脊髓损伤的康复治疗

关于脊髓损伤的康复治疗第一节概述与评定脊髓损伤是由于各种不同致病因素引起脊髓结构和功能的损害，造成损伤水平以下脊髓功能（运动、感觉、反射等）的障碍。第2页,共78页，星期六，2024年，5月脊髓损伤与“死亡”脊髓损伤最早描述见于公元前2500年古埃及的医生记载，直到1940年前脊髓损伤仍是“死亡”的同义词，在第一次世界大战中，80%的脊髓损伤患者于伤后2周内死亡。1940年以后，由于磺胺类抗菌素及抗生素应用于临床，脊髓损伤的并发症得到了有效的控制，使脊髓损伤患者的存活率明显提高，平均存活时间延长。第3页,共78页，星期六，2024年，5月一、脊柱7颈椎12胸椎5腰椎尾椎椎间盘，椎体；中间有椎管；脊髓在椎管中走行；所以，当脊柱发生骨折或脱位时，椎管被破坏，脊髓受到损伤。第4页,共78页，星期六，2024年，5月脊柱的结构第5页,共78页，星期六，2024年，5月第6页,共78页，星期六，2024年，5月二、脊髓成人脊髓直径1.5CM，全长45CM。上端在枕骨大孔与延髓相连，下端呈圆锥状，称为脊髓圆锥。终止于1、2腰椎。腰、骶、尾的脊神经根在脊髓圆锥下方围绕，聚集成束，形成马尾。脊髓被硬脊膜、脊蛛网膜、软脊膜，包裹。脊髓由灰质和白质构成。第7页,共78页，星期六，2024年，5月三、周围神经脑，脊髓是中枢神经；中枢神经到身体各部的枝叫周围神经。与脑相连的叫脑神经，12对；与脊髓相连的叫脊神经，31对。第8页,共78页，星期六，2024年，5月脊髓损伤类型的识别1．病因分类（1）外伤性脊髓损伤：包括直接外力和间接外力两类。在发达国家其发病率为每年20-60例/每百万人口，在我国目前尚无准确统计，据文献报道，20世纪80年代我国脊髓损伤的主要病因为坠落，90年代交通事故明显增加，主要发生在青壮年，61%的患者受伤时年龄在16-30岁之间。第9页,共78页，星期六，2024年，5月（2）非外伤性脊髓损伤：无正确的发病率，有估计认为与外伤性脊髓损伤相近。分为发育性和获得性两类，前者包括脊柱侧弯、脊椎裂、脊椎滑脱等；后者包括感染（脊柱结核、脊柱化脓性感染、横贯性脊髓炎等）、肿瘤（脊柱或脊髓的肿瘤）、血管性疾病、脊柱退化性疾病、代谢性疾病及医源性疾病等。第10页,共78页，星期六，2024年，5月2.神经功能分类92’ASIA标准主要内容包括以下四个方面：（1）脊髓损伤的水平（2）脊髓损伤的程度（3）ASIA残损指数（4）功能独立性评定第11页,共78页，星期六，2024年，5月（1）脊髓损伤的水平

脊髓神经解剖结构的节段性特点决定了脊髓损伤的节段性表现，脊髓损伤水平的确定反映了脊髓损伤的严重性脊髓损伤水平是确定患者康复目标的主要依据，对完全性脊髓损伤患者来说，脊髓损伤水平一旦确定，其康复目标基本确定；对不完全性脊髓损伤患者来说，应具体确定脊髓损伤水平以下的肌力评分。第12页,共78页，星期六，2024年，5月1）运动水平2）感觉水平3）脊髓功能部分保留区：完全性脊髓损伤患者在脊髓损伤水平以下大约1-3个脊髓节段中仍有可能保留部分感觉或运动功能，脊髓损伤水平与脊髓功能完全消失的水平之间的脊髓节段，称为脊髓功能部分保留区。不完全性脊髓损伤患者不存在脊髓功能部分保留区。4）脊髓损伤水平与康复目标第13页,共78页，星期六，2024年，5月脊髓及神经根损伤的检查脊髓损伤影响病变部位感觉和运动信息的传导。通过系统地检查皮区和肌节，可以判断脊髓损伤所影响的脊髓水平，其内容包括神经元损害平面、感觉损害平面、运动损害平面（左侧和右侧），感觉评分（针刺和轻触）、运动评分及部分残留区域。第14页,共78页，星期六，2024年，5月感觉检查感觉检查必查项目：感觉检查的必查部分是检查身体两侧各自的28个皮区关键点。每个关键点要检查2种感觉，即针刺觉和轻触觉，并按3个等级分别评定打分。即：①0＝缺失；②1=障碍（部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏）；③2=正常；④NT＝无法检查。（56，112，224）第15页,共78页，星期六，2024年，5月针刺觉检查常用一次性安全针。轻触觉检查用棉花。在针刺觉检查时，不能区别钝性和锐性刺激的感觉应评为0级。两侧感觉关键点的检查部位如下（见图）。星号指位于锁骨中线上的关键点。第16页,共78页，星期六，2024年，5月除对这些两侧关键点的检查外，还要求检查者作肛门指检测试肛门外括约肌。感觉分级为存在或缺失（即在病人的图上记录有或无）。该检查用于判定损伤是完全性还是不完全性。第17页,共78页，星期六，2024年，5月第18页,共78页，星期六，2024年，5月运动检查运动检查必查项目：运动检查的必查项目为检查身体两侧各自10对肌节中的关键肌。检查顺序为从上向下。除下面这些肌肉的两侧检查外，还要检查肛门括约肌，以肛门指检感觉括约肌收缩，评定分级为存在或缺失（即在图上填有或无），这一检查只用于判断是否为完全性损伤。C5-屈肘肌（肱二头肌，肱肌）C6-伸腕肌（桡侧伸腕长肌和短肌）C7-伸肘肌（肱三头肌）C8-中指屈指肌（固有指屈肌）第19页,共78页，星期六，2024年，5月T1-小指外展肌（小指外展肌）L2-屈髋肌（髂腰肌）L3-伸膝肌（股四头肌）L4-踝背伸肌（胫前肌）L5-长伸趾肌（拇长伸肌）S1-踝跖屈肌（腓肠肌、比目鱼肌）第20页,共78页，星期六，2024年，5月运动功能评分第21页,共78页，星期六，2024年，5月脊髓损伤康复目标基本确定脊髓损伤水平基本康复目标需用支具轮椅种类C5桌上动作自立、其他依靠帮助电动轮椅、平地可用手动轮椅C6ADL部分自立、需中等量帮助手动电动轮椅、可用多种自助具C7ADL基本自立、能乘轮椅活动手动轮椅、残疾人专用汽车C8-T4ADL自立，轮椅活动支具站立同上，骨盆长支具，双拐T5-8同上，可应用支具治疗性行走同上T9-12同上，长下肢支具治疗性行走轮椅，长下肢支具，双拐第22页,共78页，星期六，2024年，5月L1同上，家庭内支具功能性行走同上L2同上，社区内支具功能性行走同上L3同上，肘拐社区内支具功能行走短下肢支具，肘拐L4同上，可驾驶汽车可不需轮椅同上L5-S1无拐足托功能步行及驾驶汽车足托或短下肢支具第23页,共78页，星期六，2024年，5月（2）脊髓损伤的程度尽管MRI的临床应用为脊髓损伤的诊断提供了一定的客观依据，但至今完全脊髓损伤诊断仍需依据国际统一的92’ASIA标准，通过认真仔细的临床神经系统检查来确定。1）完全性脊髓损伤：在脊髓损伤平面以下的最低位骶段的感觉、运动功能完全丧失。骶部的感觉功能包括肛门皮肤黏膜交界处感觉及肛门深感觉，运动功能是肛门指检时肛门外括约肌的自主收缩。第24页,共78页，星期六，2024年，5月2）不完全性脊髓损伤：脊髓损伤后，损伤平面以下的最低位骶段（S3-5）仍有运动或（和）感觉功能存留。不完全性脊髓损伤提示，脊髓损伤平面未发生完全性的横贯性损害。在临床上，不完全性脊髓损伤有不同程度的恢复的可能。第25页,共78页，星期六，2024年，5月不完全性脊髓损伤常出现的脊髓损伤综合征①脊髓中央综合征：脊髓中央部分损害，其主要临床表现为上肢运动障碍比下肢运动障碍严重，运动障碍比感觉障碍重，鞍区感觉有残留等。②前脊髓损伤综合征：脊髓前柱和侧柱损害为主，临床表现为损伤平面以下不同程度的运动和温痛觉障碍，而本体感觉存在。第26页,共78页，星期六，2024年，5月③Brown-Sequard综合征：脊髓半侧损害，临床主要表现为受损平面以下同侧的运动及本体感觉障碍，对侧的温痛觉障碍。④圆锥损伤综合征：脊髓圆锥和椎管内腰段脊神经损害，临床表现除运动、感觉障碍外，通常为无反射性膀胱和肠道运动障碍，下肢反射消失。骶段神经反射如球海棉体反射和排尿反射、肛门反射有时仍可保留。第27页,共78页，星期六，2024年，5月⑤马尾综合征：椎管内腰骶神经损害，临床表现除相应的运动或感觉障碍外，无反射性膀胱及肠道运动障碍，下肢功能包括反射活动的丧失。第28页,共78页，星期六，2024年，5月（3）ASIA残损指数A：完全损伤，骶段S4、5无任何运动、感觉功能保留。B：不完全损伤：脊髓功能损伤平面以下至骶段S4、5无运动功能而有感觉的残留。第29页,共78页，星期六，2024年，5月C：不完全损伤，脊髓损伤平面以下，有运动功能保留，但一半以下关键肌在的肌力在3级以下。D：不完全损伤，脊髓损伤平面以下，有运动功能保留，且一半以上关键肌肌力均大于或等于3级。E：正常，运动、感觉功能正常。第30页,共78页，星期六，2024年，5月脊柱脊髓损伤诊断包括以下5个方面：①脊柱损伤诊断：包括骨折部位、类型，脊柱稳定性；②脊髓损伤诊断：ASIA分类诊断，包括脊髓损伤水平、程度，运动指数，感觉指数和FIM评分等；第31页,共78页，星期六，2024年，5月③复合损伤诊断：包括头部、四肢及内脏的损伤；④并发症的诊断：包括压疮、泌尿系感染等一系列脊髓损伤并发症；⑤其他疾病诊断：包括患者伤前已有或伤后发现的其他疾病。第32页,共78页，星期六，2024年，5月第二节并发症的预防与处理压疮：原因；好发部位（骶尾部，坐骨结节，胫骨粗隆）；预防；治疗原则（清理创面，防止感染，解除压迫，促进愈合，必要时手术）排尿障碍及泌尿系感染第33页,共78页，星期六，2024年，5月3.尿潴留和尿失禁

膀胱引流（间歇导尿，留置导尿）；排尿训练。4.肾结石与膀胱结石第34页,共78页，星期六，2024年，5月5.植物神经反射亢进6.排便障碍7.痉挛第35页,共78页，星期六，2024年，5月第三节运动疗法脊髓损伤的康复治疗大致可分为：急性期，离床期，后期。根据患者评价结果设计具体治疗方案。第36页,共78页，星期六，2024年，5月一.急性期的运动疗法1.保持正确体位1）仰卧位：四肢瘫患者上肢体位

下肢体位2）侧卧位：见图第37页,共78页，星期六，2024年，5月2.呼吸训练呼吸由膈肌，肋间肌，腹肌三组肌肉组成。膈肌是主要的吸气肌肉，由C4支配肋间肌，吸气肌肉，由t1---t7支配腹肌，主要的呼气肌肉，并在呕吐，咳嗽及排便中发挥作用，由T6-----T12支配。第38页,共78页，星期六，2024年，5月吸气训练呼气训练上肢上举呼吸排痰训练：叩击排痰；振动；体位排痰第39页,共78页，星期六，2024年，5月3.被动运动被动活动顺序：由近到远，活动全身关节，除脊柱和对脊柱有影响的肩关节屈曲外展限制在90°，直腿抬高不超过45°外，每个关节均应该做ROM。第40页,共78页，星期六，2024年，5月被动运动需要注意以下几方面：髋关节屈曲时要同时外展；膝关节伸展缓慢，不得出现过伸。髋关节内外旋要在髋屈曲90°，膝关节屈曲90°下进行。患者下段胸椎或腰椎有骨折时，屈膝，屈髋要更加小心，不要使腰椎活动。第41页,共78页，星期六，2024年，5月患者仰卧位时被动屈曲膝关节，需要同时外旋髋关节。在对颈椎损伤的患者进行腕关节和手指被动活动时，禁止同时屈曲腕关节和手指，以免造成伸肌肌腱的损伤。不得出现异常的运动模式动作缓慢而有节奏第42页,共78页，星期六，2024年，5月第43页,共78页，星期六，2024年，5月第44页,共78页，星期六，2024年，5月4.主动运动与辅助主动运动训练强化残存的肌力与日常生活动作相结合。注意使用正常运动模式。第45页,共78页，星期六，2024年，5月二.离床期的运动疗法本期训练目标：①掌握坐位平衡②提高坐位耐力③独立完成在轮椅上的坐位保持、减压和移动④独立完成从轮椅到床的转移第46页,共78页，星期六，2024年，5月1.体位适应性训练起立床训练：先从30°开始，患者无不良反应时，提高角度和延长时间，直至直立为止。起立床训练适用于C5----T12损伤的患者。站起立床的同时，可以做作业治疗。第47页,共78页，星期六，2024年，5月2.减压动作训练。3.关节活动度训练。4.肌力增强训练：

①背阔肌训练，在撑起训练中背阔肌起到固定肩胛骨的作用；适用于C7----T12的患者。

②上肢肌训练

③躯干肌训练第48页,共78页，星期六，2024年，5月5.功能性动作训练1）翻身训练①颈部损伤患者的翻身训练（C6、C7损伤）第49页,共78页，星期六，2024年，5月②胸腰段损伤患者的翻身训练方法一，同C6方法二，直接用肘和手支撑向一侧翻身第50页,共78页，星期六，2024年，5月2）做起训练C6以下完全损伤坐起方法第51页,共78页，星期六，2024年，5月第52页,共78页，星期六，2024年，5月第53页,共78页，星期六，2024年，5月第54页,共78页，星期六，2024年，5月第55页,共78页，星期六，2024年，5月第56页,共78页，星期六，2024年，5月第57页,共78页，星期六，2024年，5月T10以下损伤患者坐起方法上肢完全正常。可自如翻身。第58页,共78页，星期六，2024年，5月3）作为训练①长坐位支撑平衡②长坐位支撑训练③长坐位移动训练④床边椅坐位