明显诱因出现盗汗，伴胸闷和活动后气促，且进行性加重，无发热、咳嗽。2002年6月就诊于当地医院，查ECG：“II、III、aVF导联T波低平，V4-6导联T波倒置”。心脏超声：“轻度二尖瓣和三尖瓣关闭不全，EF40%”。冠脉造影：“前降支中段40%狭窄，并可见肌桥，收缩期压迫约30%”。诊断为“心肌病”，给予扩冠、营养心肌等治疗，症状略有好转。第48页,共63页，星期六，2024年，5月2002年7月初，外院查PPD（+++）（有水泡）；B超和CT提示右侧胸腔大量积液，少量腹腔积液，多次行胸腔穿刺提示为血性胸腔积液，检查提示为渗出液。考虑“结核性胸膜炎”，给予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇抗结核治疗，盗汗减轻，胸腹腔积液减少。2002年9月患者盗汗、胸闷、气促的症状再次加重，并出现皮肤巩膜黄染。外院查总胆红素升高，改用利福喷丁、对氨基水杨酸、左氧氟沙星抗结核治疗，并给予强心利尿治疗，患者肝功能恢复正常，继续上述抗结核治疗。第49页,共63页，星期六，2024年，5月2003年初，患者盗汗、胸闷症状加重。外院拟诊不除外肿瘤性胸腔积液，查胸腔积液仍为血性，胸腔积液CEA、找瘤细胞以及胸腔积液TB-PCR等正常，继续抗结核、利尿等治疗，疗效不佳。体重下降5kg。为进一步诊治来我院。个人史：吸烟20支/天，20年。不饮酒。家族史：父亲死于肺结核合并大咯血。第50页,共63页，星期六，2024年，5月入院体查：生命体征平稳，口唇轻度发绀。右下肺语音震颤减弱，右肩胛下角线第8肋间以下叩浊，右下肺呼吸音消失。心浊音界正常，HR80次/分，律齐，心音低钝，未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及，肝颈静脉回流征（+），移动性浊音（+-）。双下肢不肿。第51页,共63页，星期六，2024年，5月入院诊断：胸腹腔积液待查：结核性？肿瘤性？第52页,共63页，星期六，2024年，5月第53页,共63页，星期六，2024年，5月入院后完善检查：血常规、尿常规、粪常规：正常。肝肾功能：正常。ESR：3mm/h。血清蛋白电泳：正常。肿瘤标志物：CA5030U/ml（正常参考值《20U/ml）Cyfra21111.87ng/ml（正常参考值《3.5ng/ml）CEA、CA19-9、CA242、PSA、AFP、NSE等正常。胸片示右侧胸腔积液。、第54页,共63页，星期六，2024年，5月淡血性积液1000ml常规：细胞总数40600/ul，WBC600/ul，M%80%，N%20%黎氏反应弱阳性生化：TP3.95g/dl（血清7.02）Alb22.6g/l（血清40.5）LDH85U/l（血清15